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文檔簡介
1、水痘【目的要求】1熟悉水痘的發(fā)病特點及特征。2熟悉水痘的病因病機。3重點掌握水痘的診斷要點與辨證論治。4. 掌握水痘的隔離、預防等措施?!靖攀觥?定義:是由水痘時邪(水痘 - 帶狀皰疹病毒)引起的一種急性出疹性傳染病,臨床以發(fā)熱,皮膚黏膜分批出現(xiàn)皮疹,紅斑、丘疹、皰疹、結痂同時存在為主要特征。又稱為“全家?!被颉八氖劳谩薄#ㄟ@個是水痘獨有的特點,也是考點)中醫(yī)病名:“水痘”、“水花”、“水喜”。發(fā)病情況:本病一年四季均可發(fā)生,但以冬春季節(jié)發(fā)病最多。任何年齡皆可發(fā)病,以69歲小兒為多見。流行病學特點: A傳染源:水痘患者(空氣飛沫、接觸漿液) B傳染性極強,從出疹前24h到皮疹全部干燥結痂(約
2、78天)均有傳染性?;疾『蟠蠖嗫色@終生免疫,二次感染者極少。 C易感兒初次感染后引起水痘,再次感染或患水痘后病毒未被徹底清除者,在神經(jīng)節(jié)中潛伏,一旦毒力再現(xiàn)即表現(xiàn)帶狀皰疹。 預后:本病病情較輕,痊愈后皮膚一般不留疤痕,預后良好。少數(shù)患兒可因邪毒熾盛而出現(xiàn)內陷厥陰或邪毒閉肺之變證,甚至危及生命。【病因病機】 本病病因為外感水痘時邪。在氣候變化,水痘流行,小兒機體抵抗力下降期間,外邪易侵入患兒體內。其病變主要在肺脾二經(jīng),因為肺主皮毛,開竅于鼻,脾主肌肉,開竅于口,時行邪毒由口鼻而人,蘊郁肺脾,與內濕相搏,蘊蒸于肌表,則發(fā)為水痘。 小兒水痘以輕癥居多,時邪只侵犯肺脾二經(jīng);僅少數(shù)重癥患兒因邪毒熾盛,內
3、犯氣營,累及心肝肺等臟器,引發(fā)變癥。西醫(yī)認為, 水痘病毒通過鼻粘膜(呼吸道黏膜細胞)進入人體,在局部粘膜及淋巴組織內繁殖,然后侵入血液,形成病毒血癥,若患者的免疫能力不能清除病毒,則病毒可達單核吞噬細胞系統(tǒng)內再次繁殖后入血,進而全身擴散,引發(fā)各器官病變。 主要損害部位在皮膚及黏膜,偶爾累及內臟。皮疹出現(xiàn)14天后,產生特異性細胞免疫和抗體,病毒血癥消失,癥狀隨之緩解?!九R床診斷】一、診斷要點1病史起病前23周有水痘接觸史。2疾病初起有發(fā)熱、流涕、咳嗽、不思飲食等癥,發(fā)熱大多不高。皮疹常在發(fā)病12天內出現(xiàn),開始為紅色斑丘疹,很快變成皰疹,位置表淺,形似露珠水滴,大小不一,呈橢圓型,35mm大小,內
4、含水液,壁薄易破,周圍有紅暈,常伴瘙癢,12天后皰疹從中心開始干枯結痂,脫落后不留斑痕。皮疹分批出現(xiàn),此起彼伏,在同一時期,斑丘疹、皰疹、結痂并見。皮疹呈向心性分布,軀干部較多,頭面四肢較少。另口腔、咽喉、眼結膜、外陰黏膜及發(fā)際內亦可見皰疹,且皰疹易破,形成潰瘍。(向心性分布) 1.典型水痘(如上所述) 2.重癥水痘-惡性疾病或免疫功能低下患兒,持續(xù)高熱并有全身癥狀,皮疹多且易融合成大皰型或呈出血性,可繼發(fā)感染或伴PLT減少發(fā)生爆發(fā)性紫癜。 3. 先天型水痘-母親妊娠早期感染可導致胎兒多發(fā)性畸形;或母親發(fā)生水痘數(shù)天后分娩可導致新生兒水痘,病死率可達25%-30%。并發(fā)癥: 免疫力低下的患兒皮膚
5、可繼發(fā)感染,出現(xiàn)丹毒、蜂窩織炎、甚至由此導致敗血癥等;水痘肺炎主要發(fā)生在免疫缺陷兒和新生兒中、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可見水痘后腦炎等,其他少數(shù)病例可發(fā)生心肌炎、腎炎、關節(jié)炎等。3實驗室檢查(1)血象檢查:周圍血白細胞總數(shù)正?;蜉p度增高。(2)病原學檢查:使用單抗免疫熒光法檢測病毒抗原,敏感性較高,有助于病毒學診斷。用抗膜抗原熒光試驗、免疫黏附血凝試驗或酶聯(lián)免疫吸附試驗、聚合酶鏈反應(PCR)檢測抗體,在出疹14天后即出現(xiàn),23周后滴度增加4倍以上即可確診,為快速的早期診斷方法。二、鑒別診斷1膿皰瘡好發(fā)于炎熱夏季,以頭面部及肢體暴露部位多見,初起為皰疹,很快成為膿皰,皰液混濁,皰液可培養(yǎng)出細菌??捎冒俣?/p>
6、邦涂抹。 2水疥 ( 丘疹樣蕁麻疹 )嬰幼兒多見,常有過敏史,無發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染征象。皮疹多見于四肢,可分批出現(xiàn) , 為紅色丘疹,頂端有小皰疹,壁較水痘堅硬,不易破損,癢感顯著,周圍無紅暈,不結痂。 瘙癢、易反復出現(xiàn),皮膚劃痕實驗陽性。此類患兒常易患哮喘、過敏性鼻炎等。體質高敏。 3. 手足口病 多見于3歲以下嬰幼兒,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、口腔和四肢末端、臀部的斑丘疹、皰疹,呈離心性分布。皮疹消退后不留瘢痕。 4. 天花 是由天花病毒引起的一種烈性傳染病,染病后死亡率高。是在世界范圍被人類消滅的第一個傳染病。 主要為嚴重毒血癥狀(寒顫、高熱、乏力、頭痛、四肢及腰背部酸痛,體溫急劇升高時可出現(xiàn)
7、驚厥、昏迷)、皮膚成批依次出現(xiàn)斑疹、丘疹、皰疹、膿皰,最后結痂、脫痂,遺留痘疤。 由于天花病毒只在人身上傳染,而且牛痘疫苗可以有效地終身地防止天花的傳染,因此自1977年以后世界上沒有發(fā)生過天花,最新科學研究發(fā)現(xiàn):天花有種特別的能力,它可以截獲免疫系統(tǒng)傳遞的信息,從而使免疫系統(tǒng)失效。決定保留一些樣本以供研究。【辨證論治】1、 辨證要點本病辨證以衛(wèi)氣營血辨證與臟腑辨證相結合,根據(jù)全身及局部癥狀以區(qū)別病情之輕重。痘疹細小,稀疏散在,疹色紅潤,皰漿清亮,或伴身熱、流涕、咳嗽、納少等肺脾證候,為病在衛(wèi)氣,屬輕證。痘疹粗大,分布稠密,痘色紫黯,皰漿混濁,高熱持續(xù),面赤心煩,口渴引飲,甚則口腔黏膜亦見皰疹
8、等證候,為病在氣營,為重癥。常因邪毒熾盛,極易累及他臟而出現(xiàn)變證。邪陷心肝者,癥見神昏、抽搐等;邪毒閉肺者,癥見咳喘、氣急等。二、治療原則 治療水痘以清熱解毒利濕為基本法則。三、證治分類1邪傷肺衛(wèi)證候發(fā)熱輕微,或無熱,鼻塞流涕,噴嚏,咳嗽,12天后皮膚出疹,疹色紅潤,皰漿清亮,根盤紅暈不明顯,點粒稀疏,軀干部較多,伴有癢感,舌苔薄白,脈浮數(shù)。辨證要點本證見于多數(shù)患兒。時行邪毒傷于肺衛(wèi),正盛邪輕,故以皰疹稀疏,疹色紅潤,皰漿清亮,伴微熱咳嗽等肺衛(wèi)表證為特點,全身癥狀不重。治法疏風清熱,利濕解毒。方藥銀翹散加減。常用藥金銀花、連翹清熱解毒;薄荷、蟬蛻透疹止癢;牛蒡子、桔梗、甘草宣肺利咽;紫草、赤芍
9、涼血解毒;車前草、滑石清熱利濕。 藥物加減咳嗽有痰者加桑葉、杏仁、浙貝母宣肺化痰;咽喉腫痛加板藍根、馬勃清熱解毒利咽;皰疹癢甚加白鮮皮、地膚子祛濕止癢。2毒熾氣營證候壯熱煩躁,口渴欲飲,面赤唇紅,口舌生瘡,皰疹稠密,疹色紫暗,皰漿混濁,根盤紅暈,大便干結,小便短黃,舌紅或絳,苔黃糙而干,脈數(shù)有力。辨證要點本證為水痘重證,發(fā)病率低。熱毒熾盛,氣營兩燔,以壯熱煩躁,面赤唇紅,皰疹稠密,疹色紫暗,皰漿混濁為特點。治法清氣涼營,解毒化濕。方藥清胃解毒湯加減。常用藥升麻清熱透疹;黃連、黃芩清熱燥濕解毒;石膏清氣泄熱;牡丹皮、生地黃涼營清熱;紫草、赤芍清熱涼血透疹;梔子、車前草清熱利濕。 藥物加減口舌生瘡
10、,大便干結者加生大黃、全瓜蔞通腑瀉火;口干唇燥,津液耗傷者加麥門冬、蘆根養(yǎng)陰生津。若高熱不退、咳嗽痰鳴、氣喘鼻煽、口唇紫紺者,小便黃赤、大便秘結、舌紅苔黃,脈洪數(shù)。為邪毒熾盛,內陷厥陰,加鉤藤、羚羊角粉鎮(zhèn)驚熄風,或予清瘟敗毒飲加減,同時配用紫雪丹清熱熄風開竅。若高熱不退、咳嗽痰鳴、氣喘鼻煽、口唇紫紺者,小便黃赤、大便秘結、舌紅苔黃,脈洪數(shù),為邪毒閉肺,可予麻杏石甘湯加減,以清熱解毒、開肺化痰?!酒渌煼ā恳?、中藥成藥1板藍根顆粒每服5g,1日23次。用于邪傷肺衛(wèi)證。2清開靈注射液每次1020ml,加入5%葡萄糖注射液100250ml中靜脈滴注,1日12次。用于毒熾氣營證,及邪陷心肝證、邪毒閉肺
11、證。3牛黃鎮(zhèn)驚丸每服1.5g,1日23次。用于邪陷心肝證。4兒童清肺口服液每服1020ml,1日3次。用于邪毒閉肺證。二、藥物外治1青黛適量。布包,撲撒皰疹局部,1日12次。用于水痘瘙癢,皰疹破潰者。2黃連膏,涂搽于皰疹局部,1日12次。用于皰疹成瘡,或干靨而痛者。3青黛30g,煅石膏50g,滑石50g,黃柏15g,冰片10g,黃連10g。共研細末,和勻,拌油適量,調搽患處。1日1次。用于水痘皰漿混濁或皰疹破潰者。 爐甘石洗劑。 西醫(yī)治療: 1 無合并癥者:為自限性疾病,無特殊藥物。對癥治療,護理、清潔、隔離。 2 抗病毒治療:阿甘洛韋、干擾素等(利巴韋林噴霧) 3 繼發(fā)細菌感染:抗生素 4
12、注意: (1)不可用乙酰水楊酸類藥物(阿司匹林等),可致Reye綜合征的發(fā)病率增加。 (2)不可應用激素類藥物。Reye綜合征舊稱:急性腦病合并內臟脂肪變性綜合征基本病變是急性腦水腫和彌漫性肝脂肪浸潤。其發(fā)病機制尚不清楚,線粒體損傷和酶活性喪失是其病理基礎。伴有顯著的腦病癥狀:抽搐、進行性意識障礙甚至昏迷。RS的病死率曾高達7595。Reye綜合征是流感病毒感染時的一種嚴重并發(fā)癥,本病主要在15歲以下小兒中發(fā)生,常見于216歲的兒童,嬰幼兒、兒童均勻分布,偶見家族性病例。 本病90與上呼吸道病毒感染有關。根據(jù)國外文獻報道,B型流感和水痘流行期間可見本病發(fā)病增多。美國醫(yī)師強調,流感和水痘患兒,使用阿司匹林等水楊酸藥物,有誘發(fā)本病的高度危險性?!绢A防與調護】一、預防1控制傳染源,隔離患兒至全部皰疹結痂為止。對有接觸史的易感兒,應檢疫3周,并立即給予水痘減毒活疫苗,可預防發(fā)病。2切斷傳播途徑。本病流行期間,少去公共場所。對已被水痘病兒污染的被服、用具及居室,應采用通風、曝曬、煮沸、紫外線燈照射等措施,進行消毒。3易感孕婦在妊娠早期應盡量避免與水痘患者接觸,已接觸者應給予水痘帶狀皰疹免疫球蛋白被動免疫。如患水痘,則
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