糖尿病__PPT課件_精華版

1、 n以以為依據(jù)的糖尿病新分類法為依據(jù)的糖尿病新分類法: :n n n n n n 標(biāo)志：1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）；n 2）胰島素自身抗體（IAA）；n 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab） n 約有8590的病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。n 這一類患者很少，無明顯免疫異常特征，見于亞非某些種族。與HLA無關(guān)聯(lián)，但遺傳性狀強(qiáng)。nnn 1.第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（HNF-1）,以前稱MODY3n 2.第號(hào)染色體，葡萄糖激酶基因突變，以前稱MODY2n 3.第號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子突變（-4），以前稱MODY1n 4.線粒體DNA突變n 5.其他n 1.A型胰島素抵抗征n

2、2.Leprechaunis癥n3.Rabson-mendenhall綜合征n4.Lipoatrpohic脂肪萎縮性糖尿病n5.其他n n 1、Vacor（兔毒） 2、Pentamidinen 3、Nicotinic acid（煙酸） 4、糖皮質(zhì)激素n 5、甲狀腺激素 6、Diazoxiden 7、-受體激動(dòng)劑 8、Thiazides（噻嗪類）n 9、Dilantin（苯妥英） 10、-干擾素n 11、其他n1、先天性風(fēng)疹病毒感染n2、巨細(xì)胞病毒感染n3、其他n1、“Stiff-man ”綜合征（僵人綜合征）n2、抗胰島素受體抗體陽性n3、其他 1、Downs綜合征綜合征 2、Klinefel

3、ters綜合征綜合征3、Rurners綜合征綜合征 4、Wolgrams綜合征綜合征5、Friedreichs ataxia 6、Huntinggrons chorea 7、Lawrence Moon Beidel綜合征綜合征 8、Myotonic dystrophy 9、Porphyria 10、Prader Willi綜合征綜合征 11、其他、其他懷孕前并無糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者n 發(fā)生的糖尿病。n 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并 n 妊娠。 n 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳因素遺傳因素免疫紊亂免疫紊亂HLA基因基因-DR3和和DR4病毒感染（柯薩奇）

4、病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學(xué)制劑某些食物、化學(xué)制劑胰島胰島B細(xì)胞免疫性損害細(xì)胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（等（+）1型糖尿病型糖尿病胰島胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)壞達(dá)90%以上至完全喪失以上至完全喪失1型型糖糖尿尿病病n其發(fā)生發(fā)展可分為：n第1期遺傳易感性n第2期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)n第3期免疫學(xué)異常n 該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體該期循環(huán)中會(huì)出現(xiàn)一組自身抗體 ICA:胰島細(xì)胞自身抗體 IAA:胰島素自身抗體 GAD:谷氨酸脫羧酶抗體 GAD更具敏感性、特異性強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長，有助于區(qū)分1型 和2型。n第4期進(jìn)行性細(xì)胞功能喪失n第5期臨床糖尿病n第6期1型糖尿病發(fā)病后數(shù)年

5、，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯。n1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測ICA陽性的親屬IAA水平與1型糖尿病的發(fā)生率相關(guān); ICA陽性,IAA的陽性率明顯高于ICA陰性的人群?？纱蟠笤黾訉?duì)1型糖尿病的預(yù)測價(jià)值。1型糖尿病一級(jí)親屬同時(shí)檢測GAD-Ab,ICA和IAA: 兩種抗體同時(shí)陽性者，發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性3年 內(nèi)為39%，5年內(nèi)為68%； 三種抗體陽性者，5年內(nèi)發(fā)生1型糖尿病的危險(xiǎn)性估 計(jì)高達(dá)100%。n以不同程度的和伴為主要致病機(jī)制。（2）（環(huán)境因素）1）是2型糖尿病重要誘發(fā)因素之一；2）生活方式改變、感染、多飲、妊娠和分娩。 許多無癥狀許多無癥狀,體檢發(fā)現(xiàn)體檢發(fā)現(xiàn)(約約2/3) 多尿、多飲、多

6、食、消瘦多尿、多飲、多食、消瘦 血糖增高血糖增高尿糖陽性尿糖陽性滲透性滲透性 利尿利尿 多尿、多飲。多尿、多飲。 糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多糖利用下降、蛋白質(zhì)分解增多、脂肪分解增多 消瘦、多食。消瘦、多食。 n1、酮癥酸中毒、酮癥酸中毒n 2 、糖尿病高滲狀態(tài)、糖尿病高滲狀態(tài)n 3、乳酸性酸中毒、乳酸性酸中毒 n血紅蛋白中2條鏈N端的頡氨酸與葡萄糖非酶化結(jié)合。n1、其量與血糖濃度呈正相關(guān)，為不可逆反應(yīng)。n2、紅細(xì)胞壽命為120天n標(biāo)志： n 約有8590的1型糖尿病病例在發(fā)現(xiàn)高血糖時(shí)，有一種或幾種自身抗體陽性。細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo)參考。C肽與胰島素等分子從細(xì)胞生成及釋放，C肽

7、在門靜脈系統(tǒng)清除率慢，C肽/胰島素5，且不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。nn n(每種檢查必須重復(fù)一次以確診每種檢查必須重復(fù)一次以確診)n除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1 1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；n血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；血糖為葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖；n隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系；n空腹指無能量攝入至少空腹指無能量攝入至少8 8小時(shí)；小時(shí)；n隨機(jī)血糖不能用于診斷隨機(jī)血糖不能用于診斷 IGT

8、 IGT 和和 IFGIFG；n應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖。 n一般30歲n起病急 是 1型糖尿病n中度到重度癥狀n明顯體重減輕 n消瘦n尿酮陽性或酮癥酸中毒 否 2型糖尿病n空腹或餐后C-肽低下n免疫標(biāo)記物（GAD抗體，ICA ，IA-2） n （腎糖閾降低）n n n 肢端肥大癥（或巨人癥）、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻n 細(xì)胞瘤、其他n n 噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥等。n 甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后、彌漫性肝病n 病人等。糖尿病治療總策略糖尿病治療總策略n強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原則強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合、個(gè)體化的原

9、則宣傳宣傳教育教育病情監(jiān)測病情監(jiān)測藥物藥物治療治療體育體育鍛煉鍛煉飲食飲食治療治療n 是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)嚴(yán)格和長期執(zhí)行。有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓以及減少降血糖藥物劑量。n n1.1.熱能的概念熱能的概念n營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：營養(yǎng)素分類及產(chǎn)品：n營養(yǎng)素營養(yǎng)素 來源來源 產(chǎn)熱（產(chǎn)熱（kcal/gkcal/g）n蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 動(dòng)植物動(dòng)植物 4 4n脂肪脂肪 油料、脂肪油料、脂肪 9 9n碳水化合物碳水化合物 糖、單雙多糖糖、單雙多糖 4 4n 淀粉淀粉n熱能平衡熱能平衡 = = 攝入熱能攝入熱能 - - 消耗熱能消耗熱能糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n2.2.

10、制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）制定合理的總熱量（根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)）n以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達(dá)到并維持理想體重成人：達(dá)到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n3.3.簡單估算理想體重簡單估算理想體重n標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）= =身高（厘米）身高（厘米）-105-105n體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重 10

11、% 10% n肥胖：體重肥胖：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重 20%20%n消瘦：體重消瘦：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%)20%(18%)糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則354040-45重度體力勞重度體力勞動(dòng)者動(dòng)者303540中度體力勞中度體力勞動(dòng)者動(dòng)者20-2525-3035輕度體力勞輕度體力勞動(dòng)者動(dòng)者1515-2020-25臥床休息臥床休息肥胖肥胖千卡千卡/公斤公斤/天天正常正常千卡千卡/公斤公斤/天天消瘦消瘦千卡千卡/公斤公斤/天天勞動(dòng)強(qiáng)度勞動(dòng)強(qiáng)度糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n 碳水化合物：碳水化合物：n 糖：分為單糖、雙糖和糖醇糖：分為單糖、雙糖和糖醇n單糖主要

12、指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；單糖主要指葡萄糖、果糖。食入后吸收較快，使血糖升高明顯；n雙糖主要指蔗糖、乳糖等；雙糖主要指蔗糖、乳糖等；n糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量糖醇常見于含糖點(diǎn)心、餅干、水果、飲料、巧克力等，可以產(chǎn)生能量但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)。但不含其他營養(yǎng)物質(zhì)。q淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)，淀粉：為多糖，不會(huì)使血糖急劇增加，并且飽腹感強(qiáng)， q 應(yīng)做為熱量的主要來源。應(yīng)做為熱量的主要來源。n 主食類食品提供的熱能占每日總熱能的主食類食品提供的熱能占每日總熱能的555560%60%糖尿病飲食治療的原則糖尿病飲食治療的原則n脂

13、肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，因此常容易超量食用。n過多攝入脂肪：過多攝入脂肪：n與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)n可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高可能增加胰島素抵抗，降低胰島素敏感性，使血糖升高n膽固醇攝入量膽固醇攝入量5mmol/L5mmol/L電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂大量補(bǔ)液大量補(bǔ)液小劑量胰島素抑制酮體小劑量胰島素抑制酮體謹(jǐn)慎糾正酸中毒謹(jǐn)慎糾正酸中毒積極補(bǔ)鉀積極補(bǔ)鉀尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）尋找病因并給予針對(duì)性治療（如抗感染）n液體量：液體量：1 1升升-2-2升升/2/2小時(shí)，小時(shí)， 此后根據(jù)需要調(diào)整：此后根據(jù)需

14、要調(diào)整：n 通常治療的第一個(gè)通常治療的第一個(gè)2424小時(shí)內(nèi)液體總量為小時(shí)內(nèi)液體總量為4-64-6升升n液體種類：通常使用等滲鹽水；液體種類：通常使用等滲鹽水；n當(dāng)血糖降至當(dāng)血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L后，用后，用5%5%的葡萄糖；的葡萄糖；n注意個(gè)體化原則注意個(gè)體化原則1.補(bǔ)液補(bǔ)液2.胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用n持續(xù)靜脈輸注：n初始劑量為0.1單位/公斤/小時(shí)(平均1-12單位/小時(shí))直到血糖降至30ml/h30ml/h，血鉀，血鉀5.5mmol/L, 5.5mmol/L, 補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)補(bǔ)胰島素的同時(shí)即可開始補(bǔ)鉀；鉀；n若以后仍若以后仍5.5mmol/L, 330mO

15、sm/L)(330mOsm/L)n無顯著酮癥及酸中毒無顯著酮癥及酸中毒 n有效血漿滲透壓的計(jì)算法：有效血漿滲透壓的計(jì)算法：n血漿有效滲透壓血漿有效滲透壓=2x(=2x(血鈉血鈉mmol/L+mmol/L+血鉀血鉀mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/Lmmol/Ln血漿總滲透壓血漿總滲透壓=2x(=2x(血鈉血鈉mmol/L+mmol/L+血鉀血鉀mmol/L)+mmol/L)+血葡萄糖水平血葡萄糖水平mmol/L+mmol/L+尿尿素氮素氮mmol/Lmmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L5.5.治療治療 補(bǔ)液補(bǔ)液n本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水

16、，因此補(bǔ)液在治本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要。療過程中至關(guān)重要。n估計(jì)患者失水量，決定補(bǔ)液總量估計(jì)患者失水量，決定補(bǔ)液總量n補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時(shí)可考慮每小補(bǔ)液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時(shí)可考慮每小時(shí)補(bǔ)時(shí)補(bǔ)1000ml1000ml，失水應(yīng)在，失水應(yīng)在24244848小時(shí)內(nèi)糾正。小時(shí)內(nèi)糾正。n補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對(duì)患者血滲透壓為低滲），可降低患者補(bǔ)液種類：首選生理鹽水（相對(duì)患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。血滲透壓。 胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用n小劑量胰島素治療法，靜脈小劑量胰島素治療法，靜脈1

17、112u/12u/小時(shí)滴注胰島素。小時(shí)滴注胰島素。乳酸酸中毒乳酸酸中毒 n定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過定義：患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L 2mmol/L 。n誘因誘因: :糖尿病人糖尿病人n 服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)）服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)）n 體力過度消耗，脫水，或酗酒體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高 n多有服用雙胍類藥物的歷史；多有服用雙胍類藥物的歷史； n乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀

18、，其中包括有括有Kussmaul Kussmaul 呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性呼吸，不同程度的意識(shí)障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛的腹部疼痛 。n n血漿乳酸測值血漿乳酸測值: 3: 34 mmol/L 4 mmol/L n死亡率死亡率50% 50% 5mmol/L 5mmol/L 死亡率死亡率80% 80% n血血AGAG測值測值( (血清鈉血清鈉+ +鉀鉀-CO2-CO2結(jié)合力結(jié)合力- -血清氯血清氯) )1818 恢復(fù)血容量恢復(fù)血容量積極矯正酸中毒（相對(duì)積極地補(bǔ)充積極矯正酸中毒（相對(duì)積極地補(bǔ)充NaHCO3)NaHCO3)小劑量小劑量RI RI 滴注療法滴注療法血液透析血液

19、透析人工換氣人工換氣低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)n對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步。與血糖值可以不同步。n當(dāng)血糖小于當(dāng)血糖小于，可診斷為低血糖癥。，可診斷為低血糖癥。n一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)，即：低血糖癥狀，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕。顯著減輕。胰島素使用不當(dāng)或過量胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足食物攝入不足過量運(yùn)動(dòng)過量運(yùn)動(dòng)( (時(shí)間過長、突然時(shí)間過長、突然) )腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低腎功能減退，導(dǎo)致對(duì)胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí)