AIP急性間質(zhì)性肺病

1、彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病(DPLD)Diffuse Parenchymal Lung DiseaseDPLD的共同特點(diǎn)癥狀：隱匿性、進(jìn)行性、運(yùn)動(dòng)性、呼吸困難體征：吸氣末VelcroVelcro羅音影像學(xué)：雙肺彌漫間質(zhì)性浸潤(rùn)肺功能：限制性通氣異常、彌散障礙或P PA-aA-aO O2 2異常病理：肺間質(zhì)炎癥和纖維化DPLD的主要癥狀隱匿性、進(jìn)行性呼吸困難： 最具特征性（一般無(wú)端坐呼吸）干咳咯血：主要見(jiàn)于彌漫性肺泡出血綜合征和 LAM胸痛：不常見(jiàn)DPLD的體征吸氣末VelcroVelcro羅音杵狀指紫紺肺動(dòng)脈高壓右心衰竭的體征DPLD的肺功能限制性通氣功能障礙： VC、TLC 、RV 、 FRC 、 FE

2、V1/FVC 彌散功能降低：DLCO 血?dú)猓篜aO2 、 PA-aO2 DPLD的肺功能伴氣道阻塞表現(xiàn)的間質(zhì)性肺?。?結(jié)節(jié)病 郎格罕氏細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥（LCH） 淋巴管平滑肌瘤病（LAM）間質(zhì)性肺病的影像學(xué)胸片： 肺容積降低 磨玻璃樣改變 細(xì)網(wǎng)狀陰影 彌漫性結(jié)節(jié)影（15mm） 蜂窩肺 縱膈肺門淋巴結(jié)增大肺容積增加： LAM 結(jié)節(jié)性硬化 3期結(jié)節(jié)病 PLCH間質(zhì)性肺病的影像學(xué)HRCT 胸膜下弧線狀影 不規(guī)則線狀影 不規(guī)則線網(wǎng)狀影 磨玻璃樣改變 實(shí)變影 小結(jié)節(jié)影 囊性變 蜂窩肺 支氣管擴(kuò)張急性間質(zhì)性肺炎Acute Interstitial Pneumonia (AIP)AIPAIP名稱的變遷(

3、(一) ) 1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急性進(jìn)展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)” 1975年Liebow對(duì)IPF行進(jìn)一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia

4、 AIPAIP名稱的變遷( (二) ) 1986年，Katzenstein和Myers提出了“急性間 質(zhì)性肺炎(AIP)”這一獨(dú)立的名詞。 Olson等人進(jìn)一步證實(shí)了其正確性，并認(rèn)為AIP= Hamman-Rich Syndrome 2000年，ATS/ERS明確認(rèn)定，AIP與IPF是完全不同的疾病。 病因不清、起病突然、病理為彌散性的肺泡損害(DAD) 臨 床 表 現(xiàn) 起病突然，進(jìn)展迅速，迅速出現(xiàn)呼吸功能衰竭， 多需機(jī)械通氣維持，存活時(shí)間短，大部分在11 2 2月內(nèi)死亡，死亡率為78%78%。 發(fā)病年齡783783歲，平均4949歲。 大多數(shù)患者既往體?。唤^大多數(shù)在起病初期有類似上呼吸道感染

5、的癥狀。 實(shí)驗(yàn)室檢查不具有特異性。AIP病理 廣泛分布的、表現(xiàn)均一的肺損傷 肺泡通常變形甚至塌陷 間質(zhì)廣泛增厚：水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維母細(xì) 胞增殖、不成熟膠原纖維的沉積 炎性細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主 類似于UIP中的纖維母細(xì)胞灶的膠原束由間質(zhì)突入肺泡腔 肺泡內(nèi)，型肺泡上皮細(xì)胞增生、可見(jiàn)殘存的透明膜 晚期可見(jiàn)蜂窩肺推薦的AIP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 6060天內(nèi)有急性下呼吸道疾病 影像學(xué)為彌散的雙肺浸潤(rùn) 肺活檢顯示為機(jī)化性或增殖性的彌散性肺泡損害 缺乏病因，諸如：感染、SIRSSIRS、中毒、結(jié)締組織病、既往的肺間質(zhì)病 既往胸片正常IPFIPF20個(gè)月A I PA I P治 療原則：早期、大量、長(zhǎng)期 沖擊治療

6、： 甲基強(qiáng)的松龍5001000mg/d 5001000mg/d 35d; 35d; 甲基強(qiáng)的松龍250mg/d + CTX 1.5g/d 250mg/d + CTX 1.5g/d + VCR 2mg + VCR 2mg呼吸性細(xì)支氣管炎R(shí)espiratory Bronchiolitis, RB 一種來(lái)自于重度吸煙者的肺組織的組織病理學(xué)診斷。在臨床上，RBRB病人多是無(wú)癥狀的。 19741974年，NiewoehnerNiewoehner等首先描述了上述病理表現(xiàn)：色素沉著的肺泡巨噬細(xì)胞（AMAM）沉積于呼吸性細(xì)支氣管和鄰近肺泡，伴特異性的細(xì)支氣管旁炎癥和纖維化。呼吸性細(xì)支氣管炎相關(guān)性肺間質(zhì)病Res

7、piratory Bronchiolitis Associated Interstitial Lung Disease, RBILD 19871987年，MyersMyers等發(fā)現(xiàn)了6 6位具有雙肺爆裂音、限制性通氣功能障礙和影像為肺間質(zhì)改變的重度吸煙的病人。終末細(xì)支氣管內(nèi)及旁存在大量的成簇的AMAM，病變周圍的肺泡壁增厚伴輕度炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。RBILDRBILD是一種在組織病理學(xué)上與吸煙相關(guān)的RBRB無(wú)差異，而在臨床上表現(xiàn)為具有限制性通氣功能障礙的與吸煙相關(guān)的間質(zhì)性肺病。RB和RBILD的病理(一) 主要表現(xiàn)是呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)大量的AMAM聚集；慢性炎性細(xì)胞對(duì)細(xì)支氣管和肺泡壁的浸潤(rùn)。 AMAM

8、具有特異性的毛玻璃樣的嗜酸性胞質(zhì)光鏡下呈棕色和細(xì)小的顆粒樣色素沉積被認(rèn)為是吸煙的后果。 細(xì)支氣管周圍的肺泡壁因纖維母細(xì)胞和膠原的沉積而增厚。沒(méi)有纖維母細(xì)胞增殖灶和蜂窩肺樣表現(xiàn)。受累區(qū)域遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)可以由過(guò)度通氣甚至肺氣腫的表現(xiàn)。細(xì)支氣管外周至肺泡壁的纖維化損傷以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的程度，RBILDRBILD要普遍重于RBRB。RB和RBILD的病理(二)RB與吸煙的關(guān)系RB與吸煙的關(guān)系非常明確，與人種和年齡無(wú)關(guān)；已經(jīng)成為吸煙的特異性指標(biāo)。吸煙史越長(zhǎng)，AM的色素程度和纖維化程度越明顯。戒煙后1-3年AM的色素沉著可與不吸煙者相同。RBILD的影像學(xué)20%的病人X線表現(xiàn)為正常；50%可有彌散對(duì)稱的網(wǎng)狀

9、結(jié)節(jié)伴磨玻璃樣變。HRCT最常見(jiàn)的表現(xiàn)為不同程度的斑片狀陰影、磨玻璃樣改變和小葉中央型結(jié)節(jié)。RBILDRBILD肺 功 能RBILD的肺功能會(huì)隨病情的程度不同而變化，總體上是混合性通氣功能障礙，但以限制性為主、伴中度的彌散功能障礙。因?yàn)镽BILD中存在RB，所以有一部分病人同時(shí)存在肺氣腫。其結(jié)果是病人具有正常的肺體積。但此類病人的DLCO會(huì)有不成比例的下降。B A L發(fā)現(xiàn)具有棕色色素沉著的AM。雖然不能鑒別RB和RBILD，但可以排除其他肺間質(zhì)病。 在RBILD中可見(jiàn)少量的中性粒細(xì)胞，但嗜酸和淋巴細(xì)胞不會(huì)出現(xiàn)。臨 床 表 現(xiàn)在RBILD中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運(yùn)動(dòng)后氣短，干咳；此外還可有胸痛、

10、體重下降、乏力等。多可見(jiàn)雙側(cè)吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕見(jiàn)。治 療總體上， RB的治療效果不佳，對(duì)激素、免疫抑制劑和戒煙的反映變異大。對(duì)RBILD首先應(yīng)戒煙。由于病例數(shù)目太少，糖皮質(zhì)激素的療效無(wú)法肯定。對(duì)肺功能進(jìn)行性加重的患者可考慮予強(qiáng)的松30-40mg/天1月。存 在 的 問(wèn) 題 RB是一種疾病還是對(duì)吸煙的一種反應(yīng)？ RB與RBILD的病理界限為何？ RB與RBILD的臨床界限（影像、肺功能、癥狀）為何？ RB與支氣管炎和肺氣腫的臨床界限為何？脫 性間質(zhì)性肺炎Desquamative Interstitial Pneumonia, DIPDIP病理彌漫的肺泡間隔增寬，肺泡型上皮細(xì)胞增生，肺泡內(nèi)

11、AMAM的聚集。AMAM的分布是彌散的，不以支氣管中央分布。但是AMAM仍然具有與RBRB和RBILDRBILD相同的色素。DIP與吸煙的關(guān)系大部分病人與吸煙有關(guān)。塵肺、免疫系統(tǒng)疾病、藥物反應(yīng)亦可引起本病。 在DIP中，主要表現(xiàn)為隱匿起病的運(yùn)動(dòng)后 氣短，干咳；此外還可有胸痛、體重下降、 乏力等。 多可見(jiàn)雙側(cè)吸氣末的爆裂音，但杵狀指罕 見(jiàn)。影 像 學(xué)3%-22%的病人，其胸部X線正常。HRCT最主要為磨玻璃樣改變。累及下肺的有73%，累及上肺的有82%；59%位于肺外周。59%有不規(guī)則的線狀、網(wǎng)狀影，多局限在肺底。50%有不規(guī)則的線狀陰影伴扭曲變形纖維化。雙下肺的輕微的牽引性支氣管擴(kuò)張。DIPD

12、IPDIP肺 功 能限制性通氣功能和彌散功能障礙， 伴低氧血癥。B A L發(fā)現(xiàn)淋巴中性粒細(xì)胞明顯增多，亦 可見(jiàn)嗜酸粒細(xì)胞。 治 療強(qiáng)的松40-60mg/天4-6周, 逐漸 根據(jù)反應(yīng)減量并持續(xù)6-9個(gè)月。淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎 Lymphocytic Interstitial Pneumonia (LIP) 1969年Liebow和Carrington用來(lái)描述肺彌漫性淋巴細(xì)胞的間質(zhì)性浸潤(rùn)。 ATS/ERS將LIP劃歸間質(zhì)性肺病。 從血液系統(tǒng)疾病角度而言，LIP屬于淋巴增殖性疾病。（鑒別診斷）臨 床 表 現(xiàn) 多為女性，平均年齡50歲。 呼吸困難、咳嗽、胸痛，偶有咯血；消瘦、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛。 常合并免

13、疫球蛋白異常。 肺功能為限制性通氣功能障礙和彌散功能障礙。LIP病理 彌漫性肺間質(zhì)的致密的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，支氣管周圍輕微的受累。 腺泡內(nèi)無(wú)嚴(yán)重的受累。 間質(zhì)淋巴細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞，內(nèi)有散在的B細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞。 間質(zhì)纖維化很少見(jiàn)。影 像 學(xué) X線為特異性的網(wǎng)狀、粗/細(xì)網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影。 胸片上的線狀影反映的是組織學(xué)上細(xì)支氣管周圍的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 HRCT：磨玻璃樣影、邊界不清的小葉中央性結(jié)節(jié)和胸膜下的小結(jié)節(jié)。支氣管血管束、小葉間隔的增厚以及淋巴結(jié)增大。LIPLIPLIP治 療糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑AIPAIP名稱的變遷( (一) ) 1944年，Hamman-Rich發(fā)表了一組不明病因的急

14、性進(jìn)展的肺纖維化病例，并命名為“特發(fā)性肺纖維化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis-IPF)” 1975年Liebow對(duì)IPF行進(jìn)一步分類： Usual Interstitial Pneumonia Desquamative Interstitial Pneumonia Bronchiolitis Obliterans with Interstitial Pneumonia Lymphoid Interstitial Pneumonia Giant Cell Interstitial Pneumonia 沒(méi)有纖維母細(xì)胞增殖灶和蜂窩肺樣表現(xiàn)。受累區(qū)域遠(yuǎn)端的肺實(shí)質(zhì)可以由過(guò)度通氣甚至肺氣腫的表現(xiàn)。細(xì)支氣管外周至肺泡壁的纖維化損傷以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的程度，RBILDRBILD要普遍重于RBRB。RB和RBILD的病理(二)存 在 的 問(wèn) 題 RB是一種疾病還是對(duì)吸煙