武岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療

1、武岡市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武岡市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案的通知各醫(yī)療衛(wèi)生單位：現(xiàn)將武岡市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案印發(fā)給你們，希認真貫徹執(zhí)行。二一一年十二月二十日武岡市2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施方案2012年全市新農(nóng)合工作基本政策總體要求是“?；?、強基層、建機制”，堅持以大病統(tǒng)籌為主兼顧門診的原則，加強對參合農(nóng)民“小病不出村、大病不出縣”的政策引導和支持，完善運行補償機制，提高財政補助和個人繳費標準，提高報銷比例，擴大報銷范圍，提高保障水平。按照省、邵陽市文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本方案。一、籌資標準2012年我省新農(nóng)合籌資標準為每人每年290元，其中農(nóng)民個人繳費標準為每

2、人每年50元，國家各級財政為每人每年240元。農(nóng)村五保戶、矽肺病人的個人繳費由民政部門代繳。二、基金分配原則1、重點提高住院保障水平，住院統(tǒng)籌基金（包括其他補助）按基金總量的80%安排。2、門診統(tǒng)籌基金，包括普通門診、特殊慢病門診、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構(gòu)“醫(yī)改”后一般診療項目補助，按基金總量的20%安排。3、普通門診（包括一般診療項目費補償），基金統(tǒng)一按人均38元標準安排，一般診療項目補助基金從普通門診中按參合人平8元標準提??；特殊慢病門診（含農(nóng)村婦女“兩癌”和兒童先心病篩查）補助基金按人均20元標準安排。4、鄉(xiāng)、村一般診療項目費補償標準分別按每人次8元和4元標準執(zhí)行，實行總額預付包干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，超

3、支由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。三、住院統(tǒng)籌補償標準（一）住院補償標準1、省內(nèi)省、市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線分別為700元、500元、300元、100元。2、省內(nèi)省、市、縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合住院減去起付線后，省級定點醫(yī)療機構(gòu)、邵陽市三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院按50%實際補償比補償，邵陽市其他市級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按60%實際補償比補償，縣、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例分別按75%、100%實際補償比補償。邵陽市內(nèi)各縣市區(qū)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院不予補償，定點醫(yī)院住院補助參照邵陽市級定點醫(yī)院補助標準。3、省外不分醫(yī)療機構(gòu)級別住院起付線統(tǒng)一為1000元，報銷比例按40%實際補償比補償。4、年度內(nèi)新農(nóng)合補償封頂線

4、為10萬元。（二）部分特殊人群、單病種住院補償標準1、 農(nóng)村五保戶在市、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用全額減免，其中新農(nóng)合補償75%，其余部分由民政部門解決。武岡市外醫(yī)療機構(gòu)住院的按同級醫(yī)療機構(gòu)普通住院標準予以補償。2、白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療單眼定額補償1300元。3、重性精神病住院補償標準：在省級、邵陽市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的重癥精神病補償標準參照住院補償；武岡商業(yè)職工醫(yī)院精神病住院每人每月限額補償1000元。4、 終末期腎病血液透析補償標準：尿毒癥患者血液透析治療，每次定額補償350元；門診腹膜透析液治療費用按60%的比例補償。（三）重大疾病救治標準1、14周歲以內(nèi)農(nóng)村兒童先心病按湘

5、合醫(yī)發(fā)20113號文件定額標準實行免費救治。其中先天性室間隔缺損、房間隔缺損和動脈導管未閉的治療費用由新農(nóng)合全額承擔；先天性肺動脈狹窄、主動脈狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位及室缺合并肺動脈高壓的治療費用由新農(nóng)合負擔80%，民政醫(yī)療救助負擔20%。并嚴格執(zhí)行省定病種費用限額標準，超過部分一律由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。2、 對14歲周歲以內(nèi)農(nóng)村兒童“急性淋巴細胞和急性早幼粒細胞”白血病兩個病種實行大病定額補助。臨床路徑全程規(guī)范化治療定額包干費用由新農(nóng)合負擔70%，醫(yī)療救助負擔20%，患者家庭負擔10%；對行造血干細胞移植治療規(guī)定補助定額標準內(nèi)的費用由新農(nóng)合負擔80%，醫(yī)療救助負擔20%，其余費用由

6、患者家庭負擔。3、農(nóng)村婦女“兩癌”、終末期腎病等重大疾病在武岡市外住院報銷比例為70%，0-6歲兒童人工耳蝸植入及治療費用報銷比例為60%，并嚴格執(zhí)行省定病種費用限額標準，超出限額標準的一律由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。4、對年度內(nèi)患重病、大病住院的參合農(nóng)民單次住院總費用超過6萬元的按住院總費用的10%給予二次補助，但年度累計最高限額不超過封頂線。5、救治程序。14周歲以內(nèi)，患有符合規(guī)定的先心病、白血病救治病種疾病和救治條件的參合患兒及0-6歲農(nóng)村聾啞兒童，由其家長（監(jiān)護人）攜帶身份證（戶口本）合作醫(yī)療證和武岡市級以上醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明及病歷資料，向市合管辦提出救治申請，并填寫湖南省農(nóng)村參合兒童重大疾病

7、救治審批表。市合管辦對其身份及病情審核后，符合條件的批準轉(zhuǎn)診至定點救治醫(yī)院，其中白血病及先天性肺動脈狹窄、主動脈狹窄、法洛氏四聯(lián)癥、完全性大動脈轉(zhuǎn)位及室缺合并肺動脈高壓的先心病轉(zhuǎn)診患兒應(yīng)同時報民政部門審批備案。（四）意外傷害住院補償標準意外傷害醫(yī)療費用補償不再作二次補償。本市內(nèi)無責任方意外傷害住院醫(yī)療費用補助比例為50%；其他醫(yī)療機構(gòu)住院的無責任方意外傷害醫(yī)療費用補償標準為起付線1000元，按30%實際補助比例補償。（五）住院費用控制武岡市內(nèi)定點醫(yī)院要嚴格控制住院醫(yī)療費用。市人民醫(yī)院、展輝醫(yī)院新農(nóng)合次均住院費用不得高于4000元；市中醫(yī)院次均住院費用不得高于3000元；商業(yè)職工醫(yī)院月住院費用不

8、得高于1600元，其他市級定點醫(yī)院次均住院費用不得高于2600元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院合作醫(yī)療次均住院費用不得高于1000元，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費用不得高于700元。四、門診統(tǒng)籌補償標準1、鄉(xiāng)、村定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診實行“即付即補”，單次門診產(chǎn)生的費用，按50%的比例補償，年內(nèi)封頂線為200元/人。2、普通門診統(tǒng)籌實行總額預付制度。年度總額預付指標按鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人數(shù)×38元標準核定，由鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)按5:5的比例共同包干使用。3、特殊慢性病門診產(chǎn)生的費用，按50%的比例補償。其中一類疾病每人每年最多補償5000元；二類疾病每人每年最多補償3000元；三類疾病每人每年最多補償1000

9、元，四類疾病每人每年最多補償500元。一類疾?。耗I移植術(shù)后，肝移植術(shù)后，肺移植術(shù)后，地中海貧血，骨髓增殖異常綜合癥；二類疾?。焊伟?、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、腸癌、甲狀腺癌、鼻咽癌、胰腺癌、胃癌，淋巴癌、白血病等各類癌癥的門診化療放療，肝硬化晚期，心臟支架術(shù)后，重癥肌無力，強直性脊柱炎，黑色素瘤，進行性全身硬皮癥；三類疾?。禾悄虿。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者），血友病，精神分裂癥，癲癇，原發(fā)性血小板減少性紫癜，再生障礙性貧血，成人Still綜合癥；四類疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，新發(fā)活動性肺結(jié)核，腦溢血、腦血栓形成、腦梗塞或其他疾病所引起的偏癱、截癱。4、實行門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度，鄉(xiāng)

10、、村定點醫(yī)療機構(gòu)門診月次均處方費用不得超過30元。五、住院、轉(zhuǎn)院審批和住院補償結(jié)算程序（一）住院、轉(zhuǎn)院審批程序1、參合農(nóng)民可以自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診，但必須持患者本人合作醫(yī)療證、身份證辦理住院、轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費用實行全報銷，具體按實施方案執(zhí)行。3、實行逐級轉(zhuǎn)診制度，住院病人先經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療后，再轉(zhuǎn)市級醫(yī)院；除危急癥外，五保戶住院必須經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，確需轉(zhuǎn)院的，應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出具轉(zhuǎn)院證明；在市外務(wù)工、就學、探親訪友的參合人因急診需住院的，患者本人或親友及其相關(guān)人員須在入院后7個工作日內(nèi)向所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）合管站報告。（二）住院補償結(jié)算程序1. 參合人在市內(nèi)定點醫(yī)

11、療機構(gòu)和開通即時結(jié)報的省、邵陽市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時憑合作醫(yī)療證、就診病人身份證或戶口簿（參合五保戶需提供農(nóng)村五保戶供養(yǎng)證復印件，分娩需提供準生證原件及出生證）、出院記錄、住院發(fā)票、住院費用清單在就診醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合補助窗口前申請住院補助費用，經(jīng)辦人員按起付線、補助比例、封頂線等規(guī)定審定補助金額，再打印結(jié)算補助清單，由參合人或代辦人在補償單上簽字，并將補助金額填寫在患者的合作醫(yī)療證上，審核人簽名。補助費用由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。參合人在省外醫(yī)療機構(gòu)及未開通即時結(jié)報的省、邵陽市定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，出院時憑以上證件、住院資料回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站辦理住院費用補償。2參合人在本年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用

12、，必須在本年度內(nèi)辦理農(nóng)合審核補償手續(xù)，跨年度不再受理。3、參合人跨運行年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用，如下運行年度已參合者，其住院醫(yī)療費用補助可在出院時一次辦理，其補償按下年度標準補償。如下年度未參合者，其住院醫(yī)療費用補助按參合運行年度時間界限分別計算。即參合運行年度部分按住院醫(yī)療費用補助規(guī)定執(zhí)行，未參合年度部分不予補助。4、參合患者在保險公司、外地社會（職工）醫(yī)保已結(jié)算補償?shù)模毺峁┙Y(jié)算單和其他符合財會制度的有效復印件（加蓋結(jié)算單位印章），辦理新農(nóng)合補償時只將其自負部分按新農(nóng)合補償標準結(jié)算。其余參合患者辦理新農(nóng)合補償時，必須使用就診票據(jù)原件。六、門診統(tǒng)籌補償程序及規(guī)定1參合人憑合作醫(yī)療證、身份證或戶

13、口簿就診和申報門診補償。2、參合人在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，門診定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算并墊付補償資金，參合人在結(jié)算單和匯總表上簽字認可并登記聯(lián)系電話。3、在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診的特殊門診醫(yī)療費用實行“即付即補”；在市外醫(yī)院就診的特殊門診醫(yī)療費用，憑市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷證明和檢查、化驗報告單、費用電腦發(fā)票等原始資料，到所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站辦理結(jié)算補償。七、其他補助政策1、父母雙方都在本市參合，其符合計劃生育政策的新生兒可以在出生30天內(nèi)持準生證、出生證、戶口簿到市合管辦交納當年人平籌資總額費用后，可享受當年新農(nóng)合補償。2、復退軍人、武岡市外婚嫁遷入人員辦理戶口遷入手續(xù)的，交納當年人平籌資總額費用，一個月后可享受當年新農(nóng)合補償。3、現(xiàn)行新農(nóng)合基本藥品目錄品種和國家、省基藥品種，不分醫(yī)院級別，全部納入新農(nóng)合報銷。4、計劃內(nèi)住院分娩和剖宮產(chǎn)新農(nóng)合補償按湖南省衛(wèi)生廳、財政廳下發(fā)的湘衛(wèi)婦社發(fā)20093號文件執(zhí)行。動物咬傷注射狂犬疫苗限報100元/年，注射狂犬血清或抗蛇毒血清按5