航空維修安全案例分析

1、BAC 1-11 風(fēng)擋玻璃更換事風(fēng)擋玻璃更換事件件-圓盤漏洞理論分析圓盤漏洞理論分析*第二組We are use the Disc theory of vulnerabilityWe must be the best!情景再現(xiàn)review（純手打，不容易?。㎡n june 10,1990.A plane(the British Airways 5390 flights) on the way from Birminghan International Airport to Malaga,Spain.When the plane crepted up to 17300 foots.It emit

2、ed a severe blasting.Meanwhie full of smoke in the cockpit.That is to say that the plane were rapid pressure drop.The cockpits windshield glass were crack.A porti-on of the captains body was suction to the out of plane from the crack.Fortunately he was seved by attendants.And the vice captain contro

3、l the pla-ne landing to the Southampton Airport.模型概述summarize不安全因素人機(jī)料法環(huán)事故概況overview日期：1990年6月10日 地點：英國牛津郡迪考特市上空事故類型：駕駛室擋風(fēng)玻璃因安裝不當(dāng)致在壓力下脫落承運人：英國航空 機(jī)型：英國航太BAC-111注冊編號：G-BJRT 死亡：0 受傷：2起飛地：英國伯明翰國際機(jī)場 目的地：西班牙馬拉加機(jī)場乘客人數(shù)：81 機(jī)組人員人數(shù)：6運用模型model圓盤-1-人people1、兩年沒換過風(fēng)擋-技術(shù)漏洞2、粗略查手冊、不做壓力檢查或重復(fù)檢查、不戴眼鏡、盲目設(shè)定 扳手、僅憑感覺安裝螺栓操作漏

4、洞3、領(lǐng)班和執(zhí)照的維修人員不在崗管理漏洞運用模型model圓盤-2-機(jī)plane1、扭矩扳手沒有經(jīng)過校準(zhǔn)工具漏洞2、飛機(jī)被拖入機(jī)庫，大門關(guān)閉，扶梯放置位置錯誤操作漏洞圓盤-3-料makings航材方面，緊固件貨架標(biāo)簽破損，間接導(dǎo)致螺栓不配套。運用模型model圓盤-4-法rule1、排班存在問題，導(dǎo)致有時白班時人手不足2、員工日常監(jiān)管不到位，員工操作不規(guī)范3、維修作業(yè)平臺設(shè)置存在問題4、常用的扭矩扳手沒有校準(zhǔn)5、航材庫管理有漏洞，光線不足，標(biāo)簽不更換運用模型model圓盤-5-環(huán)surroundings1、航材庫光線不足2、機(jī)庫門影響維修操作3、維修操作平臺影響操作，維修困難分析總結(jié)summary不安全因素就像一個不間斷的光源，照射在上述五個圓盤上。由于這五個圓盤都存在或多或少或大或小的漏洞，這時光線正好穿透了，于是這起事故便發(fā)生了。所以為了防止此類及其他事故發(fā)生，公