HCY高血壓之防治策略

1、 2008.11.14 柳葉刀亞洲卒中論壇 美國伊利諾伊大學 流行病學教授，哈佛大學遺傳室主任 徐希平教授 首次根據(jù)歐美與亞太地區(qū)的心腦血管事件流行病學差異提出 2008.12 胡大一教授、徐希平教授 有效控制”H”型高血壓，預防卒中的新思路 *1 2008.12 劉力生教授、王擁軍教授 我國卒中防治策略思考：同時控制高血壓和高同型半胱氨酸水平 *2 2009.06 捷克布拉格第7屆世界HCY年會，美國西北大學王濱燕教授 中國“H型”高血壓與卒中防治新策略H型高血壓的定義: 人體當血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/l時稱為高同型半胱氨酸血癥*3*4，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱

2、為H型高血壓 相對于以冠心病為主要危害的C型高血壓（伴有膽固醇升高的高血壓），H型高血壓主要危害腦血管?！癏型型”高血壓的定義高血壓的定義心血管主要危險因素相對危險度比較心血管主要危險因素相對危險度比較*“五高五高”心腦血管相對危險度比較心腦血管相對危險度比較* * JAMA. 2006;177:1235-1236 JAMA. 2006;177:1235-1236 Asian Pacific Region Stroke (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140ChinaJapan

3、 South KoreaVietnamMyanmarLaosIndonesiaUSACambodiaMalaysiaSingaporeThailandPhilippinesIncidence per 100,000Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age). 2008年年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加2020年年腦卒中腦卒中280280萬萬腦卒中達腦卒中達370370萬萬 我國腦卒中的發(fā)病率8.7%/年2008國際“

4、卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA-北京調(diào)查結果 心腦血管危險因素的中美比較對比觀察對比觀察美國美國中國中國高血壓高血壓28%19%高膽固醇血癥高膽固醇血癥36%3%糖尿病糖尿病7%4%血漿血漿Hcy水平水平約約8-12 mol/L約約15 mol/L1.Hcy與葉酸水平數(shù)據(jù)分別來自HOPE-2和依葉注冊臨床試驗2.N Engl J Med 2006;354.3.JAMA. 2003;289:2363-23694. 北京大學學報(醫(yī)學版) 2007;(39) 614-618薈萃研究表明薈萃研究表明* *：HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L腦卒中的風險升高腦卒中的風險升高59

5、%59%缺血性心臟病的風險增加缺血性心臟病的風險增加32%32%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L腦卒中的發(fā)病風險會降低腦卒中的發(fā)病風險會降低24%24%缺血性心臟病的發(fā)病風險降低缺血性心臟病的發(fā)病風險降低16%16%* * JAMA,1995,274:1049 JAMA,1995,274:104910571057中國降壓治療的主要目標：減少腦卒中中國降壓治療的主要目標：減少腦卒中收縮壓每降低收縮壓每降低9mmHg 9mmHg 舒張壓每降低舒張壓每降低4mmHg4mmHg腦卒中降低腦卒中降低36%36%冠心病降低冠心病降低3% 3% （中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南2

6、0052005版）版）HcyHcy水平對心腦血管事件影響 蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物蛋氨酸循環(huán)的中間代謝產(chǎn)物, ,人體非必須氨基酸。人體非必須氨基酸。 19311931年年 Vigneaud Vigneaud 膀胱結石膀胱結石 6060年代，年代，McCully McCully 高胱氨酸尿癥高胱氨酸尿癥 心梗、中風、嚴重心梗、中風、嚴重ASAS 7070年代，動物模型證實年代，動物模型證實 血管損害血管損害 8080年代，年代，Wilken Wilken 流行病學調(diào)查流行病學調(diào)查 心血管獨立危險因素心血管獨立危險因素 9090年代，歐洲年代，歐洲1919中心中心 “HCYHCY與血管性疾病與血管

7、性疾病”協(xié)作研究協(xié)作研究 證證實實 20042004年年 Boushey 27Boushey 27研究薈萃分析研究薈萃分析 證實獨立危險因素證實獨立危險因素* * 20062006年年, AHA , AHA 動脈粥樣硬化、腦卒中動脈粥樣硬化、腦卒中/TIA /TIA 獨立危險因素獨立危險因素* * JANA.2004;7:11-24 JANA.2004;7:11-24一、HcyHcy研究回顧心血管主要危險因素相對危險度比較心血管主要危險因素相對危險度比較* * JAMA. 2006;177:1235-1236 JAMA. 2006;177:1235-1236 一、HcyHcy研究回顧EC功能功

8、能損傷損傷血小血小板活板活化化凝血因凝血因子活化子活化蛋白蛋白C活性降活性降低低血栓調(diào)節(jié)血栓調(diào)節(jié)素下調(diào)素下調(diào)纖溶活纖溶活性降低性降低凝血活凝血活性升高性升高HCY目前已證實目前已證實HcyHcy可能的可能的病理作用主要包括：病理作用主要包括：1 1、損傷血管內(nèi)皮細胞、損傷血管內(nèi)皮細胞2 2、促進血管平滑肌細胞增殖、促進血管平滑肌細胞增殖3 3、促使載脂蛋白在血管壁堆積、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等還有影響纖溶蛋白活性等4 4種假說種假說一、HcyHcy研究回顧HcyHcy導致血管硬化過程示意圖導致血管硬化過程示意圖一、HcyHcy研究回顧 血漿血漿HcyHcy水平與心腦血管

9、事件發(fā)生率水平與心腦血管事件發(fā)生率* * * JAMA.2004;7:11-24 JAMA.2004;7:11-24一、HcyHcy研究回顧 血漿血漿hcyhcy水平與心腦血管事件有密切聯(lián)系水平與心腦血管事件有密切聯(lián)系* * 中國中國3916539165例例1010年跟蹤年跟蹤hcyhcy流行病學研究流行病學研究* * Lancet 2007 Lancet 2007；369369：1876-821876-82HcyHcy水平水平發(fā)發(fā)生生概概率率心血管事件心血管事件腦血管事件腦血管事件心血管事件死亡心血管事件死亡腦血管事件死亡腦血管事件死亡一、HcyHcy研究回顧高血壓與高高血壓與高HcyHcy

10、在心腦血管事件上有協(xié)同危害在心腦血管事件上有協(xié)同危害051015202530對照組對照組膽固醇膽固醇吸煙吸煙高血壓高血壓 正常正常HcyHcy水平水平 高高HcyHcy水平水平影響因素影響因素* JAMA. 1997;277:1775-1781.* * JAMA. 1997;277:1775-1781 JAMA. 1997;277:1775-1781 一、HcyHcy研究回顧中國高血壓合并高中國高血壓合并高HcyHcy發(fā)生率發(fā)生率* * * AHA, AHA,血漿血漿thcythcy10umol/L10umol/L一、HcyHcy研究回顧* * Beijing Da Xue Xue Bao20

11、07;39:614-8 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 高同型半胱氨酸血癥的標準診斷參考：診斷參考：中國絕大多數(shù)成年人檢測值分布范圍在中國絕大多數(shù)成年人檢測值分布范圍在5 515mol/L15mol/L，平均值，平均值為為10mol/L 10mol/L * *1 1 健康男性血漿總健康男性血漿總HcyHcy水平為水平為9.269.261.88mol/L1.88mol/L 女性水平為女性水平為7.857.852.29mol/L2.29mol/L WHO ICD11WHO ICD11 高同型半胱氨酸血癥診斷標準：高同型半胱氨酸血癥診斷標準： 血漿血漿HCY1

12、0mol/LHCY10mol/L*2 Selhub J，D Angelo A.Relationship between homocysteine and thrombotic disease.Med Sci，1998，316（2）:129141. * *1 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-81 Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 “a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e

13、., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors, as well as in members of their families.-Statement from American Heart Association小小 結結HCYHCY危害很嚴重危害很嚴重hHCYhHCY發(fā)病率很高發(fā)病率很高HcyHcy與高血壓有協(xié)同危害與高血壓有協(xié)同

14、危害Recent study shown that “elevated homocysteine level was the only vascular risk factor independently associated with stroke” -StrokeStroke 09 July, 2008Pages 917-1036August 28, 2002Positive results from the first large intervention study of homocysteine-lowering therapy-JAMA August 28, 2002, Vol 2

15、88, No. 8Negative results from the large intervention studies of homocysteine-lowering therapy二、H H型高血壓的防治適量的葉酸可以降適量的葉酸可以降HcyHcy并有效預防腦卒中并有效預防腦卒中* * Lancet 2007 Lancet 2007；369369：1876-821876-82* * JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 2027 葉酸在與葉酸在與ACEIACEI合并使用時，降合并使用時，降HcyHc

16、y意義才更明顯意義才更明顯二、 H H型高血壓的防治葉酸與依那普利組合的葉酸與依那普利組合的HcyHcy最佳治療劑量最佳治療劑量0.8mg/d0.8mg/d * * Lancet 2007; 369: 1876Lancet 2007; 369: 187682 82 長期服用大劑量葉酸：影響鋅代謝，長期服用大劑量葉酸：影響鋅代謝，VB12VB12缺乏缺乏二、H H型高血壓的防治依葉依葉 唯一治療唯一治療hcyhcy升高的基礎降壓藥升高的基礎降壓藥依葉依葉四周即可有效降低血漿四周即可有效降低血漿HcyHcy水平水平 * * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 B

17、eijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 二、H H型高血壓的防治主要降壓藥物歷史累計銷售金額對比主要降壓藥物歷史累計銷售金額對比* * IMS2006 IMS2006年數(shù)據(jù)年數(shù)據(jù)處方量最大處方量最大 臨床驗證最多臨床驗證最多 金標準藥物金標準藥物二、H H型高血壓的防治醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑強制性適應證強制性適應證利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑ARBARBCCBCCB心力衰竭心力衰竭心肌梗死后心肌梗死后冠心病高危因素冠心病高危因素糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病預防中風復發(fā)預防中風復發(fā) JNC7, JNC7,不同藥物的強制適應癥不同藥物的強制適應癥有全部強制適應癥有全部強

18、制適應癥二、H H型高血壓的防治Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639Chinese journal of drugs2009,18(17)1635-1639循證醫(yī)學證實單方聯(lián)用與復方制劑療效有顯著的差別循證醫(yī)學證實單方聯(lián)用與復方制劑療效有顯著的差別HCY變化濃度變化濃度二、H H型高血壓的防治薈萃研究表明薈萃研究表明* *：HcyHcy每升高每升高5 5 mol/Lmol/L腦卒中的風險升高腦卒中的風險升高59%59%缺血性心臟病的風險增加缺血性心臟病的風險增加32%32%HcyHcy每降低每降低3 3 mol/Lmol/L腦卒中的發(fā)病風險會

19、降低腦卒中的發(fā)病風險會降低24%24%缺血性心臟病的發(fā)病風險降低缺血性心臟病的發(fā)病風險降低16%16%* * JAMA,1995,274:1049 JAMA,1995,274:104910571057中國降壓治療的主要目標：減少腦卒中中國降壓治療的主要目標：減少腦卒中收縮壓每降低收縮壓每降低9mmHg 9mmHg 舒張壓每降低舒張壓每降低4mmHg4mmHg腦卒中降低腦卒中降低36%36%冠心病降低冠心病降低3% 3% （中國高血壓防治指南（中國高血壓防治指南20052005版）版）HcyHcy水平對心腦血管事件影響心血管主要危險因素相對危險度比較心血管主要危險因素相對危險度比較* * JAM

20、A. 2006;177:1235-1236 JAMA. 2006;177:1235-1236 一、HcyHcy研究回顧EC功能功能損傷損傷血小血小板活板活化化凝血因凝血因子活化子活化蛋白蛋白C活性降活性降低低血栓調(diào)節(jié)血栓調(diào)節(jié)素下調(diào)素下調(diào)纖溶活纖溶活性降低性降低凝血活凝血活性升高性升高HCY目前已證實目前已證實HcyHcy可能的可能的病理作用主要包括：病理作用主要包括：1 1、損傷血管內(nèi)皮細胞、損傷血管內(nèi)皮細胞2 2、促進血管平滑肌細胞增殖、促進血管平滑肌細胞增殖3 3、促使載脂蛋白在血管壁堆積、促使載脂蛋白在血管壁堆積 還有影響纖溶蛋白活性等還有影響纖溶蛋白活性等4 4種假說種假說一、HcyH

21、cy研究回顧HcyHcy導致血管硬化過程示意圖導致血管硬化過程示意圖一、HcyHcy研究回顧“a reasonable approach is to determine levels of fasting homocysteine in “high-risk patients”, i.e., in those with strong family history for premature atherosclerosis or with arterial occlusive diseases, particularly in the absence of other risk factors,