CKD-MBD伴BMD低下的治療

1、CKD-MBD伴BMD低下的治療專業(yè)資料,僅供醫(yī)學(xué)藥學(xué)專業(yè)人士參考P-ROC-2014.01-004 Valid Until 2016.01目錄目錄l CKD-BMD低下的定義、流行病學(xué)和危害l CKD-MBD伴BMD低下患者的診治l 活性維生素D在CKD患者中的臨床應(yīng)用慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松定義慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松定義l 骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，WHO，1994）l 2009 年KDIGO CKD-MBD 指南指出：骨質(zhì)疏松癥的定義對(duì)于CKD 1-3 期成年人是適用的，對(duì)于3 期以后的CKD 患者，BMD 低者應(yīng)

2、該被稱為“CKD-MBD 伴低BMD”。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年l 目前我國還缺乏CKD合并骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)l 美國數(shù)據(jù)顯示： 絕經(jīng)后或年齡相關(guān)的骨質(zhì)疏松常伴有早期CKD（1-3期）1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有BMD下降2 與腎功能正常的人群相比，CKD人群中低BMD 者的比例明顯 增高2慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松的流行病學(xué)1 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年.骨量低下和骨量低

3、下和CKD發(fā)生的共同點(diǎn)發(fā)生的共同點(diǎn)隨年齡隨年齡增長發(fā)生率升高增長發(fā)生率升高7120名20-80歲女性中伴骨量低下的人群中腎功能受損的發(fā)生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年齡骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr 60 ml/min的發(fā)生率不同年齡骨量低下(0.64BMD0.82）人群中CCr35ml/min 的發(fā)生率美國一項(xiàng)調(diào)查了13,831名20-80歲+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），評(píng)估年齡、腎功能和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)疏松和CKD發(fā)生的共同點(diǎn)發(fā)生的共同點(diǎn)隨年齡隨年齡增長發(fā)生率

4、升高增長發(fā)生率升高7120名20-80歲女性中伴骨質(zhì)疏松的人群中腎功能受損的發(fā)生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年齡骨質(zhì)疏松(BMD0.64）人群中CCr 60 ml/min的發(fā)生率不同年齡骨質(zhì)疏松(BMD0.64）人群中CCr35ml/min 的發(fā)生率美國一項(xiàng)調(diào)查了13,831名20-80歲+ 的男性（n=6711）和女性（n=7120），評(píng)估年齡、腎功能和骨質(zhì)疏松的相關(guān)性骨質(zhì)疏松女性中有骨質(zhì)疏松女性中有85%伴有不同程度的伴有不同程度的腎功能受損腎功能受損l 骨質(zhì)疏松女性中，有61%伴有輕中度腎功能受損（CCr

5、60 ml/min） ；24%伴有嚴(yán)重腎功能受損（CCr 20%或T評(píng)分-2.5或存在脆性骨折史中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)l OSTA是基于亞洲8 個(gè)國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，從11 個(gè)骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)因素中得出敏感度和特異度最好的2 項(xiàng)簡易指標(biāo)，即年齡和體重l OSTA 指數(shù)= 體重（kg）年齡（歲）0.2風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù)低-1中-1 -4高-4中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年OSTA結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)圖表形式圖表形式

6、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松治療時(shí)機(jī)慢性腎臟病患者骨質(zhì)疏松治療時(shí)機(jī)具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：l 確診骨質(zhì)疏松者（BMD：T-2.5），無論是否有過骨折；l 骨量低下患者（BMD：-2.5T 值-1.0），并且存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折；l 無BMD 測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療： 已發(fā)生過脆性骨折； OSTA 篩查為高風(fēng)險(xiǎn)； FRAX 工具計(jì)算出髖部骨折幾率3%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生幾率20%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年活性維生

7、素活性維生素D的使用指征的使用指征分期1-2期3-5ND期5D期風(fēng)險(xiǎn)合并骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)合并低BMD 和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者伴低BMD 和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者如果iPTH 水平在正常范圍如果iPTH 進(jìn)行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限在目標(biāo)值范圍內(nèi)iPTH 有明顯上升趨勢(shì)者如果iPTH 超過目標(biāo)值上限活性維生素D參照普通骨質(zhì)疏松人群治療方案，在補(bǔ)充鈣劑的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充活性維生素D 及其類似物以升高BMD、預(yù)防骨折為目的，補(bǔ)充活性維生素D及其類似物以治療SHPT為目的，建議使用活性維生素D及其類似物進(jìn)行治療以治療SHPT為目的，建議開始使用小劑量活性維生素D及其類似物以

8、治療SHPT為目的，建議可間斷使用較大劑量的活性維生素D及其類似物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年使用活性維生素使用活性維生素D的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng)l 過度使用活性維生素D及其類似物可使PTH過度抑制，可能導(dǎo)致低轉(zhuǎn)化型骨病的發(fā)生。l 使用過程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣、磷、iPTH 及鈣磷乘積水平。若發(fā)生高磷血癥，首先應(yīng)當(dāng)積極降磷，建議活性維生素D 及其類似物減量或停用。l 若發(fā)生高鈣血癥，建議活性維生素D 及其類似物減量或停用。l 若iPTH 水平低于正常值上限的2倍時(shí)，建議活性維生素D 及其類似物減量或停用。l CKD 5D 期患者口服活性維生素D 及其類似物

9、時(shí)，應(yīng)在夜間睡眠前腸道鈣負(fù)荷最低時(shí)給藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年雙膦酸鹽使用指征雙膦酸鹽使用指征分期1-2期3期4-5D期風(fēng)險(xiǎn)如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)如果iPTH 水平在正常范圍且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或高骨折風(fēng)險(xiǎn)如 果 出 現(xiàn) C K D -MBD 的生化檢查異常以及低BMD 和/或脆性骨折如果出現(xiàn)了CKD-MBD特異性的生化指標(biāo)異常、低BMD 和/或脆性骨折雙膦酸鹽建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽建議按照普通人群的治療方案使用雙膦酸鹽建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度和可逆性以及CKD的進(jìn)展情況使用雙膦酸鹽，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢建議在使用雙膦酸鹽前進(jìn)行

10、骨活檢中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年使用雙膦酸鹽的注意事項(xiàng)使用雙膦酸鹽的注意事項(xiàng)l 低動(dòng)力性骨病是使用雙膦酸鹽的禁忌證，因此使用雙膦酸鹽前應(yīng)考慮骨活檢或臨床及生化檢查指標(biāo)排除低動(dòng)力性骨病。l 雙膦酸鹽主要經(jīng)腎排泄，CKD1-3 期患者無需調(diào)整劑量，但eGFR35 ml/(min1.73m2)時(shí)不推薦使用唑來膦酸鈉。eGFR30 ml/(min1.73m2) 時(shí)，需適當(dāng)調(diào)整劑量并短期使用。l 雙膦酸鹽藥物口服安全性良好，但藥物存在明顯的食道和胃腸道刺激，因此服藥后需要多行走，體位直立3060 min，避免平躺。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常

11、診治指導(dǎo)。2013年l 對(duì)高轉(zhuǎn)化型骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)類固醇藥物引起的骨質(zhì)疏松造成骨折、骨質(zhì)疏松、腫瘤轉(zhuǎn)移等引起的骨痛，建議在補(bǔ)充鈣劑和維生素D的同時(shí)使用降鈣素。l CKD患者伴有嚴(yán)重的高鈣血癥，建議使用降鈣素。降鈣素使用指征降鈣素使用指征中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年l 對(duì)于CKD-MBD 合并骨質(zhì)疏松，目前無論國內(nèi)還是國外都無大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)降鈣素作用，僅有一些小型病例對(duì)照研究顯示降鈣素對(duì)于CKD-MBD 合并骨質(zhì)疏松可能有益。l 對(duì)于CKD 1-2 期絕經(jīng)期女性，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或骨折危險(xiǎn)，可考慮予以降鈣素治療。對(duì)

12、于CKD 3 期絕經(jīng)期女性，如果iPTH 在正常范圍，同時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和/或骨折危險(xiǎn)，可考慮予以降鈣素治療。對(duì)于CKD 3-5 期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD 的生化檢查異常，不建議常規(guī)使用降鈣素；如確需使用，則需在使用前行骨活檢進(jìn)行評(píng)估。l 部分患者長時(shí)間使用可能出現(xiàn)藥物失效（“逃逸現(xiàn)象”），其原因可能與受體飽和、受體下調(diào)以及產(chǎn)生降鈣素抗體，治療中斷一段時(shí)間后治療反應(yīng)可恢復(fù)。使用降鈣素的注意事項(xiàng)使用降鈣素的注意事項(xiàng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)。2013年目錄目錄l CKD-BMD低下的定義、流行病學(xué)和危害l CKD-MBD伴BMD低下患者的診治l 活性維生素D在C

13、KD患者中的臨床應(yīng)用活性維生素活性維生素D治療治療CKD患者的療效患者的療效研研究設(shè)計(jì)究設(shè)計(jì)36例非透析CKD患者，平均45歲（35-72歲）活性維生素D組(n=18)：口服 0.25-0.75g/天主要終點(diǎn)評(píng)估骨代謝和骨密度治療18個(gè)月R安慰劑組（n=18）Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.該研究是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲研究。最終有31例完成研究。不同部位不同部位BMD（g/cm2）活性維生素組活性維生素組安慰劑組安慰劑組中國正常人群不同部位中國正常人群不同部位BMD參參考值（考值（g/cm2）

14、2-5腰椎1.0210.9971.137-1.073（男性30-79歲）1.156-0.914（女性30-79歲）股骨頸0.8500.8190.877-0.692（男性 35-74歲）0.847-0.593（女性35-74歲）前臂0.6940.6850.626-0.466（男性30-79歲）*0.507-0.366（女性30-79歲）全身1.1081.0661.166-1.122（男性 30-79歲）1.139-0.936（女性30-79歲）患者入組標(biāo)準(zhǔn)1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.2 卓鐵軍等。中國

15、骨質(zhì)疏松雜志。1999；3：1-4 3 朱玲等。中國骨質(zhì)疏松雜志。2003；1：69-70 4 楊鴻兵等。中國骨質(zhì)疏松雜志。2011；1：51-55 5 秦明偉等。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)。2003；1：66-69l 入選患者肌酐清除率為10-60ml/min，血游離鈣(s-Ca2+) 和血磷(s-P)分別低于1.35和2.0 mmol/l兩組基線BMD情況以及正常人群BMD（中國人群）*橈尺骨遠(yuǎn)端BMDl 與基線相比?；钚跃S生素D治療18個(gè)月后，腰椎和股骨頸的BMD分別提高了2.9%和1.5%，而安慰劑組腰椎和股骨頸的BMD分別降低了1.1和1.5%研究結(jié)果：活性維生素研究結(jié)果：活性維生素D顯著改

16、善顯著改善CKD患患者者BMD與基線相比與基線相比Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 與安慰劑相比，活性維生素D治療可顯著提高腰椎BMD（4.2%）和股骨頸BMD（4.9%）（P0.05）研究結(jié)果：活性維生素研究結(jié)果：活性維生素D顯著改善顯著改善CKD患患者者BMD與安慰劑相比與安慰劑相比Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.治療前后，腰椎BMD的變化治療前后，股骨頸BMD的變化治療時(shí)間（月）治療時(shí)間（月）腰椎BMD的變化（%

17、）股骨頸BMD的變化（%）*與安慰劑組相比，P0.05活性維生素D組安慰劑組研究結(jié)果：活性維生素研究結(jié)果：活性維生素D顯著降低骨轉(zhuǎn)換顯著降低骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)指標(biāo)治療前后，骨鈣素的變化治療前后，骨特異性堿性磷酸酶的變化治療時(shí)間（月）治療時(shí)間（月）骨鈣素的變化（%）BAP的變化（%）*與安慰劑組相比，P0.05與基線相比，P0.05活性維生素D組安慰劑組Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 與安慰劑相比，活性維生素D治療可顯著降低骨鈣素（24%）和骨特異性堿性磷酸酶（48%）（P均0.05）研究結(jié)果：活性維生素研究結(jié)果：活性維生素D顯著提高血游離顯著提高血游離鈣水平、對(duì)血磷無影響鈣水平、對(duì)血磷無影響治療前后，血游離鈣的變化治療前后，血磷的變化治療時(shí)間（月）治療時(shí)間（月）*與安慰劑組相比，P0.05活性維生素D組安慰劑組Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 活性維生素D治療可顯著提高血游離鈣水平（與安慰劑相比提高了4.5%，P0.05）l 兩組基線平均血游離鈣濃度為1.20mmol/l，治療后，活性維生素D組血游離鈣升高至1.24mmol/l ，而安慰劑組為1.19mmol/l l 兩組血磷治療前后無明