ICU病人睡眠紊亂

1、ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂主要內容主要內容 正常睡眠生理正常睡眠生理 ICU睡眠的評估睡眠的評估 ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素 睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果 ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略主要內容主要內容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o ICU睡眠的評估睡眠的評估 o ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 o 與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素 o 睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果 o ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略正常睡眠生理正常睡眠生理o睡眠睡眠是一種持續(xù)性的、可逆的、并伴隨著是一種持續(xù)性的、可逆的、并伴

2、隨著反應能力減弱和主動行為消失的反應能力減弱和主動行為消失的行為狀態(tài)行為狀態(tài)。o睡眠狀態(tài)睡眠狀態(tài)可以迅速轉變?yōu)榭梢匝杆俎D變?yōu)橛X醒狀態(tài)覺醒狀態(tài)，這是，這是睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等喪失感覺和睡眠不同于昏迷、麻醉和冬眠等喪失感覺和行為能力狀態(tài)的一個行為能力狀態(tài)的一個顯著標志顯著標志。睡眠分為慢波睡眠和異相睡眠兩個時相睡眠分為慢波睡眠和異相睡眠兩個時相 睡睡 眠眠EEG、EOG、EMG慢波睡眠（慢波睡眠（slow wave sleep,SWS）非快速眼球運動睡非快速眼球運動睡眠（眠（non-REM sleep,NREM sleep） 異相睡眠（異相睡眠（paradoxical sleep,PS）快

3、波睡眠）快波睡眠（fast wave sleep,FWS）或快速眼球運動睡眠或快速眼球運動睡眠（rapid eye movement sleep,REM sleep） Representative electroencephalographic (EEG) tracing and corresponding sleep stages 20%-25%30%-40%15%-20%睡眠的發(fā)生機制睡眠的發(fā)生機制Representation of the flip-flop switch mechanism that regulates sleepwake-cycle The suprachiasmat

4、ic nucleus (SCN), by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina, regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland. Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates (5-hydroxytryptophan,serotonin, and N-acetylserotonin). R

5、HT retinohypothalamic tract 神經遞質和化學物質神經遞質和化學物質與與睡眠睡眠- -覺醒周期的調覺醒周期的調節(jié)節(jié) 5-羥色胺（羥色胺（5-HT） 膽堿能神經遞質膽堿能神經遞質 兒茶酚胺類遞質（多巴胺、去甲腎上腺素）兒茶酚胺類遞質（多巴胺、去甲腎上腺素） 腺苷、前列腺素腺苷、前列腺素D2、生長激素釋放激素、生長激素釋放激素、 白介素白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子）、腫瘤壞死因子（TNF-） 主要內容主要內容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o ICU睡眠的評估睡眠的評估 o ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 o 與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素 o 睡眠紊亂

6、的不良后果睡眠紊亂的不良后果 o ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略ICU睡眠的評估睡眠的評估睡睡眠眠的的評評估估睡眠的數(shù)量（總的睡眠時間和每一睡睡眠的數(shù)量（總的睡眠時間和每一睡眠階段的時間）眠階段的時間）睡眠質量睡眠質量分裂（分裂（fragmentation）、）、睡眠階段的改變、入睡后的覺醒、睡眠階段的改變、入睡后的覺醒、EEG睡眠模式睡眠模式24小時周期的分布小時周期的分布睡眠評估方法睡眠評估方法 睡眠評估量表睡眠評估量表（sleep assessment scales）睡眠日志（睡眠日志（sleep diary） 主觀評估法主觀評估法 多導睡眠監(jiān)測儀多導睡眠監(jiān)測儀（polysomn

7、ography, PSG）活動記錄儀（活動記錄儀（actigraphy）雙頻指數(shù)（雙頻指數(shù)（bisperctral index, BIS） 客觀評估法客觀評估法 ICU睡眠的評估睡眠的評估多導睡眠監(jiān)測儀（多導睡眠監(jiān)測儀（polysomnography, PSG） PSG是一種睡眠期間發(fā)生的生物生理改變的綜合記錄，它是睡眠評估的是一種睡眠期間發(fā)生的生物生理改變的綜合記錄，它是睡眠評估的“金標金標準準”。PSG能監(jiān)測睡眠期間多種生理功能包括能監(jiān)測睡眠期間多種生理功能包括EEG、EOG、EMG、ECG和呼和呼吸運動。吸運動。 PSG記錄三方面指標：睡眠進程，包括睡眠潛伏期、睡眠總量、醒起次數(shù)、記錄三

8、方面指標：睡眠進程，包括睡眠潛伏期、睡眠總量、醒起次數(shù)、覺醒比等。睡眠結構，包括覺醒比等。睡眠結構，包括SWS睡眠的睡眠的4期及期及4期的百分比、期的百分比、REM睡眠的百分睡眠的百分比等。比等。REM睡眠周期數(shù)、潛伏期、強度、密度和時間等。睡眠周期數(shù)、潛伏期、強度、密度和時間等。 活動記錄儀（活動記錄儀（actigraphy） 活動記錄儀是一個較小的敏感的儀器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或軀活動記錄儀是一個較小的敏感的儀器，通常戴在手腕上（也有的在踝部或軀干）記錄身體運動的情況。該儀器可以連續(xù)記錄較長時間，記錄的數(shù)據可以干）記錄身體運動的情況。該儀器可以連續(xù)記錄較長時間，記錄的數(shù)據可以通過

9、計算機軟件進行處理，轉換為睡眠通過計算機軟件進行處理，轉換為睡眠-覺醒參數(shù)，也可以得出生物節(jié)律參數(shù)。覺醒參數(shù)，也可以得出生物節(jié)律參數(shù)。主要內容主要內容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o 睡眠的評估睡眠的評估 o ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 o 與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素 o 睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果 o ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 主觀睡眠質量主觀睡眠質量 ICU病人睡眠的特點是入睡慢、睡眠分裂（病人睡眠的特點是入睡慢、睡眠分裂（sleep fragmentation）、睡眠效果差、頻繁喚醒、）、睡眠效果差、頻繁喚醒、S

10、WS-和和SWS-占優(yōu)勢，而占優(yōu)勢，而SWS-和異相睡眠減少或缺乏。和異相睡眠減少或缺乏。主觀睡眠質量主觀睡眠質量 睡眠紊亂占居睡眠紊亂占居ICU病人應激因素的第二位。病人應激因素的第二位。 Nelson JE, et al. Crit Care Med， 2001;29(2):277-82 在轉出在轉出ICU后隨訪后隨訪3天的病人中，報告睡眠剝奪天的病人中，報告睡眠剝奪61%, 失眠癥失眠癥7%。 Simini B. Lancet，1999;354(9178):571-2. 在出院后在出院后3個月，個月，44%的存在持續(xù)的睡眠紊亂。的存在持續(xù)的睡眠紊亂。 Eddleston JM, et a

11、l. Crit Care Med, 2000;28(7):2293-9. 睡眠結構睡眠結構(sleep architecture) 嚴重的睡眠嚴重的睡眠-覺醒結構破壞覺醒結構破壞-ICU病人睡眠的主要病人睡眠的主要特征。特征。 24小時周期睡眠分布異常，幾乎小時周期睡眠分布異常，幾乎50%的睡眠發(fā)生在的睡眠發(fā)生在白天。白天。 Hardin KA. Chest, 2006;129(6):1468-77. Gabor JY. Am J Respir Crit Care Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Free

12、dman NS. Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7.睡眠結構睡眠結構(sleep architecture) 在在ICU病人中，睡眠時期的分布也發(fā)生明顯的改病人中，睡眠時期的分布也發(fā)生明顯的改變。睡眠變。睡眠期，正常時期，正常時TST5%，而在危重病人，而在危重病人可占可占TST60%。 在內科在內科ICU病人和外科手術后病人病人和外科手術后病人:SWS（SWS和和期）明顯缺乏，期）明顯缺乏，REM睡眠常減少睡眠常減少或缺乏，尤其是在手術后第一晚?；蛉狈?，尤其是在手術后第一晚。 Gabor JY. Am J Respir Crit Care

13、 Med,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Freedman NS. Am J Respir Crit Care Med,2001;163(2):451-7 Kavey NB. Am J Surg, 1979;138(5):683-7. 睡眠分裂（睡眠分裂（sleep fragmentation） ICU病人病人,嚴重地覺醒或喚醒睡眠分裂嚴重地覺醒或喚醒睡眠分裂 引起睡眠分裂的原因包括環(huán)境噪音和病人的護理引起睡眠分裂的原因包括環(huán)境噪音和病人的護理 Gabor JY. Am J Respir Crit Care Me

14、d,2003;167(5):708-15. Cooper AB. Chest 2000;117(3):809-18. Parthasarathy S. Am J Respir Crit Care Med, 2002;166(11):1423-9.ICU病人的晝夜節(jié)律和褪黑素病人的晝夜節(jié)律和褪黑素 15例例ICU病人的中心體溫的晝夜節(jié)律無明顯改變，但是其峰值期時間存在明病人的中心體溫的晝夜節(jié)律無明顯改變，但是其峰值期時間存在明顯的個體內變異性顯的個體內變異性(intraindividual variability)。 Tweedie IE. Crit Care Med,1989;17(11):1

15、159-65. 137例胸部或血管外科手術術后病人在術后例胸部或血管外科手術術后病人在術后3天內多數(shù)病人中心體溫沒有晝夜天內多數(shù)病人中心體溫沒有晝夜節(jié)律性。節(jié)律性。 Nuttall GA. Crit Care Med,1998;26(8):1351-5.ICU病人的晝夜節(jié)律和褪黑素病人的晝夜節(jié)律和褪黑素 在在ICU病人中病人中6-SMT節(jié)律發(fā)生改變節(jié)律發(fā)生改變 Shilo L. Am J Med Sci，1999;317(5):278-81. 在在17例例ICU膿毒癥病人中有膿毒癥病人中有16例尿例尿6-SMT排泄明顯異常，而排泄明顯異常，而7例非膿毒癥例非膿毒癥ICU病人中有病人中有6例和例

16、和23例對照者中例對照者中有有18例尿例尿6-SMT排泄正常排泄正常 Mundigler G .Crit Care Med 2002;30(3):536-40 在在16例例ICU病人中有病人中有12例尿例尿6-SMT濃度的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，與自主呼吸時比較，機械通氣期間的濃度的晝夜節(jié)律發(fā)生改變，與自主呼吸時比較，機械通氣期間的6-SMT排泄較低排泄較低 Frisk U .Clin Sci (Lond) 2004;107(1):47-53.主要內容主要內容o 正常睡眠生理正常睡眠生理o 睡眠的評估睡眠的評估 o ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 o 與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素

17、o 睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果 o ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素 Table 4 .Factors involved in sleep disruption. ICU environment Noise Continuous nurse care Continuous light exposure Loss of physical activity Severity of illness Factors interfering with melatonin transmission Sepsis Light exposure M

18、echanical ventilation Drugs: benzodiazepines, adrenergic compounds, beta blockers, opioids, sodium valproate Mechanical ventilation Sedation病人是否發(fā)生心理病人是否發(fā)生心理不良事件不良事件1、害怕、害怕2、緊張、緊張3、情緒不良、情緒不良滿足一項即可滿足一項即可中國危重病急救醫(yī)學，中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：）：553-728鎮(zhèn)靜和機械通氣鎮(zhèn)靜和機械通氣 ICU 期間生理不適期間生理不適（睡眠、飲食、身體不（睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、

19、口渴、適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等疼痛等7項指標中）項指標中）1. 嚴嚴 重：重：4項以上項以上2. 較嚴重：較嚴重：1-3項項3. 無不適：無不適：0項項中國危重病急救醫(yī)學，中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：）：553-72930中國危重病急救醫(yī)學，中國危重病急救醫(yī)學，2008；20（9）：）：553-7n=24n=58n=20n=54P0.001315家三甲教學醫(yī)院做的為期家三甲教學醫(yī)院做的為期6個月個月234例病例研究例病例研究計劃鎮(zhèn)靜顯著改善機械通氣患者預后計劃鎮(zhèn)靜顯著改善機械通氣患者預后Mascia MF, CCM 2000（日）（日）機械通氣時間（小時）（小時）ICU留治時

20、間3212333使危重病患者維持在一個理想的舒適使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標遍追求和目標.使用鎮(zhèn)靜藥保持患使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是者安全和舒適是ICUICU治療最基本的環(huán)節(jié)治療最基本的環(huán)節(jié)。 美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南34重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記，重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我們在我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人

21、不感知或者遺忘其在危重階段的多種病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦痛苦, ,并不使這些痛苦加重病人的病情或影并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICUICU內病人的常規(guī)治療。內病人的常規(guī)治療。 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南35ICU常用鎮(zhèn)靜藥物常用鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類藥：咪達唑侖、勞拉西泮、安定苯二氮卓類藥：咪達唑侖、勞拉西泮、安定 丙泊酚丙泊酚 右美托咪定右美托咪定鎮(zhèn)靜和機械通氣鎮(zhèn)靜和機械通氣 239例危重疾病生存者例危重疾病生存者 ，接受機械通氣病人報告的睡眠質量與未接受機械通氣者，接受機械通氣病人

22、報告的睡眠質量與未接受機械通氣者相仿相仿 自主通氣與機械通氣病人之間睡眠存在明顯的區(qū)別自主通氣與機械通氣病人之間睡眠存在明顯的區(qū)別 Mistraletti G. Minerva Anesthesiol, 2008,74:329-333 Drouot X. Sleep Medicine Reviews, 2008,12:391-403 Bijwadia JS.Curr Opin Crit Care,2009,15:25-29 Kudchadkar S. Contemporary Critical Care, 2009,7:1-12 藥物對睡眠的影響藥物對睡眠的影響 主要內容主要內容o 正常睡眠生

23、理正常睡眠生理o 睡眠的評估睡眠的評估 o ICU病人睡眠紊亂病人睡眠紊亂 o 與與ICU睡眠紊亂有關的因素睡眠紊亂有關的因素 o 睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果 o ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果睡眠紊亂的不良后果睡眠剝奪的生物學作用睡眠剝奪的生物學作用 免疫系統(tǒng)易受睡眠剝奪的影響免疫系統(tǒng)易受睡眠剝奪的影響 損害細胞和體液免疫反應和改變細胞因子產損害細胞和體液免疫反應和改變細胞因子產物物 影響肺的力學和呼吸肌肉影響肺的力學和呼吸肌肉 可能對輔助通氣的脫機過程造成不良影響可能對輔助通氣的脫機過程造成不良影響 去甲腎上腺素和生長

24、激素水平的正常晝夜節(jié)律變化消失去甲腎上腺素和生長激素水平的正常晝夜節(jié)律變化消失 負氮平衡和體溫調節(jié)功能失調負氮平衡和體溫調節(jié)功能失調 睡眠改變的神經心理學和行為學作用睡眠改變的神經心理學和行為學作用 睡眠剝奪影響認知功能睡眠剝奪影響認知功能 ICU病人譫妄發(fā)生病人譫妄發(fā)生 在一個在一個62例危重病人的研究中，存在嚴重睡眠剝奪的病人例危重病人的研究中，存在嚴重睡眠剝奪的病人有有1/3的發(fā)生譫妄，而保持睡眠者僅的發(fā)生譫妄，而保持睡眠者僅3%的發(fā)生譫妄的發(fā)生譫妄 Durmer JS. Semin Neurol, 2005;25(1):117-29. Ely EW. JAMA, 2001;286(21

25、):2703-10. Harrell Jr FE. JAMA, 2004;291(14):1753e62.ICU病人睡眠保護策略病人睡眠保護策略 謝謝 謝謝睡眠的發(fā)生機制睡眠的發(fā)生機制The suprachiasmatic nucleus (SCN), by receiving the information from light and dark environmental stimuli through the retina, regulates the secretion of melatonin produced by the pineal gland. Tryptophan starts the synthesis of melatonin through intermediates (5-hydroxytryptophan,serotonin, and N-acetylserotonin). RHT retinohypothalamic tract 睡眠評估方法睡眠評估方法 睡眠評估量表睡眠評估量表（sleep assessment scales）睡眠日志（睡眠日志（sleep diary） 主觀評估法主觀評估法 多導睡眠監(jiān)