肝性腦病 初稿

1、Hepatic EncephalopathyHepatic Encephalopathy南海人民醫(yī)院急診科病案 男性、男性、55歲、患乙型肝炎歲、患乙型肝炎5年、近一年來(lái)腹年、近一年來(lái)腹 脹，腹圍加大、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、脹，腹圍加大、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水、 常自服利尿劑，常自服利尿劑，3天前赴宴會(huì)后出現(xiàn)黑便，每天前赴宴會(huì)后出現(xiàn)黑便，每 天天4-54-5次，軟便，量約次，軟便，量約50ml/次，昨晚始出現(xiàn)神次，昨晚始出現(xiàn)神 志模糊，體查志模糊，體查BP100/60mmHg 神志欠清，神志欠清， 能喊醒、不能正確回答問(wèn)題、肝病面容，肝能喊醒、不能正確回答問(wèn)題、肝病面容，肝 掌，胸前可見(jiàn)

2、蜘蛛痣，腹隆，拒按壓，移動(dòng)性掌，胸前可見(jiàn)蜘蛛痣，腹隆，拒按壓，移動(dòng)性 濁音陽(yáng)性。該患者可能的診斷？濁音陽(yáng)性。該患者可能的診斷？ 肝性腦病（Hepatic Encephalopathy）講授目的和要求1.掌握肝性腦病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則2.熟悉肝性腦病的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查3.了解肝性腦病的發(fā)病機(jī)制（氨中毒、氨、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用、假神經(jīng)遞質(zhì)及氨基酸不平衡學(xué)說(shuō)等）講授主要內(nèi)容定義病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療定定 義義 肝性腦病：是由于急性或慢性肝功能衰竭或廣泛門(mén)-體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀和體征，涵蓋多種臨床綜合

3、征，包括：肝性昏迷、肝性昏迷先兆、輕微HE和慢性間歇性門(mén)-體分流性腦病。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制各型肝硬化門(mén)體分流手術(shù)暴發(fā)性肝衰竭：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌妊娠期急性脂肪肝嚴(yán)重膽系感染 病因誘誘 因因 消化道出血 繼發(fā)感染如自發(fā)性腹膜炎、肺炎、尿路感染、菌血癥 高蛋白飲食 氮質(zhì)血癥 便秘 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物應(yīng)用 利尿劑的應(yīng)用 外科手術(shù) 電解質(zhì)紊亂 飲酒和突然戒酒 病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)體分流存在 氨中毒學(xué)說(shuō) -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō) 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 氨基酸失衡學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)

4、氨中毒學(xué)說(shuō)一、氨的形成和代謝1、氨的形成 胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解 腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨 骨骼肌和心肌NHNH4 4NHNH3 3H H+ +OHOH+ +2、氨的清除 肝臟：鳥(niǎo)氨酸代謝環(huán)形成尿素 腦、肝、腎： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 腎臟排氨：排尿素、排酸的同時(shí)也以NH4+ 形式大量排氨 肺：血氨過(guò)高時(shí)，肺部呼出少量 二、肝性腦病時(shí)血氨增加的原因 生成過(guò)多 清除減少：肝功能衰竭時(shí)清除能力降低 門(mén)體分流氨繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)相關(guān)誘因?qū)ρ钡挠绊憯z入過(guò)多的含氮食物低鉀性堿中毒

5、：促使NH3透過(guò)血腦屏障低血容量與缺氧：致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高，降低腦對(duì)氨毒的耐受性消化道出血：腸腔內(nèi)血液分解成氨便秘：有利于毒性產(chǎn)物吸收感染：增加組織分解產(chǎn)氨，加重氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。肝病患者腸道細(xì)菌生長(zhǎng)活躍、產(chǎn)氨增多低血糖：腦內(nèi)去氨活性降低、氨毒性增加其他：鎮(zhèn)靜、催眠藥抑制大腦呼吸中樞造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)三、氨對(duì)中樞神經(jīng)的毒性作用干擾腦的能量代謝、引起高能磷酸化合物濃度降低抑制丙酮酸脫氫酶活性，影響乙酰輔酶A的生成，干擾腦的能量代謝NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰

6、胺。谷胺酰胺可導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中重要的中間產(chǎn)物，缺少則腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經(jīng)介質(zhì)氨還直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦的功能 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)復(fù)合體學(xué)說(shuō)復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA/BZ復(fù)合體GABABZ巴比妥類(lèi)氯離子進(jìn)入突觸后神經(jīng)元神經(jīng)傳導(dǎo)抑制胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用肝臭長(zhǎng)鏈脂肪蛋氨酸意識(shí)障礙肝性腦病細(xì)菌甲基硫醇三甲基亞砜短鏈脂肪酸胺細(xì)菌假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素、多巴胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門(mén)冬氨酸-羥酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸 酪胺 苯乙胺-羥化酶

7、脫氫酶氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō) 芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支鏈氨基酸（BCAA）：纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 BCAA/AAA：正常3 HE1 胰島素肌肉分解BCAA BCAA與AAA競(jìng)爭(zhēng)通過(guò)血腦屏障，AAA腦內(nèi)5-NIAA大腦抑制門(mén)門(mén)- -體性腦病概念體性腦病概念 像氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、芳香氨基酸、氨基丁酸、二甲基硫化物、短鏈脂肪酸等與HE有關(guān)的因素主要來(lái)源于腸道，在肝內(nèi)進(jìn)行解毒消除，正常時(shí)不進(jìn)入人體循環(huán)和腦組織，因而不造成危害。在急、慢性肝病時(shí)，由于肝細(xì)胞大量壞死或有效肝細(xì)胞總數(shù)明顯減少，或存在著肝內(nèi)或肝外的門(mén)-體側(cè)枝循環(huán)，這些有害物質(zhì)物質(zhì)便繞過(guò)肝細(xì)胞，不被破壞，進(jìn)入體循環(huán)

8、，導(dǎo)致大腦功能障礙。大腦紊亂肝細(xì)胞病變含氮類(lèi)物質(zhì)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于： 原有肝病的性質(zhì) 肝細(xì)胞損害的輕重緩急 誘因HEHE的臨床分類(lèi)的臨床分類(lèi)急性HE：見(jiàn)于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無(wú)門(mén)體分流，有腦水腫，顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無(wú)前驅(qū)癥狀慢性HE：門(mén)體分流性肝性腦病，由于門(mén)體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS（肝門(mén)靜脈短路），常見(jiàn)于LC（肝硬化）、門(mén)體分流手術(shù)后、TIPS（經(jīng)皮穿刺開(kāi)通門(mén)靜脈）。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測(cè)試有門(mén)-體分流，無(wú)肝病：無(wú)實(shí)質(zhì)性病變，反復(fù)發(fā)作或持續(xù)

9、發(fā)作HE，少見(jiàn)，見(jiàn)于先天性門(mén)脈阻塞或纖維化，或分流手術(shù)后HEHE的臨床分期的臨床分期 根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常（對(duì)稱(chēng)慢波）II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書(shū)寫(xiě)障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變（對(duì)稱(chēng)慢波/三相慢波）III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

10、常有抵抗力。錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫存在，EGG異常（三相慢波）IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無(wú)法引出，EGG明顯異常（極慢波） 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊u精神神經(jīng)綜合征：神經(jīng)上神經(jīng)上： 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和撲翼樣震顫。肌張力增高，腱反射亢進(jìn)和撲翼樣震顫。精神上精神上： 急性肝性腦病-急性肝功能衰竭表現(xiàn) 慢性肝性腦病-肝硬化或門(mén)體分流原發(fā)肝病表現(xiàn)原發(fā)肝病表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血氨：慢性HE多，急性多正常腦電圖檢查：節(jié)律變慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波誘發(fā)電位：有視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP

11、）、聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）和軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）。SEP價(jià)值較大心理智能測(cè)驗(yàn)：對(duì)于診斷早期HE包括亞臨床HE最有用，常用數(shù)字連接試驗(yàn)和數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)影像學(xué)檢查：急性者可發(fā)現(xiàn)腦水腫；慢性者可有腦萎縮 其他：血氨基酸測(cè)定、血?dú)夥治龅?。診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和/或廣泛門(mén)體分流精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價(jià)值。心理智能測(cè)驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病 鑒別診斷：與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別（酒精性腦病、低鈉綜合癥、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑵髻|(zhì)性精神病等）治療原則 仔細(xì)確定和治療誘發(fā)因素 抑制腸內(nèi)細(xì)菌，減少來(lái)至腸道

12、有害物質(zhì)如氮等的產(chǎn)生和吸收 維持各臟器功能 一些影響神經(jīng)傳遞的物質(zhì)可適當(dāng)選用，但作用有限 治療方案應(yīng)根據(jù)不同病情制定治治 療療一、消除誘因 禁用麻醉、鎮(zhèn)痛、催眠、鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物，必要時(shí)可用東莨菪堿、異丙嗪 及時(shí)控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排鉀利尿和放腹水 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)二、減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至2040g/d，以植物蛋白最好灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、積血 生理鹽水或弱酸性溶液灌腸 33%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉 乳果糖灌腸：首選抑制細(xì)菌生長(zhǎng)： 抗生素應(yīng)用 乳果糖口服：3060g/d，分3次

13、三、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物：鳥(niǎo)氨酸門(mén)冬氨酸：20g/d 谷氨酸鉀、谷氨酸鈉（效果短暫，可造成堿血癥，建議淘汰） 鹽酸精氨酸：1020g（糾正堿中毒時(shí)可用) GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥：氟馬西尼支鏈氨基酸人工肝四、肝移植五、其他對(duì)癥治療 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 保護(hù)腦細(xì)胞功能 保持呼吸道通暢 防治腦水腫肝硬化Cild-Pugh A B C級(jí)具有HE的臨床表現(xiàn)和體征尋找誘發(fā)因素：評(píng)估生命體征和體液情況評(píng)估有無(wú)消化道出血和感染實(shí)驗(yàn)室檢查低氧血癥、低血糖、血氨、低血鉀、代謝性堿中毒和其他潛在代謝異常頭顱CT或MRI檢測(cè)可疑神經(jīng)系統(tǒng)病變糾正引起HE的誘因：減少鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑用量靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂防止出血控制感染1-2級(jí)HE給予乳果糖治療，保持每日大便2-2次；若乳果糖無(wú)效或不耐受，可選擇利福昔明或鳥(niǎo)氨酸-門(mén)冬氨酸；患者存在蛋白質(zhì)不耐受，可予植物蛋白、補(bǔ)鋅及支鏈氨基酸治療；對(duì)持續(xù)性或復(fù)發(fā)性HE患者，可考慮進(jìn)行肝移植2-4級(jí)HE患者需入院行生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)；注意支持治療和氣道管理，靜滴抗生素，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)機(jī)械通氣；首先給予乳果糖治療（灌腸或口服）；若乳果糖無(wú)效或不耐受，可選擇利福昔明