康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案

1、康復(fù)治療技術(shù)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)設(shè)計(jì)方案、設(shè)計(jì)方案目錄1.入院病歷入院記錄攻生名：李某某出生地：湖南省xx市寧鄉(xiāng)縣民族：漢族齡：61歲業(yè)：職員姻：已焙址：湖南省xx市xx縣湖南省xx市xx縣聯(lián)系電話(huà)：不詳電子郵件（e-mail）：缺。入院時(shí)間：XX年01月04日11時(shí)54分記錄時(shí)間：XX年01月04日14時(shí)38分病史陳述者：患者家屬代訴入院方式：門(mén)診主訴：外傷后反復(fù)頭暈、言語(yǔ)障礙、肢體活動(dòng)障礙6年余，加重5天?，F(xiàn)病史：患者于XX年發(fā)生車(chē)禍撞傷頭部后出現(xiàn)劇烈頭痛、意識(shí)障礙，肢體無(wú)法行動(dòng)，急送至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行頭顱ct檢查提示"急性閉合性重度顱腦損傷、左額潁頂枕部硬膜下出血、枕骨骨折、顱底骨折、

2、頭皮裂傷立即予以開(kāi)顱手術(shù)治療后，患者意識(shí)清楚，但無(wú)法言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，右側(cè)尤甚，伴有頭暈頭痛，無(wú)噴射狀嘔吐，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等，無(wú)法下床行走。之后轉(zhuǎn)至長(zhǎng)沙市三醫(yī)院康復(fù)治療，予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、言語(yǔ)訓(xùn)練、中醫(yī)理療等治療后，患者仍時(shí)有頭暈、易疲勞乏力、言語(yǔ)欠請(qǐng)，無(wú)法正常交流，右側(cè)肢體乏力，步態(tài)不穩(wěn),需在陪人及拐杖支持下行走約10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，無(wú)口吐白沫及牙關(guān)緊閉，精神欠佳，神志清楚，飲食，二便，睡眠基本正常，體重?zé)o明顯增減。為求進(jìn)一步康復(fù)治療，遂于今日來(lái)我院就診，收住院。既往史：有"陳舊性肺結(jié)核"病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病

3、病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種情況不詳。個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)煙酒等不良嗜好。焙育史：適齡結(jié)蠟，育1子，家人體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。體格檢查：t:36.5C,p:75次/分，r:21次/分，bp:130/80mmhg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，神志清楚，構(gòu)音障礙，反應(yīng)遲鈍，查體無(wú)法配合。皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)，無(wú)肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱五官無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血、水月中，雙瞳孔等大等圓，直徑左3mm、右3mm,對(duì)光反射正常；耳廓形態(tài)無(wú)畸形，外耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛；鼻翼無(wú)扇動(dòng)，副鼻竇無(wú)壓痛；唇無(wú)發(fā)綱，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)月中大

4、。頸軟，氣管位置居中，甲狀腺不大；頸靜脈無(wú)怒張，肝-頸靜脈回流征陰性。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形；呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺叩診音清音，呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，各瓣膜區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感，叩診心界稍大，心率75次/分，心律齊，心尖區(qū)可及sm2/6級(jí)收縮期雜音。腹部平坦，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，腹壁柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛。murpphy征陰性，肝脾未觸及，腹部未捫及包塊，移動(dòng)型濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，棘突無(wú)壓痛，無(wú)叩痛。左側(cè)肢體肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+

5、級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)，右側(cè)克氏征（+）。專(zhuān)科檢查：神清，構(gòu)音障礙，定向力正常，近記憶力、復(fù)雜計(jì)算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，視野無(wú)缺損。額紋對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪斜。伸舌稍偏右，舌肌無(wú)萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反射存在。頸軟。左側(cè)肢體肌力肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)觸、痛、溫覺(jué)較左側(cè)減退。步態(tài)不穩(wěn)。閉目難立征陽(yáng)性。右側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)。右側(cè)克氏征陽(yáng)性。輔助檢查：暫缺入院診斷：1、陳舊性顱腦死2、急性閉合性重度顱腦損傷術(shù)后1）枕骨陳舊性

6、骨折2）顱底陳舊性骨折3、言語(yǔ)障礙4、肢體活動(dòng)障礙5、癥狀性癲癇6、陳舊性肺結(jié)核2.首次病程記錄XX年01月04日14時(shí)38分1 .病例特點(diǎn)：(1)患者基本信息：老年男性，61歲，病程長(zhǎng)。(2)臨床表現(xiàn)：外傷后反復(fù)頭暈、言語(yǔ)障礙、肢體活動(dòng)障礙6年余，加重5天。(3)既往史：有”陳舊性肺結(jié)核"病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史、否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種情況不詳。(4)體格檢查：血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構(gòu)音障礙，溝通困難，步態(tài)不穩(wěn)，查體無(wú)法配合。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗(-)。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。心率7

7、0次/分，律齊，無(wú)明顯雜音。左側(cè)肢體肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)，右側(cè)克氏征(+)。專(zhuān)科情況：神清，構(gòu)音障礙，定向力正常，記憶力、計(jì)算力減退。雙瞳孔等大等圓，3mm大小，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)正常，無(wú)眼震，視野無(wú)缺損。額紋對(duì)稱(chēng)，有側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪斜，伸舌稍右偏，舌肌無(wú)萎縮、震顫。懸雍垂居中，軟腭上抬有力，咽反射存在。頸軟，頸抵抗（-）。左側(cè)肢體肌力肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右握拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)觸、痛、溫覺(jué)較左側(cè)減退。步態(tài)不穩(wěn)。閉目難立征

8、陽(yáng)性。右側(cè)膝腱、跟腱反射亢進(jìn)。右側(cè)克氏征陽(yáng)性。（5）輔助檢查：暫缺。2 .擬診討論：診斷依據(jù)：患者老年男性，有車(chē)禍外傷史，反復(fù)出現(xiàn)外傷后頭暈、言語(yǔ)不清、肢體活動(dòng)障礙等。查體血壓120/60mmhg,神清，精神一般，構(gòu)音障礙，溝通困難，步態(tài)不穩(wěn)，查體無(wú)法配合。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射尚靈敏。頸軟，頸抵抗（-）。雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音。心率70次/分，律齊，無(wú)明顯雜音。左側(cè)肢體肌力約3級(jí)，肌張力基本正常。右上肢肌力2級(jí)，肌張力明顯增高，右手握拳狀。右下肢肌力1+級(jí)，肌張力稍增高。右側(cè)膝、跟腱反射亢進(jìn)，右側(cè)克氏征（+）。鑒別診斷：腦梗塞：多發(fā)于老年人，有糖尿病、高血壓病、高脂血癥等病史，臨床

9、表現(xiàn)為頭暈、言語(yǔ)不清、站立不穩(wěn)，嚴(yán)重者伴失語(yǔ)、肢體偏癱等癥狀。頭顱ct示低密度影。入院診斷：1、急性閉合性重度顱腦損傷術(shù)后1）枕骨陳舊性骨折2）顱底陳舊性骨折2、言語(yǔ)障礙3、肢體活動(dòng)障礙4、癥狀性癲癇5、陳舊性肺結(jié)核3 .病例分型：c型4 .診療計(jì)劃：1):神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食；2):完善相關(guān)檢查及康復(fù)評(píng)定；3):予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、抗癲癇、高壓氧等對(duì)癥處理，堅(jiān)持言語(yǔ)訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練等；近期康復(fù)目標(biāo)：降低肌張力，促進(jìn)肢體的分離運(yùn)動(dòng)，改善平衡遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：日常生活能力部分自理，回歸家庭4):根據(jù)病情變化，適時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。5 .初次康復(fù)評(píng)定簡(jiǎn)明簡(jiǎn)明精神

10、狀態(tài)檢查表(mmse):言語(yǔ)不清，nt;運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能：brunnstrom分期：右側(cè)上肢-手-下肢ii-i-ii期；fugl-meyer評(píng)分：右側(cè)上肢5/66分，下肢6/34分，總分11分/100分；右側(cè)上下肢肌張力增高，右上下肢出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)；平平平衡功能：berg平衡量表評(píng)分：9分/56分，可獨(dú)坐，從坐位站起及從站立位坐下需幫助，其余均不能完成；坐位平衡2級(jí)，站位平衡不達(dá)一級(jí)；肌肌痙攣：改良ashworth評(píng)價(jià)：右側(cè)肘伸肌群、牌內(nèi)收肌群肌張力1+級(jí)，踝跖屈肌群肌張力1級(jí)；右側(cè)踝陣攣1級(jí)；rorom：右側(cè)肢體被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度未見(jiàn)明顯異常；肌圍肌圍度：鷹嘴突下10cm(l/r：22.0cm/23.

11、5cm),蹊下10cm(l/r：33.0cm/32.5cm);疼痛疼痛：未訴明顯疼痛；感：感覺(jué)：右側(cè)肢體淺感覺(jué)、本體感覺(jué)減退；改良barthel指數(shù)：33分/100分，重度功能障礙，生活依賴(lài)明顯；二便可控，修飾、進(jìn)食需中等幫助，穿衣、轉(zhuǎn)移需最大幫助，其余均依賴(lài)；結(jié)果結(jié)果：患者右側(cè)肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙，平衡功能障礙，adl受限,建議行運(yùn)動(dòng)、作業(yè)和物理因子治療；改良6 .制定康復(fù)計(jì)劃并實(shí)施診療計(jì)劃：1）:神經(jīng)康復(fù)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食;2）:完善相關(guān)檢查及康復(fù)評(píng)定；3）:予以改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、抗癲癇、高壓氧等對(duì)癥處理，堅(jiān)持言語(yǔ)訓(xùn)練及肢體功能訓(xùn)練等；近期康復(fù)目標(biāo)：

12、降低肌張力，促進(jìn)肢體的分離運(yùn)動(dòng)，改善平衡遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)：日常生活能力部分自理，回歸家庭4）:根據(jù)病情變化，適時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。7 .中期康復(fù)評(píng)定姓名：李xx性別：男年齡：59歲病區(qū)：8f床號(hào)：30床住院號(hào)：000515診斷：1、左顱骨骨折；2、腦出血術(shù)后；綜運(yùn)動(dòng)功能：brunnstrom分期:右上肢iii期，右手iii期，右下肢ii期；肌肌力：右上肢因肌張力高，肌力nt;右牌關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)各肌群肌力1級(jí)；rrom:右肩關(guān)節(jié)屈曲（a/p：0°/105°）、伸展（0°/50°）、外展（a/p：0°/1000）,右肘關(guān)節(jié)屈曲（a/p：130°

13、/1400）、伸展（a/p：-50°/-10°）;右牌關(guān)節(jié)屈曲（a/p：0°/100°）,右踝關(guān)節(jié)背伸（a/p：-20°/-15°）,被動(dòng)到終末端時(shí)疼痛；肌肌痙攣：改良ashworth評(píng)級(jí)：右肩關(guān)節(jié)各方向肌群肌張力2-級(jí)，右肘關(guān)節(jié)伸展肌群肌張力3級(jí)、屈曲肌群肌張力2級(jí)，右腕關(guān)節(jié)背伸肌群肌張力1+級(jí)、掌屈肌群肌張力2+級(jí)；右牌關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸肌肌群肌張力1級(jí)，右踝關(guān)節(jié)跖屈肌群肌張力2+級(jí)、背伸肌群肌張力1+級(jí)；腱反射：上肢腱反射nt,右膝腱反射、跟腱反射（+）,病理反射未引出；平平衡：坐位平衡二級(jí)，站位平衡一級(jí)。步步態(tài)：偏癱步態(tài)（目測(cè)）；

14、肢肢體形態(tài)：上肢nt（右側(cè)張力過(guò)高），蹊上10cm肌圍度（l/r:43.7/43.0cm）,蹊下10cm肌圍度（l/r:33.5/33.0cm）;疼疼痛：肌張力高，關(guān)節(jié)活動(dòng)到終末時(shí)會(huì)產(chǎn)生疼痛，vas評(píng)分3/10分感感覺(jué)：右側(cè)肢體淺感覺(jué)、本體感覺(jué)減退；其其它：未見(jiàn)明顯異常；小結(jié)：1、等速肌力訓(xùn)練*2;2、牽伸技術(shù)*4;3、偏癱肢體綜合訓(xùn)練*18 .康復(fù)計(jì)劃的實(shí)施1 .改善rom1.改善rom訓(xùn)練：改善右上肢肩關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)各個(gè)方向rom訓(xùn)練。（3*2=120）2 .增加體力耐力2.增加體力耐力訓(xùn)練：增加右上肢肩外展肌群，伸肘肌群，腕背伸肌群，指伸肌群等肌群肌耐力訓(xùn)練。（2*2=80

15、）3 .獨(dú)立生活能力3.獨(dú)立生活能力訓(xùn)練：翻身、坐起、轉(zhuǎn)移等。（2*1=50）4 .上肢功能訓(xùn)練4.上肢功能訓(xùn)練：上肢主被動(dòng)訓(xùn)練。（2*2=60）注意事項(xiàng)；防止摔倒，防止運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)大導(dǎo)致高血壓上升。7末期康復(fù)評(píng)定姓姓名李衛(wèi)平性別男年齡59歲病區(qū)：12w床位號(hào)36床住院號(hào)515臨床診斷1.重度顱腦損傷術(shù)后言語(yǔ)障礙右側(cè)肢體功能障礙2.癥狀性癲癇3 .陳舊性肺結(jié)核4 .右腎結(jié)石5.前列腺增生癥簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查：患者言語(yǔ)障礙，無(wú)法評(píng)定；運(yùn)運(yùn)動(dòng)功能：brunnstrom分期：右側(cè)上肢iii期，手iii期，下肢iii期；fugl-meyer評(píng)分：右側(cè)上肢11/66分，下肢5/34分，總分16/100分；右

16、上肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，共同運(yùn)動(dòng)不充分；右手全指屈曲，無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)，肌張力增高；右下肢共同運(yùn)動(dòng)不充分;偏偏癱手：實(shí)用手、偏癱上肢功能七級(jí)評(píng)估分級(jí)2/7級(jí)，右肩關(guān)節(jié)、肘有少許隨意運(yùn)動(dòng)；平平衡功能：berg平衡量表評(píng)分：5/56分；從坐位站起、無(wú)支持坐位能部分完成，其他不能完成；肌肌痙攣：改良ashworth評(píng)價(jià)：右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、指屈肌肌張力2級(jí)，其他肌群未見(jiàn)明顯增高；腱反射：右側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射、槎骨膜反射（+）,膝腱反射（+）,跟腱反射（+）,疼疼痛：患者言語(yǔ)障礙，無(wú)法評(píng)定；感覺(jué)感覺(jué)：患者言語(yǔ)障礙，無(wú)法評(píng)定；功能獨(dú)立性評(píng)分（巾m）:運(yùn)動(dòng)項(xiàng)得分20/91分，認(rèn)知項(xiàng)得分8/35分

17、，總分28/126分；自我照顧、二便、體位轉(zhuǎn)移、行走、表達(dá)、社會(huì)及認(rèn)知完全依賴(lài)；barbarthel指數(shù)：32/100分，二便偶爾失禁，轉(zhuǎn)移需大量幫助，其他部分依賴(lài)；家家務(wù)能力評(píng)定：0分/100分，家務(wù)能力嚴(yán)重受損;出出院指導(dǎo)建議:1.繼1.繼續(xù)康復(fù)治療，以運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、重復(fù)日常生活功能訓(xùn)練為主;2、2.注意安全，防止摔倒。8.出院小結(jié)出院診斷：臨床診斷：1、急性閉合性重度顱腦損傷術(shù)后1）枕骨陳舊性骨折2）顱底陳舊性骨折2、癥狀性癲癇3、陳舊性肺結(jié)核功能診斷：1、言語(yǔ)障礙2、肢體活動(dòng)障礙出院醫(yī)囑:1 .繼續(xù)口服藥物治療2 .繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，注意訓(xùn)練強(qiáng)度，防止繼發(fā)性損傷3 .不適隨診。9 .個(gè)人心

18、得體會(huì)及致謝通過(guò)這次畢業(yè)設(shè)計(jì)我在偏癱患者的康復(fù)中我學(xué)到了很多，知道了患者怎么樣一步步康復(fù)的每一個(gè)階段都很重要，偏癱康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期康復(fù)，這需要患者和醫(yī)生的配和，我也學(xué)到了很多關(guān)于偏癱方面的知識(shí)，這對(duì)我以后的工作是有很大的幫助的，還有在幫助偏癱患者的康復(fù)中我感覺(jué)到患者對(duì)于醫(yī)生的治療很支持，希望自己能早日康復(fù)，我基本掌握了偏癱患者的初期，中期，和末期康復(fù)和評(píng)定，我還很多不足的地方，比如說(shuō)一些小的細(xì)節(jié)，患者在進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練時(shí)沒(méi)有在其身旁保護(hù)，等等，這在我以后的工作中都要注意的，偏癱患者的康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，肌力訓(xùn)練，耐力訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練，翻身訓(xùn)練等，這都是要患者和治療師一起完成的，作為一名治療師，我的心愿就是讓患者早日康復(fù)，回歸社會(huì)，最后感謝在我工作中幫助過(guò)我的人。致謝10 .參考文獻(xiàn)1 .除xx.早期康復(fù)訓(xùn)練用于缺血性腦卒中偏癱患者的效果評(píng)價(jià)j.中華全科醫(yī)學(xué).XX(01)2 .孔xx.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用j.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，XX,(4).3 .張xx.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)偏癱患者康復(fù)治療的影響j.醫(yī)藥前沿，XX,(9):4873-4874.4 .劉xx.康復(fù)干預(yù)對(duì)中風(fēng)偏癱肢體功