慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探

1、最新資料推薦慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探作者：張惠勇，鹿振輝，吳定中，鄭培永，倪偉，王飛【摘要】目的研究慢性阻塞性肺疾病(COPD)中醫(yī)辨證分型標準及證型分布規(guī)律。方法通過大樣本臨床流行病學/DME的前瞻性調查，采集了616例COPD患者86個相關中醫(yī)四診信息變量及肺功能、生活質量等客觀指標；借助現代數理統(tǒng)計學工具，以聚類分析、因子分析、方差分析、頻數分析為主，在相關專家參與下，擬定COPD的中醫(yī)臨床辨證模式；探索性分析各證型臨床分布規(guī)律及與肺功能、生活質量的關系。結果初步擬定COPD臨床辨證分型模式(6個證型)：肺氣虛型、風寒襲肺型、肺脾氣

2、陰兩虛型、肺腎陰虛型、痰飲伏肺兼肝郁脾虛型、痰瘀交結兼心腎陽虛型。證型間存在一定的兼加規(guī)律；隨著病程發(fā)展，證型特征存在一定的演變規(guī)律。證型與肺功能、生活質量關系存在規(guī)律性。結論初步擬定了COPD辨證標準；臨床證型分布及證型與肺功能、生活質量關系顯示出一定的規(guī)律性，對COPD臨床實踐及證型規(guī)范化研究有一定的參考價值?！娟P鍵詞】慢性阻塞性肺疾??；辨證標準；證型分布；肺1/13功能；生活質量；臨床流行病學；聚類分析；因子分析AbstractObjectiveTostudygenerallawoftypingaccordingtosyndromedifferentiationofChronicObst

3、ructivePulmonaryDisease(COPD).MethodBasedonlargesampleprospectiveClinicalEpidemiologyinvestigation,symptoms,conditionsoftongue,pulseaccordingtoTCMandpulmonaryfunction,qualityoflifein616patientsofCOPDwerecollected.BymeansofFrequenciesprocedure,factoranalysis,clusteranalysisandanalysisofvarianceinSPSS

4、11.5,analyzetheinvestigateddataandlaydifficienttypesofsyndromeofCOPDaccordingtoTCM.Meanwhile,exploreddistinctdistributionandtherelationbetweentypesofsyndromeandpulmonaryfunction,qualityoflifeinpatient5withCOPD.ResultThereweresixtypesaccordingtosyndromedifferentiationofCOPD,deficiencyoflung-qi,pathog

5、enicwind-coldattackinglung,deficiencyofpulmonosplenicbothvitalenergyandyin,yin-deficiencyofthelungandkidney,stagnationofphlegmandpathogenicfluid-reteneioninlungfollowingsplenicastheniaandstagnationofliver-qi,bloodstasis-phlegmfollowingdeficiencyofheart-yangandkidney-yang.Thereweremultipletypesofsynd

6、romeinCOPDpatients,最新資料推薦therelationwasdetectedbetweeneachtypeofsyndromeandlungfunction,qualityoflife.ConclusionTodrawassistancefromclinicalepidemiologyandmathematicalstatisticsmethod,theinitialstandardofdifferentiationofsymptomsandsignstoCOPDwaslayed.TheregularityoftypesofsyndrometoCOPDwasdetected.

7、TheresultcouldbeusedindiagnosisofCOPD,andthemethodcouldbecommunicatedinthestandardizationresearchofsyndromedifferentiation.Keywords:COPD;typingaccordingtosyndromedifferentiation;distributionofsyndrometype;lungfunction;qualityoflife;clinicalepidemiology;clusteranalysis;factoranalysis證候規(guī)范化、標準化研究是目前中醫(yī)研

8、究的一個熱點和難點。現有的中醫(yī)辨證標準多是古代或現代醫(yī)家的經驗總結，很難形成統(tǒng)一的認識。慢性阻塞性肺疾病（COPD）臨床辨證多隸屬于中醫(yī)多個證或病的范疇，如：咳嗽、喘證、肺脹、痰飲等病證。本研究從臨床流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學方法的角度，對COPD辨證標準進行了研究，以期能為證候標準的規(guī)范化研究及COPD的臨床辨證提供一定的參考。3/131 研究思路通過大樣本臨床流行病學/DME的前瞻性調查，收集COP愚者相關中醫(yī)四診信息變量；借助現代數理統(tǒng)計學理論和方法，挖掘大量數據本身所蘊含的內部規(guī)律；結合中醫(yī)理論，分析數據規(guī)律的專業(yè)意義。2 研究方法2.1調查表格的設計2.1.1信息變量選取查閱近10年文獻報

9、道的有關中醫(yī)藥對COPD認識的文章（108篇）及中醫(yī)診斷學（五版教材）、中醫(yī)內科學（五版教材）、上海市診療常規(guī)等屬咳嗽、喘證、肺脹等范疇者，從中收集所有涉及到的中醫(yī)四診的癥狀體征，確定基本信息變量。為保證信息采集的準確性，各變量中細分信息，按不同變量處理如：咯痰可分為痰質、痰色、痰量；痰色又可有黃、白、其他之分。依照此法，共收集基本信息變量105個。3 .1.2信息變量的賦值根據中醫(yī)辨證特點和信息處理的需要，通過咨詢有關統(tǒng)計學專家和既往參與過類似研究的專家，變量賦值具體擬定如下：將辨證特異性變量咳嗽、咯痰、喘息按臨床程度各分為3個不同等級變；其余癥狀、體征變量按二分類變量賦值（即有該信息負1分

10、，無則負0分）；舌象變量按舌體、舌苔、舌津分列COPDT見基石項目，均按二分類變量賦值（即有該信息負1分，無則負0分）；脈象變量按浮、沉、遲、數、滑、澀、濡、緊、最新資料推薦弦、結、代、促等12條信息變量及左右脈是否相同選項，均按二分類變量賦值(即有該信息負1分，無則負0分)。2.2臨床調查的實施調查病例來自上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院、曙光醫(yī)院、岳陽醫(yī)院和江蘇省泰州市中醫(yī)院，2005年3月2006年3月住院及門診符合最新指南1-2COPD診斷標準且能配合問卷調查的患者，排除已知病因或具有特異病理表現并有氣流阻塞的一些疾病患者(如囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎或閉塞性細支氣管炎等)。由經過統(tǒng)一培

11、訓的臨床醫(yī)師采用問卷調查的方式共完成調查621例，其中4例患者因缺少大部分調查信息而被剔除,1例患者缺失主要辨證信息而未進行證型研究數據分析。臨床診斷COPD急性加重期442例(71.6%),緩解期175例(28.4%);男性350例(56.7%),女性267例(43.3%);年齡最小30歲，最大95歲，平均年齡(68.1112.15)歲；病程最短1年，最長70年，平均病程(14.5912.51)年；111例(18%)患者有家族性遺傳傾向；250例(40.5%)患者有吸煙史。2.3數據挖掘3-6采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，按統(tǒng)計學要求完成數據庫的建立、數據錄入、核對和管理，在統(tǒng)計

12、學專家和中醫(yī)專業(yè)專家指導下完成。2.3.1調查對象一般資料的臨床分布特征描述性統(tǒng)計分析包括性別、年齡、病程、吸煙情況、住院情況、既往和家族疾5/13病史等。2. 3.2變量分類（分型）調查辨證信息變量進行初步頻數統(tǒng)計，按照統(tǒng)計學慣例剔除頻數在7%以下變量，共保留86個信息變量。將濾過后得到的86個辨證信息變量進行分層聚類（指標聚類），不斷嘗試后采用離均差平方和法（WardsMethod）測算各數據間二分類變量歐幾里得距離（BinarySquaredEuclideanDistance）,將距離最近的兩條數據并為一個類別，從而成為n-1各類別，新產生的類別與其他各個類別間的距離形成新的距陣，按同樣

13、原則，再將距離最接近的兩個類別合并，以此類推，直到所有的數據都合并成為一個類別為止。根據聚類分析的核心思想（同組類變量間距離或差異最小，不同組類變量間距離或差異較大）,通過聚類樹狀圖分析，將86個信息變量分為六組類（證型）。分別對聚類得來的6組類變量進行因子分析：A.根據因子分析提取數據集主要信息的降維思想對各變量集進行因子分析，參考各公因子因子載荷和方差貢獻率，分析變量集中各變量的信息權重或稱重要性，結合專業(yè)理論及專家咨詢，擬定COPD豐證分型模式。B.結合專業(yè)特點，咨詢統(tǒng)計學專家，考慮本調查的信息采集特點，可能存在較多的混雜因素，因子分析提取的公因子對變量信息集解釋程度可能不是很高，如果因

14、子累計方差貢獻率大于60%,就最新資料推薦認為公因子反映了該變量集的主要信息。為更明確顯示各公因子特征，因子分析后作因子旋轉(旋轉后總含帶信息量不變)，增加各因子間的距離，并且因子載荷矩陣(ComponentMatrix)表僅顯示大于等于0.5的因子載荷。C.因子分析前，首先進行抽樣適合程度統(tǒng)計量KMO和Bartlett球形檢驗，判斷變量間的偏相關性和各變量是否各自獨立，分析是否適用于因子分析。參考因子共性方差大于0.5的變量數占總變量數的比例，當該值越大時,表明大多數變量都能被因子加以解釋，另一個角度衡量應用因子分析適宜性。2.3.3證型分布特征3先將616例患者通過聚類分析分類，形成具有相

15、同證型特征的患者群體，再對每一類患者群體的主要證型特征進行分析。根據SPSS輸出函數系數矩陣，采用回歸方法求出因子得分函數，計算出各樣本在不同公因子上的公因子得分faci_n(SPSS能自動生成)，以此來表示各樣本函帶不同公因子信息的多少，從專業(yè)上講就是函帶不同證型(病機)特點的分量。再按如下公式計算每一基礎證型的綜合統(tǒng)計量COMF-n(表示每一樣本函帶每一基礎證型主要病機特點的多少)。COMF-n=1/(1+2+i)*fac1_n+2/(1+2+i)*fac2_n+i/(1+2+i)*faci_n上述公式中，COMF-n是樣7/13本在第n個基礎證型上的綜合得分，i為方差貢獻率的權數faci

16、_n為樣本在第n個基礎證型上第i個公因子上的得分。將綜合公因子（COMF-n）作為自變量對616例樣本進行快速聚類（K-Means聚類），通過不斷迭代并使用K-means算法不斷更換聚類中心（分別以2、3、4、5、6、7、8、9、10類為中心），把觀察各樣本不斷分配到與之最近的聚類中心，結合聚不同類型時各反映基本病機特征的公因子分布情況和各類中心間距離，最后將調查對象歸為7類。進行各群組間綜合因子得分和各公因子得分單因素方差分析（各組方差齊性檢驗，依據綜合因子得分反映不同證型信息，按群組綜合因子得分均數大小及各組間差異，找出反映相應基礎證型綜合因子得分（COMF-n）均值最大和最小者，可認為綜

17、合因子得分均值最大患者群主要反映該證型特征信息，得分均值最小患者群函帶很少的該證型信息。結合各群組患者信息變量的頻數特征進行分析。2.4建立COPD基礎證型的思路和方法A.結合因子分析中公因子的特征（函帶專業(yè)意義但不可直接測量的隨機變量）和方差貢獻率及因子載荷的不同，分析各因子函帶的中醫(yī)病機特征。B.按臟腑定病位、寒熱虛實定病性原則，給各組類變量集命名。C.根據各公因子方差貢獻率和變量因子載荷的不同，確定主癥和次癥。最新資料推薦D.證型名稱符合中醫(yī)證候辨治軌范7規(guī)范的原則。3研究結果3.1辨證分型肺氣虛型。主癥：輕度咳嗽、輕度喘息、輕度咯痰；次癥：痰色白、脈滑。具備1項主癥，同時具備1項或2項

18、次癥者可辨為此型。脾虛肝郁兼痰飲伏肺型。主癥：食少、納呆、口淡無味、腕痞；次癥：時有太息、胸脅滿門、自汗、中度咳嗽、中度咯痰、中度喘息、脈沉無力或脈弦。具備1項主癥，同時具備2項或2項以上次癥者可辨為此型。痰瘀交結兼心腎陽虛型。主癥：尿黃、發(fā)熱、痰色黃或唇甲青紫、面浮肢腫、重度喘息、形寒肢冷或便潰、舌有齒痕或脈促；次癥：惡心、嘔吐、尿后余瀝、小便清長、胸痛、痰稠、舌紅、舌黯紅、舌體瘦薄、苔薄黃、苔薄黃膩、脈代或澀或結或遲或緊。具備2項主癥，同時具備2項或2項以上次癥者可辨為此型。風寒襲肺型。9/13主癥:惡風、怕冷；次癥：頭昏、頭暈、痰稀、舌淡紅、苔薄白、脈浮有力或濡。具備1項主癥，同時具備2

19、項或2項以上次癥者可辨為此型。肺脾氣陰兩虛型。主癥：神疲、少氣懶言、體倦乏力；次癥：胸悶、痰粘、脈數、舌少津。具備1項主癥，同時具備2項或2項以上次癥者可辨為此型。肺腎陰虛型。主癥：口渴、口干、盜汗、便秘；次癥：失眠、多夢、健忘、腰膝酸軟、耳聾耳鳴、夜尿頻多。具備1項主癥，同時具備2項或2項以上次癥者可辨為此型。3 .2證型分布特征借助因子分析方法，分析調查了COPD患者的主要證型分布：128例患者(20.78%)僅表現為肺氣虛型為主，病變主要局限于肺，臟腑虛損的征象不明顯；183例患者(29.70%)表現為肺脾氣陰兩虛型為主，其中84例(13.64%)兼見風寒襲肺型，病位主要在肺脾兩臟，氣陰

20、出現虧虛；167例患者(27.11%)痰飲實邪與肺脾腎虧虛、陰陽失衡并見，病變累及肺脾腎三臟，氣虛同時出現臟腑陰最新資料推薦陽失恒，多兼見痰飲實邪；138例患者（22.41%）痰瘀交結、氣虛運行失常與陰陽虛衰并見，病變累及肺脾腎心肝五臟，臟腑陽氣虛損明顯，多表現為多臟腑虛衰（心腎為主）與痰瘀實邪夾雜。4 討論中醫(yī)學按照古老的中國哲學思維方式對待人體的生理、病理，其理論特征所決定的臨床信息采集和整合模式與現代科技（包括現代醫(yī)學）的思維方式有較大的差異，使現代中醫(yī)學很難充分利用目前科技飛速發(fā)展成果，嚴重阻礙了中醫(yī)學的發(fā)展。尋找中醫(yī)學與現代科技的切入點，充分利用科技信息豐富、發(fā)展中醫(yī)藥理論，是當代中

21、醫(yī)藥工作者面臨的緊迫問題。通過近半個世紀的摸索，雖未實現理論的實質性突破，但形成了一些認識上的共識，其中證候作為聯系中醫(yī)理論基礎與臨床辨治的紐帶，受到廣泛的關注，并成為中醫(yī)藥現代化研究的重點和關鍵環(huán)節(jié)。辨證論治體系中辨證是論治的基礎，證候的提煉又是辨證的核心內容，進一步加強證候的規(guī)范化、標準化研究，切實提高辨證論治水平已成為中醫(yī)藥界的共識?，F有的辨證分型主要根據古代或現代醫(yī)家的經驗，缺乏大型流行病學調查，而現代人與古人在生活環(huán)境、營養(yǎng)水平以及治療條件等方面各有差異，證型特征分布方面亦應有所偏差。本研究借助數理統(tǒng)計學模型，將各證型的四診信息變量在辨證中的權重數量化，近而確定每一證型的主癥和次癥，所得結果與傳統(tǒng)11/13辨證分型及文獻分型不盡一致另外，在研究過程中，數理統(tǒng)計學本身存在的醫(yī)學專業(yè)的局限性，通過多位中醫(yī)藥專家咨詢，并和統(tǒng)計學專家協(xié)商的方法完成統(tǒng)計學與證型研究的結合。本研究顯示，128例(20.78%)COPD患者病程相對較短(平均7年)，僅主要表現為肺氣虛型為主。183例COPD患者(29.70%)病程平均1113年，主要表現為肺脾氣陰兩虛型。167例患者(27.11%)病程平均約為141