外周T細胞淋巴瘤臨床路徑

1、外周T細胞淋巴瘤臨床路徑（2016年版） 一、外周T細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為外周T細胞淋巴瘤（ICD-10:C84.400）。（二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2016），血液病診斷和療效標準（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版），World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue(2008年版)。診斷標準1.臨床表現(xiàn)：無痛性淋巴結(jié)腫

2、大是主要臨床表現(xiàn)之一，常常伴有脾臟累及和骨髓侵犯。瘤塊浸潤、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2.實驗室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細胞可減低、正?；蛏?；涂片或可見到淋巴瘤細胞。3.病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。外周T細胞淋巴瘤，非特指型腫瘤細胞表達CD45、全T細胞標記物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大細胞的腫瘤可表達CD30，僅極少數(shù)結(jié)內(nèi)PTCL病例表達CD56和細胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可檢出E

3、B病毒（多在反應(yīng)性B細胞中）。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷PTCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。90%患者有TCR基因重排，以位點的重排多見。遺傳學(xué)異常較常見，如+7q、+8q、+17q、+22q、5q-、10q-、12q-、13q-等。4.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。外周T細胞淋巴瘤，非特指型按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進行分期及評價療效。分期標準(Anne Arbor-Cots

4、wolds分期)見表1。PET-CT對于淋巴瘤的分期和療效評價更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。表1. Ann Arbor-Cotswolds分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)(I)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)2個；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)III期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III)；伴結(jié)外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個或多個結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過10 cm或縱膈

5、腫塊超過胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標記為S、H、O、D、P和L（三）治療方案的選擇。根據(jù)NCCN非霍奇金淋巴瘤指南（2016）。PTCL-U呈侵襲性，預(yù)后較差，5年整體存活率和無病存活率僅為20-30%。EBV陽性、NF-B信號途徑失調(diào)、增殖指數(shù)高、表達細胞毒性分子的患者預(yù)后較差。PTCL-U預(yù)后指數(shù)（PIT） 危險因子預(yù)后風(fēng)險年齡60歲1組 0LDH正常值2組 1一般狀況評分2-43組 2骨髓侵犯4組 3或4（四）標準住院日為5-9天（如為初次診斷，診斷明確后起）。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10:C84.4

6、00外周T細胞淋巴瘤疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動圖；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組化；（6）病毒學(xué)檢查(包括HBV、EBV、HSV、CMV，有條件行HTLV等)；（7）出凝血功能檢查。2.根據(jù)患者情況可

7、選擇的檢查項目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（3）流式細胞儀免疫表型分析、細胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開始于確診并完善檢查后第1天。（八）治療方案與藥物選擇。I、II期（aaIPI低危/低中危）：臨床試驗或4-6周期聯(lián)合化療+局部放療（30-40Gy）I、II期（aaIPI高危/中高危）及III、IV期：臨床試驗或6-8周期聯(lián)合化療±放療治療結(jié)束后復(fù)查所有原陽性檢查，若PET-CT仍有陽性結(jié)果，在更換方案前建議再次活檢。達到CR后可行臨床試驗，或考慮干細胞移植，或觀察。未達CR改用二線方案。1.化療一線方案：CHOEPCHOPGDPT

8、CHOP序貫ICECHOP序貫IVE（IFO+VP-16+EPI）與中劑量MTX交替， Da-EPOCH HyperCVAD二線方案：GDPT 吉西他濱 0.8g/m2 d1,8 ivgtt順鉑 75 mg/m2 分3-4天 ivgtt地塞米松 20mg d1-5 ivgtt 沙利度胺 200mg/d qn PO一線鞏固方案：所有患者均應(yīng)考慮大劑量化療聯(lián)合干細胞移植2.抗感染及對癥支持治療，抗菌治療可參考1.美國傳染病學(xué)會（IDSA）中性粒細胞減少腫瘤患者抗菌藥物應(yīng)用臨床實踐指南（2010年）；2.中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南（2012年）；3.2013年ASCO成人中性細

9、胞減少伴發(fā)熱指南。3.必要時局部放療（九）出院標準。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進行相關(guān)的診斷和治療，并適當延長住院時間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時退出此途徑，進入相關(guān)途徑。3.常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進展或復(fù)發(fā)需要選擇其他治療的患者退出路徑，進入相關(guān)路徑。（十一）參考費用標準。3000-30000元，針對不同治療方案。二、外周T細胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對象：第一診斷為外周T細胞淋巴瘤（ICD-10:C84.400）患者姓名：性別

10、：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-9天內(nèi)時間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單病情告知，必要時向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、靜脈插管同意書上級醫(yī)師查房完成入院檢查淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病理）骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測）完成必要的相關(guān)科室會診完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫確定化療方案和日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：血液病護理常規(guī)二級護理飲食：普食糖尿病飲食其它抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)病毒學(xué)檢測：EB病毒、乙肝病毒

11、、丙肝病毒、HIV、CMV病毒（必要時）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、凝血功能、血型、輸血前檢查、乳酸脫氫酶、b2微球蛋白、免疫球蛋白檢測（IgM、IgA、IgG、IgE）、血清蛋白電泳、尿蛋白定量（24小時）、a1-微球蛋白測定（尿液）、腫瘤標記物、血細胞簇分化抗原CD4+CD25（必要時）、血細胞簇分化抗原CD8+CD28（必要時）、TBNK淋巴細胞亞群流式細胞術(shù)檢測（必要時）、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查（必要時）影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT增強（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，心超（必要時），肺功能檢測（必要時），MRI（必要時），骨掃描（必要時），全身PET檢查（有條件進行）靜脈插管

12、術(shù)血氣分析（必要時）病原微生物培養(yǎng)輸血（有指征時）等支持對癥治療其他醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥抗菌藥物（必要時）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體）、FISH（必要時）淋巴結(jié)活檢+免疫組化、FISH（必要時輸血醫(yī)囑（必要時）其他醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教（血液病知識）病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第34天主要診療工作患者家屬簽署化療知情同意書上級醫(yī)師查房，制定化療方案住院醫(yī)師完成病程記錄化療重要臟器功能保護止吐重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑（詳細治療方案見治療部分）GDPT（每21天一個周期）

13、 吉西他濱 0.8g / m2 d1,8 ivgtt；順鉑 75 mg/m2 分3-4天ivgtt；地塞米松 20mg d1-5 ivgtt；沙利度胺 200mg/d qn POCHOP（每21天一個周期）環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1；長春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；最大量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌選，po，CHOP序貫ICECHOP序貫IVE（IFO+VP-16+EPI）與中劑量MTX交替，Da-EPOCH；HyperCVAD補液治療（堿化、水化）止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時）靜脈插管維護、換藥其他醫(yī)囑主要護理工作觀察患者病情變化心理與生活護理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第58天住院第9天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時）造血生長因子（必要時）上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如返院復(fù)診的時間、地點、發(fā)生緊急情況時的處理等重點醫(yī)囑