MDR時代院內(nèi)感染的診療思路PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1MDR時代院內(nèi)感染的診療思路時代院內(nèi)感染的診療思路第1頁/共42頁2011年，世界衛(wèi)生日主題為年，世界衛(wèi)生日主題為”抵御耐藥性抵御耐藥性”在全球范圍內(nèi)，在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因“ESKAPE”耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，但當(dāng)前新型抗菌藥物的研發(fā)逐漸減緩，未來可能面臨無藥可用的局面新藥數(shù)量新藥數(shù)量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071. Rice LB et al. The Journa

2、l of Infectious Diseases 2008; 197:1079813. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112第2頁/共42頁 我國，我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高耐藥菌株檢出率高檢出率檢出率(%)產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希大腸埃希菌菌MRSA產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎肺炎克雷伯菌屬克雷伯菌屬不動不動桿菌桿菌屬屬*銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌*耐萬古霉素耐萬古霉素屎腸球菌屎腸球菌*在在G-菌中的檢出率菌中的檢出率朱德妹等朱德妹等.中國感染與化療雜志中國感染與化療雜志.2011;11(5):321-329第3頁/

3、共42頁1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739.患者患者藥物藥物細菌細菌挽救挽救生命生命第4頁/共42頁1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210.2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Che

4、mother. 2000;46:733-739.細菌細菌-患者：是否危及生命患者：是否危及生命細菌細菌-藥物：是否存在藥物：是否存在MDR感染風(fēng)險感染風(fēng)險藥物藥物-患者：是否依循患者：是否依循PK/PD的原理用藥的原理用藥第5頁/共42頁u關(guān)注一：是否危及生命關(guān)注一：是否危及生命u關(guān)注二：是否存在關(guān)注二：是否存在MDR感染風(fēng)險感染風(fēng)險u關(guān)注三：是否依循關(guān)注三：是否依循PK/PD的原理用藥的原理用藥“三個關(guān)注三個關(guān)注”MDR時代，院內(nèi)感染核心診療思路時代，院內(nèi)感染核心診療思路第6頁/共42頁臨床常用評分標(biāo)準(zhǔn)臨床常用評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)評分標(biāo)準(zhǔn)PSI1CURB-652年代年代19972003主要內(nèi)容主

5、要內(nèi)容 20個臨床及實驗室指標(biāo)分為個臨床及實驗室指標(biāo)分為5個個風(fēng)險等級風(fēng)險等級分為輕度，中度，重癥分為輕度，中度，重癥 5項臨床易于觀察的評價指項臨床易于觀察的評價指標(biāo)標(biāo),包括意識，尿素氮，呼包括意識，尿素氮，呼吸頻率，血壓和患者年齡吸頻率，血壓和患者年齡優(yōu)點優(yōu)點可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診可很好的區(qū)分患者應(yīng)接受門診治療還是住院治療治療還是住院治療簡單易行簡單易行1.Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.2.Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.臨床醫(yī)生可采用臨床醫(yī)生可采用CUBR-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估肺

6、炎患者病情評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估肺炎患者病情有條件的情況下，可參考有條件的情況下，可參考PSI評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施評價標(biāo)準(zhǔn)評估患者疾病嚴(yán)重情況及時采取有效的處理措施 第7頁/共42頁中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)下列征象中出現(xiàn)下列征象中1項或以上者可診斷為重癥項或以上者可診斷為重癥肺炎肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICU治療治療 意識障礙意識障礙呼吸頻率呼吸頻率30次次/min動脈血

7、氧分壓動脈血氧分壓(PaO2) 60 mm Hg，PaO2/吸入氧分?jǐn)?shù)值吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)300，需行機械通氣治療，需行機械通氣治療動脈收縮壓動脈收縮壓90 mm Hg并發(fā)膿毒性休克并發(fā)膿毒性休克X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大50%少尿少尿:尿量尿量20 ml/h，或，或80 ml/4 h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療第8頁/共42頁起始經(jīng)驗性廣譜治療起始經(jīng)驗性廣譜治療1.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.2.

8、Niederman MS. Current Opinion in Critical Care 2006, 12:4524573.蔡少華蔡少華. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測.2007;2:1-412定向窄譜治療定向窄譜治療獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物獲得可靠的細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，及時換用有針對性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生降階梯治療可降低抗菌藥物的過量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果從廣譜治療轉(zhuǎn)向果從廣譜治療轉(zhuǎn)向窄譜治療窄譜治療包括包括治療適當(dāng)和治療充分治療適當(dāng)和治療充分兩個方面兩個方面為達到

9、充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療為達到充分治療的目的不僅需要使用正確的抗生素，而且需要合理的劑量、療程、給藥途徑，感染部分較高的穿透力，必要時可聯(lián)合治療第9頁/共42頁病死率病死率Luna CM et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.起始充分治療起始充分治療n= 24不適當(dāng)治療不適當(dāng)治療n= 16治療延誤治療延誤n= 36不適當(dāng)治療治療延誤不適當(dāng)治療治療延誤n= 521999年年-2003年在年在6所阿根廷醫(yī)院所阿根廷醫(yī)院76例例VAP患者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究患

10、者中進行的一項前瞻性、觀察性隊列研究 *#*P0.01 vs 起始充分治療起始充分治療#P14天天34 (37.4)9 (9.9)5.43 (2.4212.20) 0.001入住入住ICU13 (14.3)1 (1.1)1.92 (1.92117.27)0.001胃造口術(shù)胃造口術(shù)/經(jīng)鼻經(jīng)鼻胃管胃管29 (31.9)10 (11.0)3.79 (1.728.36) 0.001尿路插管尿路插管32 (35.2)6 (6.6)7.68 (3.0219.53) 0.001中心靜脈內(nèi)插管中心靜脈內(nèi)插管45 (49.5)14 (15.4)5.38 (2.6710.86) 0.001機械通氣機械通氣15 (

11、16.5)1 (1.1)17.76 (2.29137.59) 0.001既往抗菌治療既往抗菌治療58 (63.7)16 (17.6)14天天入住入住ICU插管插管(包括包括胃造口術(shù)胃造口術(shù)/經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣機械通氣1.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 Jan;91(1):115-21. 2.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的高危因素腸桿菌感染的高危因素第19頁/共42頁參數(shù)參數(shù)非非MDR-AB(n=25

12、)MDR-AB(n=24)OR(95%CI)P值值鮑曼不動桿菌定植鮑曼不動桿菌定植4 (16) 11 (45.8) 4.42 (1.17-16.92)0.02 感染前住院時間感染前住院時間3 (0-50) 15.5 (0-94) 1.04 (1.002-1.08)0.008 入住入住ICU3 (12) 9 (37.5) 4.40 (1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌藥物既往使用抗菌藥物14 (56) 24 (100) 0.001 抗菌藥物數(shù)量抗菌藥物數(shù)量2 (1-6) 4.5 (2-9) 1.89 (1.16-3.07)0.003 經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管6 (24) 16 (66.7) 6

13、.33 (1.81-22.11) 0.003 中心靜脈插管中心靜脈插管3 (12) 17 (70.8) 17.81 (4.00-79.28) 0.001 機械通氣機械通氣4 (16) 14 (58.3) 7.35 (1.92-28.14) 0.002 APACHE II 評分評分17 (4-35) 24 (14-45) 1.11 (1.02-1.21)0.005 研究顯示，入住研究顯示，入住ICU，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是，長期住院，鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素

14、鮑曼不動桿菌感染的高危因素Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.一項前瞻性病例分析，評估一項前瞻性病例分析，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素第20頁/共42頁參數(shù)參數(shù)病例組病例組(n=63)對照組對照組(n=63)OR(95%CI)P值值鮑曼不動桿鮑曼不動桿菌定植菌定植17 (27.0)3 (4.7)7.99 (2.1-30.6)0.002近期接受抗近期接受抗菌治療菌治療58 (92.1)44 (69.8)6.10 (1.2-

15、29.9)0.026抗菌藥物的抗菌藥物的數(shù)量數(shù)量2.6 1.51.8 1.71.35 (1.0-1.8)0.026近期接受侵近期接受侵襲性操作襲性操作24 (38.1)8 (12.7)4.17 (1.6-11.1)0.004多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是多因素回歸分析顯示：鮑曼不動桿菌定植，近期接受抗菌治療及治療藥物的數(shù)量，近期接受侵襲性操作是MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素鮑曼不動桿菌感染的高危因素Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123一項回顧性、病例對

16、照研究，評估一項回顧性、病例對照研究，評估MDR鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素鮑曼不動桿菌所致菌血癥的高危因素第21頁/共42頁鮑曼不動桿菌定植鮑曼不動桿菌定植住院時間延長住院時間延長(達達15天天)入住入住ICU插管插管(包括包括經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管經(jīng)鼻胃管、中心靜脈插管)機械通氣機械通氣既往接受抗菌治療既往接受抗菌治療(尤其尤其接受接受2種以上藥物治療種以上藥物治療的患者的患者)重癥感染重癥感染(APACHE II 評分達評分達24分分)1.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3

17、):693-703.2.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect. 2008;41:118-123MDR鮑曼不動桿菌感染的高危因素鮑曼不動桿菌感染的高危因素第22頁/共42頁MDR銅綠假單胞菌感染的單因素分析銅綠假單胞菌感染的單因素分析參數(shù)參數(shù)MDR銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌(n=40)對照組對照組(n=212)OR(95%CI)P值值化療化療13 (32.5)26 (12.2)3.44 (1.437.93)0.001皮質(zhì)激素治療皮質(zhì)激素治療19 (47.5)27 (12.7)6.19 (2.7413.80)0.001中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù)500/

18、mm38 (20)5 (2 . 3)10.35 (2.7442.18)0.001外科引流外科引流14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001全身營養(yǎng)全身營養(yǎng)14 (35)24 (11.3)4.21 (1.779.72)0.001住院時間住院時間41 2320 290.001中心靜脈插管中心靜脈插管35 (87.5)45 (21.2)25.97 (9.2588.40)0.001機械通氣機械通氣21 (52.5)22 (10.3)9.54 (4.1421.84)0.001經(jīng)鼻胃管經(jīng)鼻胃管14 (35)27 (12.7)3.68 (1.568.34)0.001尿路插管尿路

19、插管24 (60)56 (26.4)4.17 (1.959.02)0.001既往接受抗菌治療既往接受抗菌治療31 (77.5)83 (39.1)5.35 (2.3213.36)0.001Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.一項回顧性病例對照研究，評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后一項回顧性病例對照研究，評估銅綠假單胞菌感染的高危因素及預(yù)后第23頁/共42頁粒細胞缺乏粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)粒細胞計數(shù)20天天)插管插管(包括包括經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管經(jīng)鼻胃管、尿路插管、中心靜脈插管)機械通氣機械通氣既往接受

20、既往接受抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療抗菌治療、化療和皮質(zhì)激素治療Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.MDR銅綠假單胞菌感染的高危因素銅綠假單胞菌感染的高危因素第24頁/共42頁26細菌共同點不同點產(chǎn)ESBL腸桿菌感染 長期住院(14天) 入住ICU 既往接受抗菌治療 插管(如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管) 機械通氣 尤其與既往接受頭孢菌素或青霉素治療相關(guān)MDR鮑曼不動桿菌感染 鮑曼不動桿菌定植MDR銅綠假單胞菌感染 住院時間更長，多20天 化療、皮質(zhì)激素治療、外科引流、全身營養(yǎng)、粒細胞缺乏(粒細胞計數(shù)500/m

21、m3) 了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以幫助我們做好院感防控工作，也有助于臨床醫(yī)生評估患者可能存在的感染，為經(jīng)驗性治療提供依據(jù)多重多重耐藥耐藥G-菌感染高危因素菌感染高危因素匯總匯總第25頁/共42頁針對不同的MDR致病菌感染，應(yīng)如何經(jīng)驗性治療？MDR致病菌感染推導(dǎo)路線圖致病菌感染推導(dǎo)路線圖（依據(jù)高危因素）（依據(jù)高危因素）患者存在以下高危因素：住院時間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細胞20天

22、鮑曼不動桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時間延長15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評估鮑曼不動桿菌定植可增加感染風(fēng)險；但另一方面，臨床不動桿菌定植更為多見HAI第26頁/共42頁核心目標(biāo)：挽救生命核心目標(biāo)：挽救生命針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)針對可能的致病菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選能單藥的就單藥，單藥無法解決問題的，選擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療擇有協(xié)同作用的藥物聯(lián)合治療 MDR感染治療原則感染治療原則第27頁/共42頁呂媛等呂媛等.中國臨床藥理學(xué)雜志中國臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自數(shù)據(jù)來自Mohnarin 2009

23、 年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，致病菌來自全國114 家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌家醫(yī)院臨床非重復(fù)致病菌產(chǎn)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯的敏感率最高，大腸埃希菌對碳青霉烯的敏感率最高，99%產(chǎn)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感率最高，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯的敏感率最高，98%第28頁/共42頁 碳青霉烯類治療產(chǎn)碳青霉烯類治療產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌血流感染肺炎克雷伯菌血流感染 (菌血癥菌血癥)，患者患者14天死亡率最低天死亡率最低Paterson DL et al . Clin Infect Dis 2004;39: 31-7.14天死亡率天

24、死亡率 (%)碳青霉烯類碳青霉烯類氟喹諾酮類氟喹諾酮類頭孢菌素類頭孢菌素類 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 / 內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)第29頁/共42頁 對對97例起始充分治療患者亞群分析例起始充分治療患者亞群分析-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林/克拉維酸或哌拉西林克拉維酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素三唑巴坦；氨基糖苷類：阿米卡星或慶大霉素亞胺培南亞胺培南/美羅培南美羅培南(n=28)-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑(n=33)氨基糖苷類氨基糖苷類 (n=20)環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 (n=16)

25、百分比百分比(%) 起始充分治療的產(chǎn)起始充分治療的產(chǎn)ESBL腸桿菌血流感染患者，采用亞胺培南或美腸桿菌血流感染患者，采用亞胺培南或美羅培南治療其羅培南治療其21天死亡率更低天死亡率更低Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 第30頁/共42頁 碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)碳青霉烯類被推薦為治療產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選藥物腸桿菌感染的首選藥物2010年在年在Drugs發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)發(fā)表的一篇關(guān)于產(chǎn)ESBL腸桿菌感染治療綜述指出：腸桿菌感染治療綜述指出：肺炎、菌血癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染肺炎、菌血

26、癥、腹腔感染、復(fù)雜尿路感染類型類型一線用藥一線用藥備選用藥備選用藥社區(qū)感染社區(qū)感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星院內(nèi)感染院內(nèi)感染亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南阿米卡星阿米卡星Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333第31頁/共42頁版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南4.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233939-41版熱病版熱病/桑

27、福德抗微生物治療指南：桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療培養(yǎng)結(jié)果回報后的特異性治療 若鮑曼不動桿菌對亞胺培南若鮑曼不動桿菌對亞胺培南敏感，首選亞胺培南；敏感，首選亞胺培南； 若亞胺培南耐藥，可用多粘若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素菌素E（一線），或替加環(huán)（一線），或替加環(huán)素（二線）素（二線）HAP：醫(yī)院獲得性肺炎：醫(yī)院獲得性肺炎熱病熱病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一線治療：碳青霉烯一線治療：碳青霉烯二線治療：舒巴坦二線治療：舒巴坦第32頁/共42頁對對25株株MDR或泛耐藥或泛耐藥(XDR)鮑曼不動桿菌的體外研究顯示鮑曼不動桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮亞胺

28、培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西環(huán)素多西環(huán)素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比+ 亞胺培南亞胺培南Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時甲藥的聯(lián)合時甲藥的MIC/甲藥的甲藥的MIC+聯(lián)合時乙藥的聯(lián)合時乙藥的MIC/乙藥的乙藥的MIC第33頁/共42頁病死率病死率 (%)含碳青霉烯類含碳青霉烯類含氨芐西林含氨芐西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯

29、類碳青霉烯類 +氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17).Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一項對一項對2003-2005年年55例例MDR不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析不動桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與碳青霉烯與氨芐西林氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降鮑曼不動桿菌菌血癥患者病死率明顯下降第34頁/共42頁36亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用的菌株出現(xiàn)協(xié)