結(jié)核菌素試驗(yàn)使用指導(dǎo)

1、結(jié)核菌素試驗(yàn)使用指導(dǎo)結(jié)核菌素試驗(yàn)使用指導(dǎo)前前 言言v結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的特異方法，是結(jié)核病流結(jié)核菌素試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的特異方法，是結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查、卡介苗接種、化學(xué)預(yù)防對(duì)象的篩選、臨床行病學(xué)調(diào)查、卡介苗接種、化學(xué)預(yù)防對(duì)象的篩選、臨床醫(yī)學(xué)診斷與鑒別診斷等不可缺少的應(yīng)用技術(shù)之一。醫(yī)學(xué)診斷與鑒別診斷等不可缺少的應(yīng)用技術(shù)之一。v結(jié)核菌素試驗(yàn)是用結(jié)核菌素來(lái)測(cè)定機(jī)體能否引起皮膚遲結(jié)核菌素試驗(yàn)是用結(jié)核菌素來(lái)測(cè)定機(jī)體能否引起皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)的一種實(shí)驗(yàn)，以判定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有發(fā)超敏反應(yīng)的一種實(shí)驗(yàn)，以判定機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌有無(wú)免疫力。無(wú)免疫力。一、結(jié)核菌素的簡(jiǎn)史一、結(jié)核菌素的簡(jiǎn)史v18901890

2、年首先公布發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素。該年年首先公布發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素。該年4 4月月4 4日羅伯日羅伯特特柯赫在第柯赫在第1010屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)上講演發(fā)表發(fā)現(xiàn)一種屆世界醫(yī)學(xué)會(huì)上講演發(fā)表發(fā)現(xiàn)一種可以預(yù)防豚鼠結(jié)核病，并有治療作用的物質(zhì)。可以預(yù)防豚鼠結(jié)核病，并有治療作用的物質(zhì)。v18911891年柯赫明確這種液體是結(jié)核菌的培養(yǎng)濾液，年柯赫明確這種液體是結(jié)核菌的培養(yǎng)濾液，并命名為結(jié)核菌素。并命名為結(jié)核菌素。v19081908年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)方法年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)方法( (C.MantouxC.Mantoux) )。一、結(jié)核菌素的簡(jiǎn)史一、結(jié)核菌素的簡(jiǎn)史v19281928年美國(guó)年美國(guó)P.B.SeibertP.B.Seibe

3、rt從結(jié)核菌培養(yǎng)液中制成了一種純蛋從結(jié)核菌培養(yǎng)液中制成了一種純蛋白衍生物結(jié)核菌素白衍生物結(jié)核菌素( (PPD)PPD)。v19411941年美國(guó)研制成功一種標(biāo)準(zhǔn)純蛋白衍生物結(jié)核菌素年美國(guó)研制成功一種標(biāo)準(zhǔn)純蛋白衍生物結(jié)核菌素( (PPD-PPD-S)S)。v19581958年丹麥研制成了更純、更濃的純蛋白衍生物結(jié)核菌素年丹麥研制成了更純、更濃的純蛋白衍生物結(jié)核菌素( (PPD-RTPPD-RT2323) )，為，為WHOWHO推薦制劑推薦制劑; ; 注：日本生產(chǎn)的注：日本生產(chǎn)的PPDPPD稱為稱為PPDPPDS S二、目前我國(guó)常用的結(jié)核菌素種類二、目前我國(guó)常用的結(jié)核菌素種類1 1、舊結(jié)核菌素、舊

4、結(jié)核菌素（Old Tuberculin OTOld Tuberculin OT）：是從）：是從生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌生長(zhǎng)過(guò)結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來(lái)的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)滅菌、濃縮形成原液，使用時(shí)再代謝產(chǎn)物，經(jīng)過(guò)滅菌、濃縮形成原液，使用時(shí)再稀釋成一定倍數(shù)（通常是稀釋成一定倍數(shù)（通常是20002000倍）。主要倍）。主要成分有：成分有：（1 1）結(jié)素蛋白；（）結(jié)素蛋白；（2 2）菌體自溶成分；（）菌體自溶成分；（3 3）菌）菌體代謝產(chǎn)物；（體代謝產(chǎn)物；（4 4）培養(yǎng)基成分。）培養(yǎng)基成分。2 2、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（、結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPDPPD）：更為精純，）：更為

5、精純，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)。其制作過(guò)程：其制作過(guò)程：菌株菌株培養(yǎng)培養(yǎng)滅菌、濾過(guò)滅菌、濾過(guò)濃縮濃縮鹽析、脫鹽鹽析、脫鹽干燥、保存干燥、保存分裝。分裝。PPD-RT23PPD-RT23是由丹麥制造供應(yīng)是由丹麥制造供應(yīng)世界許多國(guó)家使用，已經(jīng)取代世界許多國(guó)家使用，已經(jīng)取代OTOT。我國(guó)從人型結(jié)。我國(guó)從人型結(jié)核菌制成核菌制成PPDPPD（PPD-CPPD-C），又從卡介苗制成卡介菌），又從卡介苗制成卡介菌純蛋白衍生物（純蛋白衍生物（BCG-PPDBCG-PPD），），0.1ml0.1ml為為5 5IUIU用于臨用于臨床診斷。床診斷。三、適用范圍三、適用范圍1、結(jié)核分

6、枝桿菌感染率調(diào)查、結(jié)核分枝桿菌感染率調(diào)查2、結(jié)核病患者的輔助診斷、結(jié)核病患者的輔助診斷3、結(jié)核病公共衛(wèi)生事件中肺結(jié)核患者密切接觸者篩查、結(jié)核病公共衛(wèi)生事件中肺結(jié)核患者密切接觸者篩查4、特殊人群的健康體檢、特殊人群的健康體檢5、預(yù)防性治療對(duì)象的篩查：、預(yù)防性治療對(duì)象的篩查：為了降低結(jié)核病發(fā)病率，對(duì)結(jié)核感染者為了降低結(jié)核病發(fā)病率，對(duì)結(jié)核感染者進(jìn)行化學(xué)預(yù)防性治療是一個(gè)重要舉措。進(jìn)行化學(xué)預(yù)防性治療是一個(gè)重要舉措。 6、卡介苗接種者的篩選及接種后的陽(yáng)轉(zhuǎn)率考核卡介苗接種者的篩選及接種后的陽(yáng)轉(zhuǎn)率考核 ：如出生時(shí)如出生時(shí)沒有接種卡介苗，其補(bǔ)種原則是：未能在出生時(shí)接種卡介苗的小沒有接種卡介苗，其補(bǔ)種原則是：未能

7、在出生時(shí)接種卡介苗的小于于3個(gè)月齡兒童可直接補(bǔ)種卡介苗；個(gè)月齡兒童可直接補(bǔ)種卡介苗；3月齡月齡-3歲兒童需進(jìn)行結(jié)核菌歲兒童需進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，陰性者補(bǔ)種卡介苗；滿素皮膚試驗(yàn)，陰性者補(bǔ)種卡介苗；滿4歲及以上兒童不予補(bǔ)種卡介歲及以上兒童不予補(bǔ)種卡介苗苗 。四、發(fā)生機(jī)制四、發(fā)生機(jī)制 其發(fā)生機(jī)制主要是由于致敏淋巴細(xì)胞和巨其發(fā)生機(jī)制主要是由于致敏淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，分泌噬細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，分泌T TH1H1類細(xì)胞類細(xì)胞因子因子IFNIFNr r，誘發(fā)炎癥反應(yīng)血管通透性增高，誘發(fā)炎癥反應(yīng)血管通透性增高，在注射局部形成硬結(jié)所致。結(jié)素反應(yīng)屬于遲發(fā)在注射局部形成硬結(jié)所致。結(jié)素反應(yīng)

8、屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（型變態(tài)反應(yīng)（IV)IV)。 所謂遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（所謂遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（IVIV）：結(jié)核桿菌侵入人）：結(jié)核桿菌侵入人體后體后4 48 8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈所發(fā)生的敏感反應(yīng)。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽(yáng)性反應(yīng)。陽(yáng)性反應(yīng)。五、結(jié)核菌素五、結(jié)核菌素試驗(yàn)方法試驗(yàn)方法1 1、試驗(yàn)方法分類、試驗(yàn)方法分類v皮上劃痕法（皮上劃痕法（PirquetPirquet）v軟膏粘貼法（軟膏粘貼法（MoroMoro）v皮上多刺法（皮上多刺法（HeafHeaf）v皮內(nèi)注射法皮內(nèi)注射法( (C.MantouxC.Mantoux)

9、 )結(jié)核菌素皮內(nèi)注射法操作結(jié)核菌素皮內(nèi)注射法操作v結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的方法為皮內(nèi)注射法（結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的方法為皮內(nèi)注射法（MantouxMantoux法）。法）。這是國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)方法。該方法反這是國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)方法。該方法反應(yīng)比較敏感，注射劑量準(zhǔn)確。應(yīng)比較敏感，注射劑量準(zhǔn)確。操作前制備操作前制備v1 1、物品準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備v1 1）、測(cè)量卡尺（或小塑料尺）；）、測(cè)量卡尺（或小塑料尺）；v2 2）、標(biāo)記硬結(jié)邊緣的圓珠筆；）、標(biāo)記硬結(jié)邊緣的圓珠筆；v3 3）、）、1 1毫升一次性藍(lán)芯注射器；毫升一次性藍(lán)芯注射器；4-54-5號(hào)針頭；號(hào)針頭；v4 4）、）、75%7

10、5%消毒酒精及消毒棉簽；消毒酒精及消毒棉簽；v5 5）、結(jié)核菌素試劑；）、結(jié)核菌素試劑； v6 6）、攜便式冰桶或冰包；健康教育材料；）、攜便式冰桶或冰包；健康教育材料；v7 7）、結(jié)核菌素測(cè)試記錄表等；）、結(jié)核菌素測(cè)試記錄表等；v8 8）、應(yīng)急處理器材及藥品等。）、應(yīng)急處理器材及藥品等。2 2、操作者準(zhǔn)備、操作者準(zhǔn)備v核對(duì)結(jié)核菌素試劑品名、劑量及有效期，如有沉淀、安瓿核對(duì)結(jié)核菌素試劑品名、劑量及有效期，如有沉淀、安瓿破損及過(guò)期者不得使用；破損及過(guò)期者不得使用；v操作者洗手并戴上手套；操作者洗手并戴上手套；v確認(rèn)受試者信息，向受試者解釋進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的確認(rèn)受試者信息，向受試者解釋進(jìn)行結(jié)核

11、菌素皮膚試驗(yàn)的目的；目的；v告知受試者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部告知受試者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部干燥、清潔；干燥、清潔；v告知受試者局部出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰時(shí)的處理方法，在告知受試者局部出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰時(shí)的處理方法，在注射后注射后4848到到7272小時(shí)返回看結(jié)果。小時(shí)返回看結(jié)果。皮內(nèi)注射操作步驟皮內(nèi)注射操作步驟v1.1.注射部位選擇：位于左前臂掌側(cè)中下注射部位選擇：位于左前臂掌側(cè)中下1/31/3交界處，避開交界處，避開疤痕，血管和皺褶。如近期（疤痕，血管和皺褶。如近期（2 2周內(nèi)）已做過(guò)結(jié)核菌素皮周內(nèi)）已做過(guò)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，則選擇在第一次注射部位斜上方膚

12、試驗(yàn)，則選擇在第一次注射部位斜上方3-4cm3-4cm處，或取處，或取右前臂。右前臂。v2.2.局部消毒：用局部消毒：用75%75%酒精消毒皮膚。酒精消毒皮膚。v3.3.皮內(nèi)注射：待酒精蒸發(fā)干燥后，用皮內(nèi)注射：待酒精蒸發(fā)干燥后，用1ml1ml注射器吸取注射器吸取0.10.1毫升毫升PPDPPD，刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗(yàn)者的前，刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗(yàn)者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上，稍向下壓，臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上，稍向下壓，呈呈5 5-10-10角刺入皮內(nèi)，不見針孔即可；一手固定針頭，角刺入皮內(nèi)，不見針孔即可；一手固定針頭，一手推藥，緩慢準(zhǔn)確地注射

13、一手推藥，緩慢準(zhǔn)確地注射0.1ml0.1ml（含（含5IU PPD5IU PPD或或2IU 2IU PPDPPD），呈直徑約為），呈直徑約為6-10mm6-10mm大小白色隆起，不要揉摩，將大小白色隆起，不要揉摩，將針稍捻轉(zhuǎn)后退出。針稍捻轉(zhuǎn)后退出。v4.4.注射后觀察：注射后囑受試者原地休息，觀察注射后觀察：注射后囑受試者原地休息，觀察3030分鐘分鐘后，如無(wú)不適方可離開。后，如無(wú)不適方可離開。（三）結(jié)果檢查與記錄（三）結(jié)果檢查與記錄v1.1.觀察時(shí)間：根據(jù)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)過(guò)程，觀察時(shí)間：根據(jù)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)過(guò)程，一般于注射后一般于注射后8-128-12小時(shí)局部開始出現(xiàn)紅腫，小時(shí)局部開

14、始出現(xiàn)紅腫，48-7248-72小時(shí)反應(yīng)達(dá)高峰，試驗(yàn)局部出現(xiàn)硬結(jié)。小時(shí)反應(yīng)達(dá)高峰，試驗(yàn)局部出現(xiàn)硬結(jié)。因此，以注射后因此，以注射后7272小時(shí)觀察結(jié)果最佳。小時(shí)觀察結(jié)果最佳。v2.2.硬結(jié)的測(cè)量：測(cè)量前首先找到注射針眼，然硬結(jié)的測(cè)量：測(cè)量前首先找到注射針眼，然后用食指從紅暈周邊向中心輕輕觸摸，找到硬后用食指從紅暈周邊向中心輕輕觸摸，找到硬結(jié)邊緣，確定橫徑和縱徑測(cè)量點(diǎn)，并用透明的結(jié)邊緣，確定橫徑和縱徑測(cè)量點(diǎn)，并用透明的毫米尺測(cè)量。如果硬結(jié)邊緣不清楚，需要輕觸毫米尺測(cè)量。如果硬結(jié)邊緣不清楚，需要輕觸確定邊緣后，用筆作標(biāo)記，再進(jìn)行測(cè)量。確定邊緣后，用筆作標(biāo)記，再進(jìn)行測(cè)量。v3.3.記錄：首先記錄硬結(jié)的

15、橫徑，再記錄硬結(jié)的縱徑，以毫米記錄：首先記錄硬結(jié)的橫徑，再記錄硬結(jié)的縱徑，以毫米數(shù)表示。局部有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等記錄數(shù)表示。局部有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等記錄在硬結(jié)毫米數(shù)的后面。如：硬結(jié)橫徑為在硬結(jié)毫米數(shù)的后面。如：硬結(jié)橫徑為16mm16mm，縱徑為，縱徑為18mm18mm，有水皰，則記錄為有水皰，則記錄為“16161818，水皰，水皰”。v4.PPD4.PPD硬結(jié)反應(yīng)：以硬結(jié)平均直徑表示。硬結(jié)平均直徑硬結(jié)反應(yīng)：以硬結(jié)平均直徑表示。硬結(jié)平均直徑= =（橫（橫徑徑+ +縱徑）縱徑）2 2。如上例：。如上例：PPDPPD反應(yīng)大小為：（反應(yīng)大小為：（16+1816+18）2

16、=17mm2=17mm，我國(guó)和英國(guó)，我國(guó)和英國(guó)PPDPPD測(cè)量均采取此種方法。荷蘭和美測(cè)量均采取此種方法。荷蘭和美國(guó)采取最大橫徑法。在閱讀人技術(shù)穩(wěn)定，不同閱讀人技術(shù)水國(guó)采取最大橫徑法。在閱讀人技術(shù)穩(wěn)定，不同閱讀人技術(shù)水平相當(dāng)前提下，兩種方法測(cè)量結(jié)果具有一致性和可比性。然平相當(dāng)前提下，兩種方法測(cè)量結(jié)果具有一致性和可比性。然而，對(duì)于不同閱讀人技術(shù)有差異的情況下，以針眼為中心的而，對(duì)于不同閱讀人技術(shù)有差異的情況下，以針眼為中心的橫豎平均直徑法，操作規(guī)范，可以減少誤差，且更方便和簡(jiǎn)橫豎平均直徑法，操作規(guī)范，可以減少誤差，且更方便和簡(jiǎn)易。因此，歷年來(lái)我國(guó)一直采取橫豎平均直徑法測(cè)量易。因此，歷年來(lái)我國(guó)一直

17、采取橫豎平均直徑法測(cè)量PPDPPD的的大小。大小。v5.5.將結(jié)果記錄在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)記錄表中。將結(jié)果記錄在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)記錄表中。PPDPPD皮膚試驗(yàn)皮膚試驗(yàn)記錄需要包括幾方面的內(nèi)容：記錄需要包括幾方面的內(nèi)容：v（1 1）PPDPPD批號(hào)、有效期；批號(hào)、有效期；v（2 2）注射時(shí)間（應(yīng)精確到小時(shí)）、皮膚試驗(yàn)人員；）注射時(shí)間（應(yīng)精確到小時(shí)）、皮膚試驗(yàn)人員；v（3 3）查驗(yàn)反應(yīng)時(shí)間（也應(yīng)精確到小時(shí)）、硬結(jié)大?。ㄓ涗洠┎轵?yàn)反應(yīng)時(shí)間（也應(yīng)精確到小時(shí)）、硬結(jié)大?。ㄓ涗洐M徑和縱徑）、皮膚強(qiáng)反應(yīng)需要分別記錄水皰、潰瘍、壞死、橫徑和縱徑）、皮膚強(qiáng)反應(yīng)需要分別記錄水皰、潰瘍、壞死、淋巴管炎等；淋巴管炎等；

18、v（4 4）查驗(yàn)反應(yīng)人員等。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)記錄表見表）查驗(yàn)反應(yīng)人員等。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)記錄表見表 v（四）結(jié)果判斷（四）結(jié)果判斷v目前我國(guó)目前我國(guó)PPD試驗(yàn)陰性和陽(yáng)性反應(yīng)不同等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：試驗(yàn)陰性和陽(yáng)性反應(yīng)不同等級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：v陰性（）：無(wú)反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在陰性（）：無(wú)反應(yīng)或僅有輕微紅暈，硬結(jié)平均直徑在5毫毫米以下者。米以下者。v陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑5-9mm者為一般陽(yáng)性；者為一般陽(yáng)性；v陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑10-19mm為中度陽(yáng)性；為中度陽(yáng)性；v陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑大于或等于陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑大于或等于20mm（兒

19、童（兒童15mm）為強(qiáng)陽(yáng)性；）為強(qiáng)陽(yáng)性；v陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑大于或小于陽(yáng)性（）：硬結(jié)平均直徑大于或小于20mm，但有，但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項(xiàng)者為強(qiáng)陽(yáng)性。水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項(xiàng)者為強(qiáng)陽(yáng)性。 硬結(jié)示意圖硬結(jié)示意圖平均直徑平均直徑=橫徑橫徑+縱徑縱徑/2六、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的影響因素六、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的影響因素 從理論上講，感染結(jié)核菌的人結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)從理論上講，感染結(jié)核菌的人結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)會(huì)產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。但在人體皮膚試驗(yàn)中，有許多因素可以削弱結(jié)型超敏反應(yīng)。但在人體皮膚試驗(yàn)中，有許多因素可以削弱結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度。故在進(jìn)行

20、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和核菌素皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度。故在進(jìn)行結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)和結(jié)果判斷時(shí)要引起注意。結(jié)果判斷時(shí)要引起注意。 （一）影響結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果減弱的個(gè)體因素（一）影響結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)果減弱的個(gè)體因素1.1.微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；細(xì)菌微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；細(xì)菌感染、如傷寒、布魯氏菌病、重癥結(jié)核病等；霉菌感染，如感染、如傷寒、布魯氏菌病、重癥結(jié)核病等；霉菌感染，如南美芽生菌等；南美芽生菌等；2.2.活病毒疫苗預(yù)防接種：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等；活病毒疫苗預(yù)防接種：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等；3.3.代謝紊亂，如慢性腎炎；營(yíng)養(yǎng)不良，如嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏；代謝紊

21、亂，如慢性腎炎；營(yíng)養(yǎng)不良，如嚴(yán)重蛋白質(zhì)缺乏；4.4.淋巴系統(tǒng)疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等；淋巴系統(tǒng)疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等； 5.5.藥物，如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等；藥物，如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等； 6.6.年齡，如新生兒、老年人；年齡，如新生兒、老年人； 7.7.應(yīng)激狀態(tài)，如外科手術(shù)、燒傷、精神病人、移植物抗宿應(yīng)激狀態(tài)，如外科手術(shù)、燒傷、精神病人、移植物抗宿主反應(yīng)等。主反應(yīng)等。 （二）結(jié)核菌素試劑的影響二）結(jié)核菌素試劑的影響v1.1.試劑生產(chǎn)質(zhì)量不符合要求，稀釋不當(dāng)、污染；試劑生產(chǎn)質(zhì)量不符合要求，稀釋不當(dāng)、污染；v2.2.沒有在冷藏條件運(yùn)輸和保存，化學(xué)變性。沒有在冷藏

22、條件運(yùn)輸和保存，化學(xué)變性。（三）注射和查驗(yàn)反應(yīng)的影響（三）注射和查驗(yàn)反應(yīng)的影響v1.1.抗原注入劑量不足抗原注入劑量不足v2.PPD2.PPD試劑開瓶后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、試劑吸入針管后放置時(shí)間試劑開瓶后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、試劑吸入針管后放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；過(guò)長(zhǎng)；v3.3.查驗(yàn)反應(yīng)與記錄錯(cuò)誤。如查驗(yàn)反應(yīng)的技術(shù)不熟練、不標(biāo)準(zhǔn)，查驗(yàn)反應(yīng)與記錄錯(cuò)誤。如查驗(yàn)反應(yīng)的技術(shù)不熟練、不標(biāo)準(zhǔn)，或記錄錯(cuò)誤等。或記錄錯(cuò)誤等。v為此，在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中，要注意從試劑的生產(chǎn)、運(yùn)輸、為此，在結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)中，要注意從試劑的生產(chǎn)、運(yùn)輸、存儲(chǔ)、使用等各方面做好質(zhì)量控制工作，在現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)要做存儲(chǔ)、使用等各方面做好質(zhì)量控制工作，在現(xiàn)場(chǎng)操作時(shí)要

23、做好人員的培訓(xùn)工作，使注射和查驗(yàn)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。好人員的培訓(xùn)工作，使注射和查驗(yàn)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化。七、七、PPDPPD試驗(yàn)陰性的臨床意義試驗(yàn)陰性的臨床意義v（一）機(jī)體未受結(jié)核菌感染；（一）機(jī)體未受結(jié)核菌感染；v（二）卡介苗接種不成功；（二）卡介苗接種不成功；v（三）感染時(shí)間段，免疫及變態(tài)反應(yīng)尚未形成。（三）感染時(shí)間段，免疫及變態(tài)反應(yīng)尚未形成。假陰性反應(yīng)假陰性反應(yīng) 機(jī)體雖已受結(jié)核菌感染，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陰性反應(yīng)，稱機(jī)體雖已受結(jié)核菌感染，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陰性反應(yīng)，稱為假陰性反應(yīng)，可能的原因有：為假陰性反應(yīng)，可能的原因有：v1.1.機(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)窗口期。機(jī)體在感染結(jié)核菌或接種卡介機(jī)體處于變態(tài)反應(yīng)窗口期

24、。機(jī)體在感染結(jié)核菌或接種卡介苗后苗后4-124-12周內(nèi)，細(xì)胞免疫尚未建立，這段時(shí)間稱為周內(nèi)，細(xì)胞免疫尚未建立，這段時(shí)間稱為“變態(tài)反變態(tài)反應(yīng)窗口期應(yīng)窗口期”。此時(shí)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可能出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。此時(shí)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可能出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。v2.2.結(jié)核菌素的復(fù)強(qiáng)作用。自然感染結(jié)核菌或接種卡介苗后，結(jié)核菌素的復(fù)強(qiáng)作用。自然感染結(jié)核菌或接種卡介苗后，隨著時(shí)間的推移，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)可以減弱或呈陰性，隨著時(shí)間的推移，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)可以減弱或呈陰性，2 2周后重復(fù)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)會(huì)恢復(fù)周后重復(fù)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)會(huì)恢復(fù)陽(yáng)性反應(yīng)。第一次反應(yīng)成為假陰性。陽(yáng)性反

25、應(yīng)。第一次反應(yīng)成為假陰性。v3.3.患重癥結(jié)核病時(shí)，如患血行播散性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、患重癥結(jié)核病時(shí)，如患血行播散性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎、干酪性肺炎時(shí)，免疫反應(yīng)受到抑制結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可呈假干酪性肺炎時(shí)，免疫反應(yīng)受到抑制結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)可呈假陰性。陰性。4.4.在有在有HIVHIV（人類免疫缺陷病毒）感染、（人類免疫缺陷病毒）感染、ADISADIS（艾滋?。ò滩。┘凹毙詡魅静?，如麻疹、猩紅熱、傷寒、水痘、腮腺炎、及急性傳染病，如麻疹、猩紅熱、傷寒、水痘、腮腺炎、風(fēng)疹、病毒性肝炎等疾患是，機(jī)體免疫機(jī)能受到抑制，結(jié)風(fēng)疹、病毒性肝炎等疾患是，機(jī)體免疫機(jī)能受到抑制，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為假陰性。核菌

26、素皮膚試驗(yàn)為假陰性。5.5.患某些疾病，如霍奇金病、白血病、結(jié)節(jié)病或其它惡性患某些疾病，如霍奇金病、白血病、結(jié)節(jié)病或其它惡性腫瘤等疾病時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)可因免疫系統(tǒng)受干腫瘤等疾病時(shí)，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)反應(yīng)可因免疫系統(tǒng)受干擾而呈陰性反應(yīng)。擾而呈陰性反應(yīng)。6.6.藥物因素。凡服用免疫抑制劑，如激素類（可的松、潑藥物因素。凡服用免疫抑制劑，如激素類（可的松、潑尼松等），結(jié)核菌素可呈似陰性反應(yīng)，服用抗癌藥物等亦尼松等），結(jié)核菌素可呈似陰性反應(yīng)，服用抗癌藥物等亦可使結(jié)核菌素反應(yīng)減弱或呈陰性反應(yīng)?？墒菇Y(jié)核菌素反應(yīng)減弱或呈陰性反應(yīng)。八、八、PPDPPD試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床意義試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床意義（1 1）接種卡

27、介苗后；）接種卡介苗后；（2 2）結(jié)核病病人；）結(jié)核病病人；（3 3）無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)）無(wú)明顯臨床癥狀僅呈一般陽(yáng)性反應(yīng)，表示曾感染過(guò)結(jié)核桿菌；核桿菌；（4 4）嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)）嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽(yáng)性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；八、八、PPDPPD試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床意義試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床意義（5 5）強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；）強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核??；（6 6）由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由）由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或反

28、應(yīng)強(qiáng)度由原來(lái)小于原來(lái)小于1010mmmm增至大于增至大于1010mmmm，且增幅超過(guò)，且增幅超過(guò)6 6mmmm時(shí)，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接時(shí)，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別見接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別見表表1；（7 7）技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽(yáng)性反應(yīng)）技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽(yáng)性反應(yīng)（二）假陽(yáng)性反應(yīng)（二）假陽(yáng)性反應(yīng)機(jī)體沒有受結(jié)核菌感染，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陽(yáng)性反應(yīng)，稱機(jī)體沒有受結(jié)核菌感染，但結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)為陽(yáng)性反應(yīng)，稱為假陽(yáng)性反應(yīng)，可能的原

29、因有：為假陽(yáng)性反應(yīng)，可能的原因有：v1.1.感染者受非結(jié)核分枝桿菌感染，由于結(jié)核分枝桿菌與其他感染者受非結(jié)核分枝桿菌感染，由于結(jié)核分枝桿菌與其他分枝桿菌存在部分交叉抗原，對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)有交叉反分枝桿菌存在部分交叉抗原，對(duì)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)有交叉反應(yīng)，可能顯示結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性；應(yīng)，可能顯示結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性；v2.2.卡介苗接種后的變態(tài)反應(yīng)。但卡介苗接種后結(jié)核菌素皮膚卡介苗接種后的變態(tài)反應(yīng)。但卡介苗接種后結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度明顯弱于結(jié)核菌自然感染。試驗(yàn)的反應(yīng)強(qiáng)度明顯弱于結(jié)核菌自然感染。 表表1 接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗與自然感染陽(yáng)性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗接

30、種卡介苗自然感染自然感染硬結(jié)直徑硬結(jié)直徑多為多為5 59 9mmmm多為多為10101515mmmm硬結(jié)顏色硬結(jié)顏色淺紅淺紅深紅深紅硬結(jié)質(zhì)地硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚較硬，邊緣清楚陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)陽(yáng)性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間時(shí)間較短，較短，2 23 3天即消失天即消失較長(zhǎng)，可達(dá)較長(zhǎng)，可達(dá)7 71010天天以上以上陽(yáng)性反應(yīng)的變陽(yáng)性反應(yīng)的變化化有較明顯的逐年減弱傾向，有較明顯的逐年減弱傾向，一般一般3 35 5年內(nèi)逐漸消失年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無(wú)減短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無(wú)減弱傾向，可持續(xù)若弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身干年，甚至終身九、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)不良反應(yīng)及處理九、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)不良反應(yīng)及處

31、理v （一）暈厥（一）暈厥 ：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)注射時(shí)，極個(gè)別受試者：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)注射時(shí)，極個(gè)別受試者會(huì)出現(xiàn)頭暈、心慌、面白、出冷汗，甚至突然失去知覺。此會(huì)出現(xiàn)頭暈、心慌、面白、出冷汗，甚至突然失去知覺。此時(shí)應(yīng)立即起針，讓受試者躺下，頭部放低，松解領(lǐng)扣及腰帶，時(shí)應(yīng)立即起針，讓受試者躺下，頭部放低，松解領(lǐng)扣及腰帶，保持安靜，注意保暖。此時(shí)即刻測(cè)量患者血壓脈搏等生命體保持安靜，注意保暖。此時(shí)即刻測(cè)量患者血壓脈搏等生命體征，判明是否為過(guò)敏性休克。如為心因性暈厥，多與精神緊征，判明是否為過(guò)敏性休克。如為心因性暈厥，多與精神緊張、恐懼有關(guān)，一般不需特殊處理，在短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正張、恐懼有關(guān)，一般不需特

32、殊處理，在短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)正常。受試者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)前應(yīng)加強(qiáng)宣教，空腹、勞累、常。受試者結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)前應(yīng)加強(qiáng)宣教，空腹、勞累、體質(zhì)衰弱常易發(fā)生暈厥現(xiàn)象者，尤需注意，應(yīng)做好既往病史體質(zhì)衰弱常易發(fā)生暈厥現(xiàn)象者，尤需注意，應(yīng)做好既往病史詢問(wèn)與檢診工作。詢問(wèn)與檢診工作。v （二）過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢，部（二）過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢，部分患者可出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克反應(yīng)。全身分患者可出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克反應(yīng)。全身皮膚瘙癢和皮疹可以服用抗組胺藥對(duì)癥處理。如果發(fā)生過(guò)敏皮膚瘙癢和皮疹可以服用抗組胺藥對(duì)癥處理。如果發(fā)生過(guò)敏性休克，需要按照過(guò)敏性休克程序及時(shí)處理，必要時(shí)皮下注性休克，需要按照過(guò)敏性休克程序及時(shí)處理，必要時(shí)皮下注射射0.1