肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT診斷

1、 肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)CT診斷病例分析診斷病例分析 CT室：王雪燕室：王雪燕 隨訪病例（一）隨訪病例（一） 患者個(gè)人及病史信息：患者個(gè)人及病史信息： 李增梅 女 46歲 腫婦 住院號(hào)166403 患者因“主訴：月經(jīng)紊亂2月加重1月”、“門(mén)診B超示：子宮多發(fā)性肌瘤”受住入院，入院后“常規(guī)胸片示：左下肺結(jié)節(jié)病灶，建議進(jìn)一步檢查，除外占位病變”，據(jù)患者自訴“2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，周期縮短，經(jīng)期延長(zhǎng)，一月后病情加重，患者自發(fā)病以來(lái)，精神欠佳，體重?zé)o明顯下降，無(wú)咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心”。相關(guān)檢查相關(guān)檢查 入院查體示入院查體示：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，雙肺

2、叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.4。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg） 相關(guān)檢查結(jié)果：相關(guān)檢查結(jié)果： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC5.30 x109/L HGB142g/L PLT310 x109/L 肝、腎功能肝、腎功能及血血K+、Na+、CL- 均正常 宮腔診刮示宮腔診刮示：增生期子宮內(nèi)膜 TCT：良性反應(yīng)性改變 CEA、AFP、CA125均正常 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT平掃示：平掃示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT增強(qiáng)示：增強(qiáng)示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT平掃平掃+增強(qiáng)印象增強(qiáng)印象： 左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.85cm

3、大小的結(jié)節(jié)性病灶考慮良性占位。臨床診療及病理結(jié)果臨床診療及病理結(jié)果 初步診斷：初步診斷： 1、子宮多發(fā)性肌瘤； 2、肺部腫物性質(zhì)待查。 CT引導(dǎo)下肺穿刺：引導(dǎo)下肺穿刺： 取出組織為灰白色條狀物，送病檢 穿刺涂片示：穿刺涂片示：少量壞死物，細(xì)胞成分較少 病理診斷：病理診斷：（肺穿）均為壞死物組織。（請(qǐng)結(jié)合臨床排除 結(jié)核） 臨床診療臨床診療 腫瘤外科主任會(huì)診示：腫瘤外科主任會(huì)診示： 結(jié)合患者病史及各項(xiàng)檢查后考慮，肺良性占位可能性大，肺結(jié)核、肺癌不能完全排除。 最終治療方案最終治療方案： 1、行全子宮切除術(shù)。 2、肺部腫物需密切隨診，定期復(fù)查胸部CT。 隨訪病例（二）隨訪病例（二） 患者個(gè)人及病史信

4、息：患者個(gè)人及病史信息： 張志華 男 57歲 腫外二 住院號(hào)64683 患者因“主訴：間斷性咳血10天”、“外院CT示：右肺結(jié)節(jié)待查”入院， 據(jù)患者自述，“10天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，予相關(guān)治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療” 。 相關(guān)檢查相關(guān)檢查 入院查體示入院查體示：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg） 相關(guān)檢查結(jié)果：相關(guān)檢查結(jié)果： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC9.62x109/L RBC4.63x1012/

5、L HGB148g/L 痰檢：痰檢：未見(jiàn)惡性細(xì)胞 肺功能（綜合）測(cè)定：肺功能（綜合）測(cè)定：小氣道稍有阻塞、氣速指數(shù)=1.26、 通儲(chǔ)比=85% 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT增強(qiáng)掃描示：增強(qiáng)掃描示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT增強(qiáng)掃描示：增強(qiáng)掃描示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT增強(qiáng)掃描印象：增強(qiáng)掃描印象：1、右肺下葉后基底段2.75x1.9x3.5cm大小的占位性病癥，略有強(qiáng)化，惡性占位不除外。2、隆突及右肺門(mén)多發(fā)小淋巴結(jié)影。臨床診療及病理結(jié)果臨床診療及病理結(jié)果 初步診斷：初步診斷： 右肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定（右肺Ca？）。 行右肺下葉楔形切除術(shù)中所見(jiàn)：行右肺下葉楔形切除術(shù)中所見(jiàn)：

6、入右胸腔后見(jiàn)，胸腔內(nèi)無(wú)胸水、無(wú)粘連、結(jié)節(jié)位于右肺下葉后基底段，約3cmx3cm，結(jié)節(jié)內(nèi)見(jiàn)粘稠淡黃色膿液。 術(shù)中送冰凍：術(shù)中送冰凍：（口頭報(bào)告）考慮為良性 病理診斷：病理診斷：（右）肺炎性假瘤 隨訪病例（三）隨訪病例（三） 患者個(gè)人及病史信息：患者個(gè)人及病史信息： 支秀蘭 女 68歲 三次入院：中醫(yī)科、腫瘤外科、呼吸科、腫內(nèi)二 住院號(hào)63103、64319、65669 患者首次因“主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 首次胸部首次胸部CT平掃示：平掃示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 首次胸部首次胸部CT增強(qiáng)示：增強(qiáng)示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 首次胸部

7、首次胸部CT平掃平掃+增強(qiáng)印象：增強(qiáng)印象： 右肺下葉背段結(jié)節(jié)性病灶，多考慮TB。臨床診療及病理結(jié)果臨床診療及病理結(jié)果 其他相關(guān)檢查：其他相關(guān)檢查：不詳 最終臨床診斷：最終臨床診斷：右肺癌 行支氣管動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)：行支氣管動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)：療效不詳 1月后轉(zhuǎn)入腫瘤外科行右肺下葉切除月后轉(zhuǎn)入腫瘤外科行右肺下葉切除+淋巴結(jié)清除術(shù)：淋巴結(jié)清除術(shù)： 術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中所見(jiàn)：具體不詳 術(shù)后病理示：術(shù)后病理示： （右肺）中-低分化鱗狀細(xì)胞癌侵及支氣管 （肺門(mén)淋巴結(jié)）第七組、第九組及4R均未見(jiàn)轉(zhuǎn)移（0/8） 術(shù)后分期：術(shù)后分期：I期 病程轉(zhuǎn)歸病程轉(zhuǎn)歸 患者術(shù)后未行輔助化療治療患者術(shù)后未行輔助化療治療 術(shù)后術(shù)后2月：

8、月：因“術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)干咳，夜間及活動(dòng)后明顯”再次收入我院呼吸科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺下葉鱗癌術(shù)后、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液”，對(duì)癥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，建議外地治療。 術(shù)后術(shù)后3月：月：入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門(mén)放療一療程（具體情況不詳） 術(shù)后術(shù)后6月：月：因“近20余日來(lái)發(fā)現(xiàn)右頸部一漸進(jìn)性增大的腫塊”再次收入我院腫內(nèi)二科，結(jié)合查體及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為“右肺中低分化鱗癌術(shù)后、左肺轉(zhuǎn)移、右側(cè)胸腔積液、心包積液、右肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、右肺炎癥”，現(xiàn)明確為-IV期病人，予GP方案化療一周期后療效明顯，以予出院，待下次入院行第二周期化療。 隨訪病例（四）隨訪病例（四） 患者個(gè)人及病

9、史信息：患者個(gè)人及病史信息： 宋文梅 女 40歲 腫內(nèi)一 住院號(hào)164380 患者因“主訴：間斷性氣短、頭暈3月”、“門(mén)診胸部CT示：右肺占位，惡性可能性大”入院，據(jù)患者自述“3月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)間斷性氣短，勞累時(shí)明顯，有時(shí)伴頭暈，無(wú)旋轉(zhuǎn)感及眼前發(fā)黑感，無(wú)心悸、胸悶、頭痛、惡心，無(wú)咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 門(mén)診門(mén)診CT平掃示：平掃示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 門(mén)診門(mén)診CT增強(qiáng)示：增強(qiáng)示：影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 胸部胸部CT平掃平掃+增強(qiáng)掃描印象：增強(qiáng)掃描印象：1、左肺下葉后基底段1.95x1.65cm大小的病灶，多考慮占位，惡性可能性大，并左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。

10、2、肝內(nèi)多發(fā)病灶，多考慮M。臨床診療經(jīng)過(guò)臨床診療經(jīng)過(guò) 入院查體示入院查體示：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg） 初步診斷：初步診斷：左肺Ca、肝轉(zhuǎn)移 其他相關(guān)檢查結(jié)果：其他相關(guān)檢查結(jié)果： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC9.76x109/L N66.8% HGB155g/L PLT175x109/L B超示：超示：MHC 纖維支氣管鏡示：纖維支氣管鏡示：左肺Ca病理結(jié)果病理結(jié)果 病理診斷：病理診斷： 支氣管鏡：（左肺）粘膜慢性炎 病理科會(huì)診病理切片示：低分化鱗癌 外院：（肺穿）左下肺少許肺組

11、織中有癌細(xì)胞 知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 肺肺內(nèi)內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)孤立性結(jié)節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）： 是指肺內(nèi)直徑3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。通常為結(jié)核球、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤及支氣管肺癌等病變。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 SPN的的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) : SPN患者通常無(wú)典型的臨床特征，絕大多數(shù)患者無(wú)任何 癥狀，常在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，偶有癥狀者多為咳嗽、咳痰。痰中帶血、伴有胸背痛有時(shí)也可出現(xiàn)。一般認(rèn)為惡性腫瘤患者痰中帶血的比率高于良性患者。 知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 SPN的影像學(xué)的影像學(xué)檢查檢查: SPN的診斷一直是影像學(xué)中的難點(diǎn)，尤其是無(wú)明顯臨床癥狀的SPN。然而胸部CT

12、檢查在SPN的良、惡性判斷上依然起著十分重要的作用。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 SPN的的CT征象分析征象分析: 結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度結(jié)節(jié)的內(nèi)部密度 SPN密度多為均勻性的，若有不均勻性則對(duì)結(jié)節(jié)的定性診斷更有意義及幫助。 空泡征空泡征：對(duì)早期肺癌有重要價(jià)值，在CT上表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi) 單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內(nèi)緣有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。同時(shí)可能向癌性空洞過(guò)渡。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 空洞空洞征：征：在結(jié)核球出現(xiàn)率較高,一般為薄璧空洞,內(nèi)璧光滑, 而癌性空洞一般壁薄厚不均，內(nèi)壁不規(guī)則。 支氣管支氣管充氣充氣征征：為病灶內(nèi)細(xì)條狀空氣密度影，也可為直徑約1mm的小圓形空氣密度影，見(jiàn)于連續(xù)數(shù)個(gè)層面上，為病灶

13、內(nèi)擴(kuò)張的細(xì)支氣管，此征多見(jiàn)于周圍型肺癌。 鈣化鈣化：即可見(jiàn)于結(jié)核,又可見(jiàn)于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點(diǎn)狀,而結(jié)核球可出現(xiàn)各種鈣化,均一致密鈣化可提示結(jié)核球的診斷。爆米花樣鈣化提示錯(cuò)構(gòu)瘤。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 結(jié)節(jié)的邊緣征象結(jié)節(jié)的邊緣征象 邊緣光滑銳利：邊緣光滑銳利：良惡性結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為光滑邊緣，但多提示為良性病灶。 毛刺征：毛刺征：為結(jié)節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細(xì)線狀，可密集成毛刷狀，短細(xì)毛刺可強(qiáng)烈提示為惡性改變。 分葉征分葉征：結(jié)節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認(rèn)為深分葉是肺癌的表現(xiàn)。 鋸齒征鋸齒征：結(jié)節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見(jiàn)于惡性腫瘤。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)

14、的的周圍改變周圍改變 胸膜凹陷胸膜凹陷：表現(xiàn)為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細(xì)不均，長(zhǎng)度不一，胸膜側(cè)呈三角形，尖端指向內(nèi)側(cè)，此征在良惡性病例中均可出現(xiàn)，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。 血管集束征：血管集束征：表現(xiàn)為一支或數(shù)支肺內(nèi)血管達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過(guò)腫瘤，肺內(nèi)血管受牽拉向結(jié)節(jié)方向移位，血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現(xiàn)率高于其他SPN，且多見(jiàn)于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴(kuò)張?jiān)龃?，但無(wú)僵直、牽拉表現(xiàn)。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 結(jié)節(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn)結(jié)節(jié)的強(qiáng)化表現(xiàn) 惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化值明顯高于良性結(jié)節(jié)。周圍型肺癌的主要強(qiáng)化形態(tài)

15、是完全強(qiáng)化及周圍型強(qiáng)化,惡性結(jié)節(jié)增強(qiáng)后CT值立即升高,2 min形成強(qiáng)化峰值,然后逐漸下降；結(jié)核球的強(qiáng)化形態(tài)是無(wú)強(qiáng)化及包膜樣強(qiáng)化, 強(qiáng)化后CT值緩慢上升,無(wú)明顯峰值出現(xiàn),；炎性假瘤強(qiáng)化形態(tài)類似肺癌,但時(shí)間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強(qiáng)后CT值逐漸上升,一般在3 min4 min內(nèi)出現(xiàn)高峰,兩者有所不同。錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)構(gòu)復(fù)雜,血管成分稀少或缺如者可與肺癌鑒別,血管豐富的與肺癌相似,須結(jié)合其他影像學(xué)特點(diǎn)鑒別。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 縱隔淋巴結(jié)腫大與良惡性的關(guān)系縱隔淋巴結(jié)腫大與良惡性的關(guān)系 肺惡性病變引起縱隔淋巴結(jié)腫大直徑一般10 mm,而良性病變引起淋巴結(jié)腫大一般不超過(guò)10 mm。知識(shí)點(diǎn)講析知識(shí)點(diǎn)講析 良惡性結(jié)節(jié)的鑒別良惡性結(jié)節(jié)的鑒別 絕大多數(shù)直徑3 cm的結(jié)節(jié)是惡性的,惡性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是有空泡征、分葉征、邊緣毛糙、偏心空洞及淋巴結(jié)腫大,增強(qiáng)后CT值20 Hu,且立即上升,2 min內(nèi)出現(xiàn)峰值。良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)是邊緣光滑或有淺分葉、均勻致密的鈣化、薄壁空洞,增強(qiáng)后CT值20hu。術(shù)后病理示，