肺內孤立性結節(jié)CT診斷

1、 肺內孤立性結節(jié)肺內孤立性結節(jié)CT診斷病例分析診斷病例分析 CT室：王雪燕室：王雪燕 隨訪病例（一）隨訪病例（一） 患者個人及病史信息：患者個人及病史信息： 李增梅 女 46歲 腫婦 住院號166403 患者因“主訴：月經紊亂2月加重1月”、“門診B超示：子宮多發(fā)性肌瘤”受住入院，入院后“常規(guī)胸片示：左下肺結節(jié)病灶，建議進一步檢查，除外占位病變”，據患者自訴“2月前無明顯誘因下出現月經紊亂，周期縮短，經期延長，一月后病情加重，患者自發(fā)病以來，精神欠佳，體重無明顯下降，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、頭暈、惡心”。相關檢查相關檢查 入院查體示入院查體示：胸廓對稱，雙側語顫一致，雙肺

2、叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.4。C、P80次/分、R19次/分、BP110/60mmHg） 相關檢查結果：相關檢查結果： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC5.30 x109/L HGB142g/L PLT310 x109/L 肝、腎功能肝、腎功能及血血K+、Na+、CL- 均正常 宮腔診刮示宮腔診刮示：增生期子宮內膜 TCT：良性反應性改變 CEA、AFP、CA125均正常 影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT平掃示：平掃示：影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT增強示：增強示：影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT平掃平掃+增強印象增強印象： 左肺上葉舌段近胸膜處直徑約1.85cm

3、大小的結節(jié)性病灶考慮良性占位。臨床診療及病理結果臨床診療及病理結果 初步診斷：初步診斷： 1、子宮多發(fā)性肌瘤； 2、肺部腫物性質待查。 CT引導下肺穿刺：引導下肺穿刺： 取出組織為灰白色條狀物，送病檢 穿刺涂片示：穿刺涂片示：少量壞死物，細胞成分較少 病理診斷：病理診斷：（肺穿）均為壞死物組織。（請結合臨床排除 結核） 臨床診療臨床診療 腫瘤外科主任會診示：腫瘤外科主任會診示： 結合患者病史及各項檢查后考慮，肺良性占位可能性大，肺結核、肺癌不能完全排除。 最終治療方案最終治療方案： 1、行全子宮切除術。 2、肺部腫物需密切隨診，定期復查胸部CT。 隨訪病例（二）隨訪病例（二） 患者個人及病史信

4、息：患者個人及病史信息： 張志華 男 57歲 腫外二 住院號64683 患者因“主訴：間斷性咳血10天”、“外院CT示：右肺結節(jié)待查”入院， 據患者自述，“10天前無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰、咳鮮血，偶有胸悶、氣短，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，曾到當地醫(yī)院求治，予相關治療（具體不詳），咳血逐漸減少，3天后停止治療” 。 相關檢查相關檢查 入院查體示入院查體示：胸廓對稱，雙側語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.2。C、P92次/分、R27次/分、BP160/110mmHg） 相關檢查結果：相關檢查結果： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC9.62x109/L RBC4.63x1012/

5、L HGB148g/L 痰檢：痰檢：未見惡性細胞 肺功能（綜合）測定：肺功能（綜合）測定：小氣道稍有阻塞、氣速指數=1.26、 通儲比=85% 影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT增強掃描示：增強掃描示：影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT增強掃描示：增強掃描示：影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT增強掃描印象：增強掃描印象：1、右肺下葉后基底段2.75x1.9x3.5cm大小的占位性病癥，略有強化，惡性占位不除外。2、隆突及右肺門多發(fā)小淋巴結影。臨床診療及病理結果臨床診療及病理結果 初步診斷：初步診斷： 右肺結節(jié)，性質待定（右肺Ca？）。 行右肺下葉楔形切除術中所見：行右肺下葉楔形切除術中所見：

6、入右胸腔后見，胸腔內無胸水、無粘連、結節(jié)位于右肺下葉后基底段，約3cmx3cm，結節(jié)內見粘稠淡黃色膿液。 術中送冰凍：術中送冰凍：（口頭報告）考慮為良性 病理診斷：病理診斷：（右）肺炎性假瘤 隨訪病例（三）隨訪病例（三） 患者個人及病史信息：患者個人及病史信息： 支秀蘭 女 68歲 三次入院：中醫(yī)科、腫瘤外科、呼吸科、腫內二 住院號63103、64319、65669 患者首次因“主訴：體檢發(fā)現右下肺占位”收入我院中醫(yī)科，具體病史及入院查體情況不詳。 影像學檢查影像學檢查 首次胸部首次胸部CT平掃示：平掃示：影像學檢查影像學檢查 首次胸部首次胸部CT增強示：增強示：影像學檢查影像學檢查 首次胸部

7、首次胸部CT平掃平掃+增強印象：增強印象： 右肺下葉背段結節(jié)性病灶，多考慮TB。臨床診療及病理結果臨床診療及病理結果 其他相關檢查：其他相關檢查：不詳 最終臨床診斷：最終臨床診斷：右肺癌 行支氣管動脈灌注栓塞術：行支氣管動脈灌注栓塞術：療效不詳 1月后轉入腫瘤外科行右肺下葉切除月后轉入腫瘤外科行右肺下葉切除+淋巴結清除術：淋巴結清除術： 術中所見：術中所見：具體不詳 術后病理示：術后病理示： （右肺）中-低分化鱗狀細胞癌侵及支氣管 （肺門淋巴結）第七組、第九組及4R均未見轉移（0/8） 術后分期：術后分期：I期 病程轉歸病程轉歸 患者術后未行輔助化療治療患者術后未行輔助化療治療 術后術后2月：

8、月：因“術后反復出現干咳，夜間及活動后明顯”再次收入我院呼吸科，結合查體及各項檢查結果，診斷為“右肺下葉鱗癌術后、縱隔淋巴結轉移、右側胸腔積液”，對癥治療后未見明顯好轉，建議外地治療。 術后術后3月：月：入西安交大附屬醫(yī)院予縱隔及肺門放療一療程（具體情況不詳） 術后術后6月：月：因“近20余日來發(fā)現右頸部一漸進性增大的腫塊”再次收入我院腫內二科，結合查體及各項檢查結果，診斷為“右肺中低分化鱗癌術后、左肺轉移、右側胸腔積液、心包積液、右肺門淋巴結轉移、右肺炎癥”，現明確為-IV期病人，予GP方案化療一周期后療效明顯，以予出院，待下次入院行第二周期化療。 隨訪病例（四）隨訪病例（四） 患者個人及病

9、史信息：患者個人及病史信息： 宋文梅 女 40歲 腫內一 住院號164380 患者因“主訴：間斷性氣短、頭暈3月”、“門診胸部CT示：右肺占位，惡性可能性大”入院，據患者自述“3月前無明顯誘因下出現間斷性氣短，勞累時明顯，有時伴頭暈，無旋轉感及眼前發(fā)黑感，無心悸、胸悶、頭痛、惡心，無咳嗽、咳痰，在黃南州醫(yī)院行胸片示右肺占位”。影像學檢查影像學檢查 門診門診CT平掃示：平掃示：影像學檢查影像學檢查 門診門診CT增強示：增強示：影像學檢查影像學檢查 胸部胸部CT平掃平掃+增強掃描印象：增強掃描印象：1、左肺下葉后基底段1.95x1.65cm大小的病灶，多考慮占位，惡性可能性大，并左肺門淋巴結腫大。

10、2、肝內多發(fā)病灶，多考慮M。臨床診療經過臨床診療經過 入院查體示入院查體示：胸廓對稱，雙側語顫一致，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。 （T36.4。C、P80次/分、R20次/分、BP120/70mmHg） 初步診斷：初步診斷：左肺Ca、肝轉移 其他相關檢查結果：其他相關檢查結果： 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC9.76x109/L N66.8% HGB155g/L PLT175x109/L B超示：超示：MHC 纖維支氣管鏡示：纖維支氣管鏡示：左肺Ca病理結果病理結果 病理診斷：病理診斷： 支氣管鏡：（左肺）粘膜慢性炎 病理科會診病理切片示：低分化鱗癌 外院：（肺穿）左下肺少許肺組

11、織中有癌細胞 知識點講析知識點講析 肺肺內內孤立性結節(jié)孤立性結節(jié)（Solitarypulmonarynodule,SPN）： 是指肺內直徑3cm的單發(fā)類圓形病灶，有良惡性之分。通常為結核球、炎性假瘤、錯構瘤及支氣管肺癌等病變。知識點講析知識點講析 SPN的的臨床表現臨床表現 : SPN患者通常無典型的臨床特征，絕大多數患者無任何 癥狀，常在臨床體檢中發(fā)現，偶有癥狀者多為咳嗽、咳痰。痰中帶血、伴有胸背痛有時也可出現。一般認為惡性腫瘤患者痰中帶血的比率高于良性患者。 知識點講析知識點講析 SPN的影像學的影像學檢查檢查: SPN的診斷一直是影像學中的難點，尤其是無明顯臨床癥狀的SPN。然而胸部CT

12、檢查在SPN的良、惡性判斷上依然起著十分重要的作用。知識點講析知識點講析 SPN的的CT征象分析征象分析: 結節(jié)的內部密度結節(jié)的內部密度 SPN密度多為均勻性的，若有不均勻性則對結節(jié)的定性診斷更有意義及幫助。 空泡征空泡征：對早期肺癌有重要價值，在CT上表現為結節(jié)內 單發(fā)或多發(fā)較小透亮區(qū),透亮區(qū)內緣有結節(jié)狀或不規(guī)則邊緣，提示為惡性。同時可能向癌性空洞過渡。知識點講析知識點講析 空洞空洞征：征：在結核球出現率較高,一般為薄璧空洞,內璧光滑, 而癌性空洞一般壁薄厚不均，內壁不規(guī)則。 支氣管支氣管充氣充氣征征：為病灶內細條狀空氣密度影，也可為直徑約1mm的小圓形空氣密度影，見于連續(xù)數個層面上，為病灶

13、內擴張的細支氣管，此征多見于周圍型肺癌。 鈣化鈣化：即可見于結核,又可見于肺癌,肺癌鈣化為斑片狀、中心片狀及偏心點狀,而結核球可出現各種鈣化,均一致密鈣化可提示結核球的診斷。爆米花樣鈣化提示錯構瘤。知識點講析知識點講析 結節(jié)的邊緣征象結節(jié)的邊緣征象 邊緣光滑銳利：邊緣光滑銳利：良惡性結節(jié)均可表現為光滑邊緣，但多提示為良性病灶。 毛刺征：毛刺征：為結節(jié)邊緣的小刺狀突起，呈細線狀，可密集成毛刷狀，短細毛刺可強烈提示為惡性改變。 分葉征分葉征：結節(jié)呈不同程度的深、淺分葉，常認為深分葉是肺癌的表現。 鋸齒征鋸齒征：結節(jié)邊緣的小棘狀或小三角狀突起，呈鋸齒狀，多見于惡性腫瘤。知識點講析知識點講析 結節(jié)結節(jié)

14、的的周圍改變周圍改變 胸膜凹陷胸膜凹陷：表現為病灶于胸膜間的條索狀致密影，其粗細不均，長度不一，胸膜側呈三角形，尖端指向內側，此征在良惡性病例中均可出現，惡性病例中檢出率較高，而形態(tài)不規(guī)則并伴隨胸膜較廣泛增厚以及與腫瘤廣基胸膜粘連，常常是炎性腫塊的重要征象。 血管集束征：血管集束征：表現為一支或數支肺內血管達腫瘤內或穿過腫瘤，肺內血管受牽拉向結節(jié)方向移位，血管到腫瘤緣截止。血管集束征在肺癌中發(fā)現率高于其他SPN，且多見于腺癌。球形肺炎周圍血管集束征多為血管擴張增粗，但無僵直、牽拉表現。知識點講析知識點講析 結節(jié)的強化表現結節(jié)的強化表現 惡性結節(jié)的強化值明顯高于良性結節(jié)。周圍型肺癌的主要強化形態(tài)

15、是完全強化及周圍型強化,惡性結節(jié)增強后CT值立即升高,2 min形成強化峰值,然后逐漸下降；結核球的強化形態(tài)是無強化及包膜樣強化, 強化后CT值緩慢上升,無明顯峰值出現,；炎性假瘤強化形態(tài)類似肺癌,但時間密度曲線的研究表明,炎性假瘤增強后CT值逐漸上升,一般在3 min4 min內出現高峰,兩者有所不同。錯構瘤結構復雜,血管成分稀少或缺如者可與肺癌鑒別,血管豐富的與肺癌相似,須結合其他影像學特點鑒別。知識點講析知識點講析 縱隔淋巴結腫大與良惡性的關系縱隔淋巴結腫大與良惡性的關系 肺惡性病變引起縱隔淋巴結腫大直徑一般10 mm,而良性病變引起淋巴結腫大一般不超過10 mm。知識點講析知識點講析 良惡性結節(jié)的鑒別良惡性結節(jié)的鑒別 絕大多數直徑3 cm的結節(jié)是惡性的,惡性結節(jié)的特點是有空泡征、分葉征、邊緣毛糙、偏心空洞及淋巴結腫大,增強后CT值20 Hu,且立即上升,2 min內出現峰值。良性結節(jié)的特點是邊緣光滑或有淺分葉、均勻致密的鈣化、薄壁空洞,增強后CT值20hu。術后病理示，