第十四章－第五節(jié)痙攣ppt課件

1、神經(jīng)系統(tǒng)常見病癥康復肌痙攣康復主要內(nèi)容主要內(nèi)容n概概 述述n康復評定康復評定 n治療方法治療方法 n康復治療康復治療 n藥物治療藥物治療 n手術治療手術治療 概概 述述 定義定義 n上運動神經(jīng)元UMN損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進而導致的肌張力異常增高狀態(tài)n經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)n屬于上運動神經(jīng)元綜合征的運動障礙表現(xiàn)之一，是一種因牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進Lance,1980）n是一種由于上運動神經(jīng)元損害所致的、感覺運動控制障礙，表現(xiàn)為間歇性或連續(xù)性的肌肉不隨意激活Pandyan,2019） 病因與分類病因與分類 n常見于中樞神經(jīng)

2、系統(tǒng)疾病n兒童腦癱、腦卒中、腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)性硬化等 n根據(jù)病變部位不同可分為n腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱n脊髓源性痙攣：完全性痙攣、不完全性痙攣n混合性痙攣：如多發(fā)性硬化病理生理病理生理 n運動神經(jīng)元興奮性增高 n牽伸誘發(fā)的運動神經(jīng)元突觸興奮性增高 n抑制性突觸的輸入降低 n脊髓上興奮性改變 康復評定康復評定康復評定康復評定n評定內(nèi)容n痙攣的嚴重程度n痙攣的分布n受累的肌肉、肌群或肢體部位n痙攣所致的功能性不良后果n評定方法n量表評定 n儀器評定 n功能評定 量表評定量表評定1） 改良改良Ashworth量表量表MAS） 等 級 標 準 0 肌張力不增加，被動活動患側肢體在整個

3、范圍內(nèi)均無阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側肢體到終末端時有輕微的阻力 1 肌張力稍增加，被動活動患側肢體時在前12ROM中有輕微 的“卡住”感覺，后12ROM中有輕微的阻力 2 肌張力輕度增加，被動活動患側肢體在大部分ROM內(nèi)均有阻力， 但仍可以活動 3 肌張力中度增加，被動活動患側肢體在整個ROM內(nèi)均有阻力， 活動比較困難 4 肌張力重度增加，患側肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難注：沒有1 即是 Ashworth 痙攣量表ASS）量表評定量表評定2） nCSS的評定內(nèi)容與標準如下n跟腱反射：0分：無反射；1分：反射減弱；2分：反射正常；3分：反射活躍；4分：反射亢進n踝跖屈肌群肌張力

4、：0分：無阻力(軟癱)；2分：阻力降低(低張力)；4分：正常阻力；6分：阻力輕度到中度增加，尚可完成踝關節(jié)全范圍的被動活動；8分：阻力重度(明顯)添加，不能或很難完成踝關節(jié)全范圍的被動活動。n踝陣攣：1分：無陣攣；2分：陣攣12次；3分：陣攣2次以上；4分：陣攣持續(xù)超過30秒。綜合痙攣量表綜合痙攣量表(composite spasticity scale，CSS) 結果判斷：結果判斷：07分：無痙攣；分：無痙攣；89分：輕度痙攣；分：輕度痙攣；1012分：中度痙攣；分：中度痙攣；1316分：重度痙攣。分：重度痙攣。兩側內(nèi)收肌肌張力分級兩側內(nèi)收肌肌張力分級量表評定量表評定 （3）0 肌張力不增加

5、1 肌張力增加，一人可輕易使髖關節(jié)外展到452 肌張力增加，一人輕微用力即可使髖關節(jié)外展到453 一人需用較大力才可使髖關節(jié)外展到454 需兩人才能使髖關節(jié)外展到45量表評定量表評定 （4）無痙攣肢體受到刺激可誘發(fā)輕度痙攣偶有痙攣，痙攣發(fā)作1次/小時時有痙攣，痙攣發(fā)作1次/小時頻繁痙攣，痙攣發(fā)作10次/小時無痙攣極少或1次痙攣15次痙攣69次痙攣10次以上或持續(xù)性收縮Penn痙攣頻率量表痙攣頻率量表 每天痙攣頻率量表每天痙攣頻率量表 量表評定量表評定4） 痙攣的陣攣評分痙攣的陣攣評分 無踝陣攣 踝陣攣持續(xù)時間14秒 踝陣攣持續(xù)時間59秒 踝陣攣持續(xù)時間1014秒 踝陣攣持續(xù)時間超過15秒儀器評

6、定儀器評定 n神經(jīng)電生理檢查nEMG檢查：H反射、F波、HmaxMmax等n多通道動態(tài)EMG檢查n鐘擺試驗 (pendulum test) n步態(tài)分析 (gait analysis) 功能評定功能評定 n徒手肌力檢查n關節(jié)活動范圍ROM的測量nBrunnstrom運動功能nFugl-Meyer量表nBarthel指數(shù)BI或功能獨立性評定FIM）nBerg平衡量表nHolden步行功能分級FAC） 治療方法治療方法痙攣是否治療痙攣是否治療n治療的適應證n所希望達到的治療結果，即是否影響功能n治療的嚴重副作用 治療目標治療目標 n改善活動能力、ADL、個人衛(wèi)生n減輕疼痛、痙攣n增加ROMn增加矯形

7、器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力n改變強迫體位、改善在床或椅上體位擺放n消除有害的刺激因素，預防壓瘡發(fā)生或促進更快愈合n預防或減輕并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術n提高患者及其照顧者的生存質量治療原則治療原則 n治療方案個體化n治療計劃包括短期、長期目標應清晰可見n患者及其家屬、照顧者必須能夠接受治療方法治療方法n康復治療康復治療 n藥物治療藥物治療 n手術治療手術治療 康復治療康復治療n消除加重痙攣的誘發(fā)因素 n正確的體位與坐姿 n物理治療 n矯形器的制作與應用 n在切實可行、有針對性的治療目標基礎上，把物理及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機地結合應用，最大限度減輕痙攣 消除加重痙

8、攣的誘發(fā)因素消除加重痙攣的誘發(fā)因素 n尿潴留或感染n嚴重便秘n皮膚激惹n壓瘡n外界感覺刺激增強n不合適的支具和尿袋 正確的體位與坐姿正確的體位與坐姿 n正確的體位 n保持肢體抗痙攣的良好體位n避免各種可以加重痙攣的體位 n正確的坐姿 n保持骨盆穩(wěn)定，不會傾斜，微微前傾n脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和頸椎前曲n髖維持90，膝和踝90 偏癱患者坐位時的抗痙攣體位側面正面n良肢位擺放n仰臥位(A)n健側臥位(B)n患側臥位(C)ABC物理治療物理治療 n神經(jīng)發(fā)育技術nBothath技術中的控制關鍵點和反射性抑制nPNF技術中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式nRood技術中的緩慢牽拉、肢體負重nBrunns

9、trom技術中的緊張性頸反射和緊張性迷路反射n手法治療n被動牽伸、關節(jié)負重、肌腱擠壓、輕刷和振動 n功能性活動訓練n床上翻身動作n坐位/立位平衡的維持n站起和步行訓練n痙攣肌的拮抗肌肌力訓練n物理因子治療n功能性電刺激、生物反饋、溫度刺激和超聲波等n直流電刺激n熱療、冷療、水療 對患者軀干痙攣肌群的牽伸被動牽伸患者髖關節(jié)屈曲肌群被動牽伸跟腱矯形器的制作與應用矯形器的制作與應用n肌肉的持續(xù)牽伸，骨骼、關節(jié)的固定n減緩肌痙攣、疼痛n預防和或矯正畸形n防止關節(jié)攣縮 n肢體固定在休息位或功能位 手部抗痙攣夾板腦癱患者穿戴矯形器前后穿戴前穿戴后藥物治療藥物治療n全身用藥n神經(jīng)傳導阻滯運動點阻滯）n肉毒毒

10、素BTXA注射口服用藥的適應證口服用藥的適應證 n患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常；n所有肌群均可見無選擇性的動作，伴有認知障礙的患者n四肢癱患者口服用藥口服用藥 治療痙攣的常用口服藥物治療痙攣的常用口服藥物 藥物 劑量(mg/d) 半衰期(h) 作用機制 巴氯芬 10 80 3.5 突觸前抑制劑，活化- GABA受體 地西泮 460+ 2737+ 有助于GABA突觸后的效果，使突 觸后抑制加強 丹曲林 25400 8.7 減少鈣離子的釋放，影響肌肉收縮 的聯(lián)系 替扎尼定 12 24 2.5 具有2腎上腺素激動藥性質，增強 運動神經(jīng)元的突觸前抑制作用 可樂定 0.10.4 12

11、16 選擇性2 - 受體協(xié)同劑 妙 納 150 抑制運動神經(jīng)元的自發(fā)沖動，抑 制肌梭傳入沖動 神經(jīng)傳導阻滯運動點阻滯）神經(jīng)傳導阻滯運動點阻滯） n一組肌群的痙攣或同一神經(jīng)支配區(qū)域的數(shù)塊肌肉出現(xiàn)肌痙攣，如髂腰肌、腰方肌或脊旁肌 n可逆的局部麻醉藥物n利多卡因和同類藥物n作用時間較長的乙醇類n乙基乙醇(乙醇)n苯基乙醇(苯酚) n副作用n注射部位疼痛n肌無力n感覺障礙n靜脈血栓形成n注射過量可引起抽搐、心力衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 肉毒毒素肉毒毒素BTXA注射注射 n作用于周圍運動神經(jīng)末梢、神經(jīng)肌肉接頭即突觸處，抑制突觸前膜對神經(jīng)遞質乙酰膽堿的釋放 n常用制劑：BTXA(蘭州)、Dysport(英國

12、)、Botox(美國) n23天內(nèi)見效，有些可在數(shù)小時內(nèi)見效，有些則要1周n療效持續(xù)812周n采用肌肉或皮下注射n大肌肉徒手定位，但深部或精細肌肉注射需要EMG、電刺激或超聲定位 n常用于治療腦或脊髓損傷后的肢體痙攣、痙攣性斜頸、書寫痙攣等，也可用于治療眼瞼痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、斜視、構音障礙、咬肌痙攣和抽動癥 n肱二頭肌注射位點確定法A：解剖定位 B：反向牽拉 C：定點）ABC 半腱半膜肌注射位點確定法肉毒毒素注射的副作用肉毒毒素注射的副作用 n肌無力n眼部的瞼下垂n瞬目減少n瞼裂閉合不全n面部的面肌肌力減弱n口角歪斜n肢體無力 n短暫的、細微，28周內(nèi)自然消失n與注射技術、用量

13、等有關治療局部痙攣注射藥物的選擇 藥 物 機 制 注 射 處 受 阻 滯 組 織 開始時間 持續(xù)時間 局部麻醉劑 阻滯細胞膜的 神經(jīng)周圍或肌肉內(nèi) 感覺和運動神經(jīng)、肌 數(shù)分鐘 數(shù)小時 離子通道 肉、神經(jīng)肌肉接頭處 乙醇 組織和血循環(huán) 神經(jīng)周圍或肌肉內(nèi) 感覺和運動神經(jīng)、肌 1h 236個月 毀損 肉、神經(jīng)肌肉接頭處石炭酸 組織和血循環(huán) 神經(jīng)周圍或肌肉內(nèi) 感覺和運動神經(jīng)、肌 1h 236個月 毀損 肉、神經(jīng)肌肉接頭處 肉毒素 突觸前Ach釋放 肌肉內(nèi) 肌肉內(nèi) 72h 36個月 阻滯 手術治療手術治療 n部分嚴重或癥狀持久以及肌肉固定、攣縮的患者 n選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(selective posterior rhizotomy，SPR)n各種肌腱切開術如內(nèi)收肌腱切斷術）n肌腱延長術如跟腱延長術） 痙攣處理的七階梯方案痙攣處理的七階梯方案 第一階梯：(1)預防傷害性刺激(2)健康教育 第二階梯：掌握并堅持正確的體位擺放、關節(jié)被動運動和牽伸技術 第三階梯：(1)治療性的主動運動訓練；(2)理療、水療、按摩、針灸等；(3)矯形器的使用 第四階梯：(1)以巴氯芬為代表的口服抗痙攣藥物的使用；(2)以BTXA為代表的神經(jīng)化學阻滯療法 第五階梯：(1)鞘內(nèi)藥物注射；(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術等手術治療