健康評(píng)估復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、健康評(píng)估重點(diǎn)第一章 緒論1、 癥狀：指?jìng)€(gè)體患病后對(duì)機(jī)體功能異常的主觀感覺或自身體驗(yàn)。屬主觀資料，是健康評(píng)估的重要內(nèi)容。2、 體征：經(jīng)評(píng)估者體格檢查發(fā)現(xiàn)的，評(píng)估對(duì)象患病后機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)或生理功能發(fā)生的可觀察的改變。3、 健康評(píng)估：是從護(hù)理的角度研究診斷病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題的生理、心理及其社會(huì)適應(yīng)等方面反應(yīng)的基本理論、基本技能和臨床思維方法的科學(xué)。第二章 問診1、健康評(píng)估病歷采集的基本方法：?jiǎn)栐\，體格檢查（視觸叩聽嗅），查閱病歷等。2、問診：是發(fā)生護(hù)士與病人之間的目的明確而有序的交談過程，又稱為病史采集。3、主訴：為病人感覺最主要、最明顯的癥狀或體征，也即本次就診的最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。4、

2、 問診的方法及技巧：1. 問診前的過渡性交談2. 一般由主訴開始3. 注意時(shí)間順序4. 態(tài)度要誠(chéng)懇5. 避免重復(fù)提問6. 及時(shí)核實(shí)有疑問的情況7. 根據(jù)情況采取封閉式和開放式提問8. 結(jié)束語9. 分析與綜合5、問診的注意事項(xiàng)：1 、選擇合適的時(shí)間2 、選擇良好的談話環(huán)境3 、選擇適宜的人際溝通方式4 、注意非語言溝通5 、不要有不良的刺激6、 主觀資料： 經(jīng)問診所得有關(guān)病人健康狀況的資料，是健康史的重要組成部分?？陀^資料：評(píng)估者通過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查或器械檢查獲取的資料。7、病歷采集中的注意事項(xiàng)：(1) 問診：a、評(píng)估者與評(píng)估對(duì)象之間的關(guān)系 b、問診技巧：從主訴開始 c、 環(huán)境：安靜、舒適、

3、具有私密性 d、年齡：與老年患者溝通時(shí)應(yīng)降低語速提高音 量e、健康狀況：盡可能以評(píng)估對(duì)象本人為直接問診對(duì)象。(2) 體格檢查：a、環(huán)境安靜，私密b、注意檢查者檢查位置，患者臥位，檢 查者在右側(cè)c、按順序進(jìn)行，自上而下d、手腦并用，邊檢查邊思考 e、動(dòng)態(tài)性: 根據(jù)病情變化，隨時(shí)復(fù)查，發(fā)現(xiàn)新問題及時(shí)補(bǔ)充。f、動(dòng)作輕，準(zhǔn)確，規(guī)范，內(nèi)容完整而有重點(diǎn)。h、態(tài)度和藹8、護(hù)理診斷：是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命 過程的反應(yīng)所作的臨床判斷。9、護(hù)理診斷概念的提出：最早于20世紀(jì)50年代由美國(guó)的夏克馬納斯（McManuS提出。1973年，美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA出版的護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)一書將護(hù)理

4、診斷納入護(hù)理程序中，并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用。10、各癥狀定義、主要病因、代表性護(hù)理診斷（一）發(fā)熱一、定義機(jī)體在致熱源的作用下，或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使得產(chǎn)熱增多、散熱減少、體溫升高超出正常范圍（3637C）二、病因（ 1 ）感染性發(fā)熱：主要原因，各種病原體引起的發(fā)熱（ 2）非感染性發(fā)熱：1、無菌壞死物質(zhì)吸收：內(nèi)出血、手術(shù)2、免疫性疾病：風(fēng)濕熱、藥物熱3、內(nèi)分泌與代謝性疾病：甲亢4、皮膚散熱障礙：廣泛性皮炎5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙：中暑、腦出血6、自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱，包括夏季低熱、女性月經(jīng)前或妊娠期、感染后發(fā)熱等三、 發(fā)熱的臨床分級(jí)1、低熱：37.3 C 38c2、中等度

5、熱：38.1 C39 c3、高熱：39.1 C 41c4、超高熱：41c以上四、臨床表現(xiàn)(1)發(fā)熱的臨床過程與特點(diǎn)1、體溫上升期：產(chǎn)熱 散熱，皮膚血管收縮，皮膚蒼白、畏寒2、高熱期：產(chǎn)熱弋散熱，皮膚血管擴(kuò)張，皮膚潮紅、灼熱，呼吸深快，開始 出汗并逐漸增多。3、體溫下降期：產(chǎn)熱 散熱，皮膚血管擴(kuò)張，出汗、皮膚潮紅，體溫驟降或漸 降驟降見于瘧疾、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)等；漸降見于傷寒風(fēng)濕熱等。(2)發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響：小兒高熱易出現(xiàn)驚厥,因腸胃功能異常多有食欲低下或伴有惡心嘔吐，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足可至體重下降，飲水不足可致脫水。(3)熱型及其臨床意義熱型：發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型。各種熱型：1

6、、稽留熱：(1)特點(diǎn)：39c40c以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)1。(2)臨床意義：傷寒、大葉性肺炎。2、弛張熱：(1)特點(diǎn)：39 c以上，24h波動(dòng)2 ,但在正常水平以上。(2)臨床意義：敗血癥、化膿性感染。3、間歇熱：(1)特點(diǎn)：體溫驟然升高，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降到正常水平。高熱與無熱交替反復(fù)發(fā)生。(2)臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎。4、回歸熱：(1)特點(diǎn)：驟升達(dá)39 c以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平。(2)臨床意義：回歸熱、霍奇金病。5、波狀熱：(1)特點(diǎn)：漸升達(dá)39 c以上，持續(xù)數(shù)日，漸降至正常水平，數(shù)日后又漸升, 反復(fù)發(fā)生。(2)臨床意義：布魯桿菌病。6、不規(guī)貝U熱(irregul

7、ar fever)：(1)特點(diǎn)：無規(guī)律(2)臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎五、相關(guān)護(hù)理診斷1、體溫過高2、體液不足3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4、口腔粘膜改變5、潛在并發(fā)癥：驚厥6、潛在并發(fā)癥：意識(shí)障礙(二)疼痛一、定義由于機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)。二、病因1、頭痛：額、頂、顆及枕部的疼痛。(1)顱內(nèi)病變：感染：腦膜炎、腦炎，腦血管病變：腦出血、蛛網(wǎng)膜下 腔出血，顱內(nèi)占位性病變：腦腫瘤，顱腦外傷：腦挫傷，腦震蕩，其他：偏頭痛。(2)顱外病變：顱骨疾病，頸椎病及其他頸部疾病，神經(jīng)痛：三叉神 經(jīng)、舌咽神經(jīng)、枕神經(jīng)，眼、耳、齒、鼻等疾病引起牽涉性頭痛。(3)全

8、身性疾?。焊忻?、高血壓、貧血等(4)神經(jīng)官能癥2、胸痛：缺血、炎癥、肌張力改變等因素“胸部感受神經(jīng)“痛覺沖動(dòng)“痛覺 中樞f胸痛(1)胸部疾?。簬畎捳?、肋骨骨折(2)呼吸系統(tǒng)疾病波及壁層胸膜：胸膜炎、肺癌(3)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死(4)食管疾?。菏彻苎?、食管癌(5)縱膈疾?。嚎v隔炎、縱膈腫瘤3、腹痛(1)急性腹痛(急腹癥)：胃腸道穿孔，腹腔臟器急性炎癥：急性胰腺炎、 急性腹膜炎，腹內(nèi)空腔臟器梗阻或擴(kuò)張：腸梗阻、膽結(jié)石，腹內(nèi)臟器扭轉(zhuǎn) 或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、肝或脾破裂，腹內(nèi)血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈血栓形成，腹 壁疾?。焊贡诖靷?，胸部疾病引起的牽涉痛：心絞痛、心肌梗死，全身性 疾?。耗蚨景Y(2)

9、慢性腹痛：腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、慢性膽囊炎，消化性潰瘍，腹內(nèi)臟器包膜張力增加：肝膿腫、肝炎，腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)，胃腸神經(jīng)功能紊亂，中毒與代謝障礙：尿毒癥三、臨床表現(xiàn)部位：皮膚痛：定位明確；軀體痛、內(nèi)臟痛：定位模糊，伴牽涉痛性質(zhì)：刺痛、絞痛、脹痛、搏動(dòng)性痛程度：隱痛、劇痛、鈍痛經(jīng)過：間歇性、陣發(fā)性、周期性、持續(xù)性持續(xù)時(shí)間：急性疼痛，慢性疼痛1、頭痛(1)部位：整個(gè)頭部：全身性或顱內(nèi)感染性疾??；局部：高血壓性；眼、耳、鼻、齒源性頭痛(2)性質(zhì)：搏動(dòng)性痛：高血壓性、血管性、發(fā)熱性疾病；重壓感、緊縮 感、鉗夾樣痛：肌肉收縮性頭痛；面部陣發(fā)性電擊樣劇痛：三叉神經(jīng)痛； 劇烈頭痛：急性腦膜炎；慢性進(jìn)行

10、性加重性頭痛：顱內(nèi)腫瘤；頭痛因咳嗽、 打噴嚏、轉(zhuǎn)頭等加重：血管性或顱內(nèi)壓增高所致2、胸痛(1)胸壁炎癥：胸痛伴局部紅、腫、熱等表現(xiàn)，于呼吸、咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)加重;(2)自發(fā)性氣胸：劇烈咳嗽或過度用力時(shí)發(fā)生一側(cè)胸部尖銳刺痛，并向同側(cè) 肩部放射；(3)肺梗死：突發(fā)性胸痛、呼吸困難和發(fā)絹，疼痛多位于胸骨后，向頸、肩 部放射，呈刺痛、絞痛、隨呼吸運(yùn)動(dòng)加重；(4)急性胸膜炎：?jiǎn)蝹?cè)胸痛，呼吸或咳嗽時(shí)加重；(5)心絞痛、心肌梗死：胸痛位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下；心絞痛呈壓榨性并有窒息感，可因勞累、情緒緊張等誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后緩解;心肌梗死呈劇烈胸痛，向左肩及左臂內(nèi)側(cè)放射(6)縱隔腫瘤、食管癌：進(jìn)行性胸痛

11、，吞咽時(shí)加重。3、腹痛(1)部位：提示病變所在，鑒別診斷重要因素上腹部：胃、十二指腸病變；臍周：空腸、回腸病變；右下腹：回盲部病變；下腹部：結(jié)腸及盆腔病變(2)性質(zhì)：胃、十二指腸潰瘍：周期性、節(jié)律性隱痛幽門梗阻：脹痛，于嘔吐后緩解胃癌：無規(guī)律性腹痛膽道、胰腺疾病：因進(jìn)食而誘發(fā)或加重，伴有放射痛小腸及結(jié)腸病變：間歇性、痙攣性絞痛結(jié)腸病變所致腹痛于排便后減輕四、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性/慢性疼痛2、焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān)3、恐懼(三)水腫 一、定義液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。二、分類1、 隱性水腫：組織間液積聚較少，體重增加在10%以下，指壓凹陷不明顯2、 顯性水腫：體重增加在 10%

12、Z上，指壓凹陷明顯以手指加壓被檢查部位皮膚，若加壓部位組織發(fā)生凹陷，稱為凹陷性水腫。指壓后無組織凹陷，為黏液性水腫(非凹陷性水腫)。水腫分級(jí)：輕度：水腫僅見于眼瞼，脛骨前及踝部皮下組織，指壓后組織輕度凹陷；中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深的組織凹陷，平復(fù)緩慢；重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，胸腔腹腔可見積液。三、病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫(1)心源性水腫：病因：右心衰竭特點(diǎn)：首見于下垂部位、重者見全身性水腫合并胸水和腹水(2)腎源性水腫病因特點(diǎn)腎炎時(shí)間一晨起部位一眼瞼、顏面，全身腎程度一顯著，指壓凹陷明顯，伴胸水、病腹水(3)肝源性水腫病因：肝硬

13、化失代償期特點(diǎn)：首見于踝部”向上蔓延，多見腹水(4)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫病因：營(yíng)養(yǎng)不良一進(jìn)J出t特點(diǎn)：自足部“全身，伴消瘦、體重減輕(5)其他：粘液性水腫：非凹陷性水腫，下肢脛前明顯經(jīng)前期緊張綜合癥：經(jīng)前 7-14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，經(jīng)后消退特發(fā)性水腫：周圍性水腫，主見于下垂部位，直立或勞累后出現(xiàn)，休息后減輕或消失，體重晝夜變化大藥物性水腫：與水鈉潴留有關(guān)。病因臨床哀現(xiàn)心源性首先發(fā)生在身體下垂部分，多見于右心衰，伴頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)淤血表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身水腫合并胸水腹水。心包積液腎源性初為眼瞼，顏面水腫，嚴(yán)重出現(xiàn)全身性水腫，腎病綜合征患水腫明顯者常伴胸水和腹水。肝源性發(fā)生緩慢常以

14、腹水為主要表現(xiàn)， 也可首先出現(xiàn)踝部水腫逐漸向上蔓延但頭面部及上肢常無水腫。腹水黏液性非凹陷性水腫，多自組織疏松處開始然后擴(kuò)展至全身，以低垂部位顯著2、局部性水腫(1)炎癥性：局部靜脈炎(2)靜脈阻塞性：肢體血栓(3)淋巴水腫：絲蟲病四、相關(guān)護(hù)理診斷1、體液過多2、皮膚完整性受損3、活動(dòng)無耐力4、潛在并發(fā)癥(四)呼吸困難 一、定義主觀：患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力?？陀^：表現(xiàn)為呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常，或很明顯感覺到不舒服的不正常呼吸二、病因(1)呼吸系統(tǒng)疾病1、氣道阻塞：痙攣、水腫滲出2、肺部疾病：炎癥、膿腫、不張3、胸廓疾?。夯巍⒎e液4、神經(jīng)肌肉疾?。荷窠?jīng)炎、麻痹、重癥肌無力

15、，5、膈肌運(yùn)動(dòng)障礙：腹水、胃腸脹氣(2)循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒牧λソ?3)中毒：?jiǎn)岱?、巴比妥、一氧化?4)神經(jīng)精神因素：外傷、腦出血、腦炎(5)血液系統(tǒng)疾?。褐囟蓉氀?、臨床分類及特征(一)肺源性呼吸困難1、吸氣性呼吸困難(1)發(fā)生機(jī)制：大氣道狹窄、梗阻。(2)特點(diǎn)：吸氣費(fèi)力、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)、三凹征、哮鳴音。(3)病因：炎癥、水腫、腫瘤或異物等。(4)三凹征：吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙可出現(xiàn)明顯凹陷2、呼氣性呼吸困難(1)發(fā)生機(jī)制：小支氣管狹窄，肺組織彈性減弱。(2)特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)伴哮鳴音。(3)病因：哮喘、肺氣腫3、混合性呼吸困難(1)發(fā)生機(jī)制：肺呼吸面積減少。(2)特點(diǎn)：呼吸

16、淺快，吸氣、呼氣均感費(fèi)力。(3)病因：肺纖維化、大面積肺不張、重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸。(二)心源性呼吸困難1、左心功能不全(1)原因：肺淤血、肺泡彈性降低。(2)特點(diǎn)：呼吸困難于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕。病情較重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。(3)急性左心衰：夜間陣發(fā)性呼吸困難。2、右心功能不全(1)體循環(huán)淤血，肝腫大和胸、腹水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，右心房與上腔靜脈壓增高，及酸性代謝產(chǎn)物增多興奮呼吸中樞所致。(2)患者常取半坐位以緩解呼吸困難。(三)中毒性呼吸困難1、酸中毒”深大呼吸2、急性感染f呼吸快速3、鎮(zhèn)靜類藥物中毒“呼吸抑制呼吸淺表呼吸節(jié)律異常(四)神經(jīng)精神

17、性呼吸困難1、神經(jīng)性：深而慢呼吸，呼吸節(jié)律改變2、精神性（瘠癥）：呼吸頻速淺表，伴手足搐溺癥（五）血液源性呼吸困難重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量下降，呼吸急促, 心率加快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、低效性呼吸形態(tài)2、活動(dòng)無耐力3、氣體交換受損4、自立缺陷5、語言溝通障礙（五）咯血一、定義喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中帶血。必須與口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（嘔血）相鑒別。二、病因（一）呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。褐夤軘U(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢性支氣管炎2、肺部疾病：肺結(jié)核、肺炎、肺梗塞、肺膿腫等。（二）循環(huán)系統(tǒng)疾病1、二尖瓣

18、狹窄（風(fēng)心病）：少量咯血或血痰。2、急性肺水腫（急性左心衰）：漿液性粉紅色泡沫痰3、肺梗塞（劇烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗紅色血痰4、先天性心臟?。ǚ块g隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等）（三）其它系統(tǒng)疾病1、血液?。貉“鍦p少性紫瘢、白血病、再障、血友病等2、急性傳染?。毫餍行猿鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體病等3、自身免疫性疾?。猴L(fēng)濕病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎等4、其它：子宮內(nèi)膜異位癥（氣管、支氣管）、替代性月經(jīng)等三、臨床表現(xiàn)（一）咯血量1、少量：痰中帶血0 100ml/日；2、中等量：每日100-500ml ,伴有喉癢、胸悶、咳嗽等癥狀；3、大量：咯血量）500ml /日或一次咯血量 300-500ml0咯出滿

19、口血液，伴有嗆咳、脈速、出冷汗、面色蒼白、恐懼等。主要見于：肺結(jié)核空洞性病變、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺膿腫等。（二）咯血的顏色和性狀1、鮮紅色-肺結(jié)核、支擴(kuò)、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病、二尖瓣狹窄等。2、鐵銹色-大葉性肺炎、肺吸蟲病等。3、磚紅色膠凍樣-克雷伯桿菌肺炎4、漿液粉紅色-急性左心衰、肺水腫5、粘稠暗紅色-肺梗塞等（三）并發(fā)癥1、窒息：常見于急性大量咯血、 極度衰竭無力咳嗽、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；表現(xiàn)氣促、胸悶、緊張、驚恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不張：胸悶、氣促、發(fā)絹等。3、繼發(fā)感染：發(fā)熱、肺部啰音。4、失血性休克：血壓下降、煩躁不安、少尿、脈搏增快。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、有窒息的危險(xiǎn)2

20、、有感染的危險(xiǎn)3、焦慮4、體液不足五、咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管肺癌、支擴(kuò)、肺炎、肺膿腫、心臟病等（呼吸系統(tǒng)）消化性潰瘍、肝硬化、胃癌等（消化系統(tǒng)）出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可成噴射狀血色鮮紅色棕色或暗紅色偶有鮮紅色血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢核釅A反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下血痰否則沒有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰（六）發(fā)絹一、定義血液中脫氧血紅蛋白（還原血紅蛋白）增多或含有異常血紅蛋白衍生物所致皮膚、黏膜青紫色的現(xiàn)象。以口、 唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、頰部、耳垂與指（趾）末端等處最為明顯。 注意嚴(yán)重貧血時(shí)氧和

21、血紅蛋白都處于還原狀態(tài)也不足以引起發(fā)絹。二、病因與臨床表現(xiàn)（一）血液中脫氧血紅蛋白增多1、中心性發(fā)絹肺性發(fā)絹：通氣、換氣障礙，使氧不能進(jìn)入或不能進(jìn)行氣體交換。如慢支、肺氣腫、肺炎。心性發(fā)絹：右到左的分流“未經(jīng)肺部氧合的靜脈血”體循環(huán)。分流量 > 心排出量的1/3時(shí)“發(fā)絹，如先天性心臟病。特點(diǎn)：全身性發(fā)發(fā)，粘膜發(fā)發(fā)，發(fā)絹部位皮膚溫暖，伴有杵狀指及紅細(xì)胞增多。2、周圍性發(fā)絹淤血性周圍性發(fā)絹：血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)耗氧增加。如右心功能不全缺血性周圍性發(fā)絹：循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎周圍毛細(xì)血管收縮：寒冷特點(diǎn)：肢體末梢和下垂部位發(fā)發(fā)，發(fā)絹部位皮膚溫度低，按摩或加溫后

22、發(fā)絹可消失。3、混合性發(fā)絹：中心性與周圍性發(fā)絹同時(shí)并存， 常見于左右心衰和全心衰竭， 或心肺合并周圍 循環(huán)衰竭者。（二）血液中存在異常血紅蛋白衍生物1、高鐵血紅蛋白血癥血紅蛋白中的二價(jià)鐵被三價(jià)鐵取代，失去與氧結(jié)合的能力，形成高鐵血紅蛋白增高。先天性：特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥繼發(fā)性：藥物或化學(xué)中毒，亞硝酸鹽特點(diǎn)：急、重、暫時(shí)性、氧療無效2、硫化血紅蛋白血癥有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在；同時(shí)有便秘；或服用硫化物。特點(diǎn)：一旦形成不能恢復(fù)三、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力2、氣體交換受限3、低效性呼吸形態(tài)4、焦慮/恐懼（七）嘔血與黑便一、定義1、嘔血：上消化疾病（屈氏韌帶以器官，包括食道、胃、十

23、二指腸、肝膽、胰）或是全身疾病引起急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出的現(xiàn)象。2、黑便：上消化道出血時(shí)部分血液經(jīng)腸道排出，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，色黑而稱之，又名柏油便。嘔血可導(dǎo)致黑便，但黑便并不一定是由于嘔血。二、病因1、消化系統(tǒng)疾?。菏车兰膊?、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病2、血液疾病：血小板減少性紫癜、白血病、再障等3、急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病等4、其他：最常見消化性潰瘍；第二食管或胃底靜脈曲張破裂；第三急性胃粘膜病變?nèi)?、臨床表現(xiàn)嘔血與黑便1、過程：上腹不適嘔血性胃內(nèi)容物黑便2、嘔血的顏色：（ 1 ）鮮紅或暗紅色出血量大或在胃內(nèi)停留時(shí)間短（ 2）咖啡色出

24、血量小或在胃內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)3、黑便顏色：（ 1 ）紫紅色量大或腸內(nèi)停留時(shí)間短（ 2）黑便量少或腸內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)4、出血量（ 1 ）出血量10%-15%：可有頭昏、乏力（ 2）出血量>20%：可出現(xiàn)心悸、脈搏增快（ 3）出血量>30%：可發(fā)生休克5、出血程度（ 1 ）隱血試驗(yàn)（+） ：出血量5ml 以上（2）黑便：出血量 5070ml以上（3）嘔血：胃內(nèi)積血量 250300ml以上四、相關(guān)護(hù)理診斷1、組織灌注量改變2、活動(dòng)無耐力3、恐懼4、潛在并發(fā)癥5、有誤吸的危險(xiǎn)（八）便血一、定義消化道出血，血液自肛門排出。少量出血未至二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾?。?、小腸疾病2、結(jié)腸

25、 3、直腸肛管疾?。ㄈ┤硇约膊∪?、臨床表現(xiàn)1、出血速度、出血量、與出血部位和病因有關(guān)腸道停留時(shí)間短、速度快、量大鮮紅色腸道停留時(shí)間長(zhǎng)、速度慢、量少暗紅色急性出血性壞死性腸炎洗肉水樣血性便急性細(xì)菌性疾病黏液血便或膿血便上消化道出血血與糞混合結(jié)腸 / 直腸出血血糞部分混合，血粘附于糞表面、便后有鮮血滴出2、全身表現(xiàn)：短時(shí)間大量出血可以休克；長(zhǎng)期大量出血造成貧血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、活動(dòng)無耐力2、有體液不足的危險(xiǎn)3、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、焦慮（九）腹瀉一、定義排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或略帶有未消化的食物、黏液膿血。二、病因（一）急性腹瀉1、腸道疾?。杭?xì)菌性痢疾、霍亂等 2、急性中毒：

26、食物中毒或化學(xué)物質(zhì)中毒3、全身性感染：敗血癥、傷寒等 4、其他：過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸炎等（二）慢性腹瀉1、消化系統(tǒng)疾病：慢性萎縮性胃炎、腸結(jié)核等2、全身性疾?。杭谞钕俟δ芸哼M(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退等3、藥物副作用：服用利福平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等三、臨床表現(xiàn)1、病癥特點(diǎn)急性腹瀉：起病急、病程短、每日排便次數(shù)可達(dá)10 次以上，糞便量多而稀薄。慢性腹瀉：起病緩慢、病程將長(zhǎng)，每日排便數(shù)次。2、病癥后果急性腹瀉：失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒慢性腹瀉：營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降。局部問題：肛周糜爛及破損。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、腹瀉2、體液不足3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（十）黃疸 一、定義 由于

27、血清中膽紅素增高，導(dǎo)致皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。1、正常血清膽紅素：1.717.1醫(yī)mol/L2、隱性黃疸：17.1 34.2 mol/L3、黃疸：超過 34.2醫(yī)mol/L二、病因1、溶血性黃疸：紅細(xì)胞破壞過多2、肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞受損3、膽汁淤積性黃疸：膽汁排出受阻三、臨床表現(xiàn)(1)溶血性黃疸：分為先天性溶血性黃疸和獲得性免疫性溶血性黃疸。癥狀 較輕，皮膚呈淺檸檬黃，急性溶血時(shí)有高熱、寒戰(zhàn)、貧血、急性腎衰竭。(2)肝細(xì)胞性黃疸：皮膚和黏膜呈深金黃色、乏力、食欲減退、身體不適疼 痛等。(3)膽汁淤積性黃疸：黃疸多較嚴(yán)重,皮膚暗黃色，完全梗阻，尿液如茶色, 大便呈白陶土色。膽汁淤積皮

28、膚瘙癢，維生素K吸收障礙出血。四、相關(guān)護(hù)理診斷1、舒適的改變2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3、自我形象紊亂4、焦慮(H一)尿失禁一、定義膀胱逼尿肌異?；蛏窠?jīng)功能障礙導(dǎo)致自主排尿能力喪失尿液不自主得流出二、病因、臨床表現(xiàn)1、壓力性尿失禁臨床特點(diǎn)：腹壓驟然增高時(shí)（咳嗽、打噴嚏、大笑） ，少量尿液不自主地由尿道口流出。見于：老年女性、盆腔或尿路手術(shù)者。2、反射性尿失禁臨床特點(diǎn)：患者未感到尿意，突然不自主間歇性排尿，排尿前可出現(xiàn)出汗、顏 面潮紅等交感反應(yīng)。見于：脊髓受損3、急迫性尿失禁臨床特點(diǎn)：尿意緊急，來不及如廁即有尿液不自主流出，常伴尿頻和尿急。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，膀胱局部炎癥或激惹所致膀胱功能失

29、調(diào)4、功能性尿失禁臨床特點(diǎn)：能感到膀胱充盈，但由于精神障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)境因素或藥物作用、不能及時(shí)排尿而引起的暫時(shí)性癥狀、每次尿量較大。見于：嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎、腦血管病變、癡呆等5、完全性尿失禁臨床特點(diǎn)：真性尿失禁，在無尿意的情況下尿液持續(xù)流出，膀胱中無尿液存留。見于：中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致的神經(jīng)性膀胱炎，前列腺術(shù)后尿道括約肌損害。三、相關(guān)護(hù)理診斷1、壓力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁（十二）意識(shí)障礙 一、定義人體對(duì)周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。二、病因1、感染性因素（ 1 ）顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦型瘧疾等（ 2）全身嚴(yán)重

30、感染：敗血癥、傷寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢2、非感染性因素（ 1 ）顱腦疾?。耗X血管疾病；腦腫瘤；腦外傷；癲癇（ 2）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲減、低血糖昏迷、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥等（ 3）心血管疾?。簢?yán)重休克（ 4）中毒：眠藥、乙醇、一氧化碳等中毒（ 5）物理性和缺氧性損害：觸電、溺水、高溫中暑、日射病等三、 昏迷的臨床分級(jí)1、輕度昏迷：意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可作出痛苦的表情，或是肢體退縮等防御反應(yīng)。2、中度昏迷：對(duì)周圍的事物及各種刺激均無反應(yīng)，對(duì)劇烈的刺激可有防御反 應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。3、深度昏迷：意識(shí)完全喪失，全身肌肉松

31、弛，對(duì)各種刺激全無反應(yīng)，深、淺 反射均消失。意識(shí)自主運(yùn)動(dòng)各種刺激淺深反射生命體征輕度昏迷大部分喪失無疼痛刺激有反應(yīng)存在穩(wěn)定中度昏迷大部分喪失無劇烈刺激有反應(yīng)遲鈍尚穩(wěn)定深度昏迷完全喪失全身肌肉松弛對(duì)刺激無反應(yīng)消失不穩(wěn)定，僅維持呼吸循環(huán)四、臨床表現(xiàn)(1)嗜睡：程度輕微的意識(shí)障礙?；颊叱掷m(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答 問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。(2)意識(shí)模糊：程度深于嗜睡。患者能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但是時(shí)間、人 物、地點(diǎn)等定向能力發(fā)生障礙。(3)昏睡：接近不省人事。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強(qiáng)烈的刺激下 可被喚醒，但很快又入睡。(4)昏迷：最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙(5)澹妄：為一種興奮性增高為主的

32、高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊，定向力喪失、幻覺、錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安，語言雜亂。意識(shí)障礙對(duì)機(jī)體的影響：1、感知能力、環(huán)境識(shí)別能力改變“易受傷害、生活處理能力改變2、無自主運(yùn)動(dòng)“肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍3、咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食：口腔炎、營(yíng)養(yǎng)不良肺部炎癥4、不能控制排便、排尿“壓瘡、尿路感染5、家庭壓力五、相關(guān)護(hù)理診斷1、急性意識(shí)模糊2、清理呼吸道無效3、口腔黏膜受損4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外傷的危險(xiǎn)7、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)9、有感染的危險(xiǎn)10、照顧者角色困難第三章 體格檢查1、體格檢查時(shí)注意事項(xiàng)（ 1 ）檢查環(huán)境安靜、舒適

33、和具有私密性，室溫適宜，最好已自然光線為照明（ 2）護(hù)士應(yīng)儀表端莊，舉止大方，態(tài)度誠(chéng)懇和藹。（ 3）檢查病人前，應(yīng)有禮貌地對(duì)病人做自我介紹，并說明體格檢查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合，盡可能當(dāng)病人的面洗凈雙手。（ 4）護(hù)士站在病人的右側(cè)，充分暴露病人的受檢部位，按一定的順序規(guī)范、輕柔、細(xì)致地實(shí)施檢查，力求檢查結(jié)果準(zhǔn)確。（ 5）檢查結(jié)束后應(yīng)就檢查結(jié)果向病人作必要的解釋和說明。（ 6）根據(jù)病情的變化，隨時(shí)復(fù)查以發(fā)現(xiàn)新的體征，不斷補(bǔ)充和修正檢查結(jié)果，調(diào)整和完善護(hù)理診斷和護(hù)理措施。2、身體評(píng)估的順序：一般狀態(tài)評(píng)估；皮膚、淺表淋巴結(jié)評(píng)估；頭、頸部評(píng)估；胸壁和胸廓評(píng)估；肺臟評(píng)估；心臟和血

34、管評(píng)估；腹部評(píng)估；肛門、直腸和生殖器評(píng)估；脊柱和四肢評(píng)估；神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估3、基本方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診4、全身狀態(tài)（一）性別（二）年齡（三）生命征（四）發(fā)育與體型1 、發(fā)育： 發(fā)育正常與否通常以年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)（身高、體重及第二性征）及其相互間的關(guān)系進(jìn)行綜合判斷。2 、成人發(fā)育正常的指標(biāo)：頭部和長(zhǎng)度為身高的1/71/8 ，胸圍為身高的1/2，兩上肢展開后左右指端的距離約等于身高，坐高等于下肢的長(zhǎng)度。3 、體型： 是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉的成長(zhǎng)與脂肪分布的 狀態(tài)。4、體型的3種類型：(1)無力型(瘦長(zhǎng)型)：身高肌瘦、頸細(xì)長(zhǎng)、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90&#

35、176;(2)正力型(勻稱型)：身體各部分勻稱適中，腹上角 90°左右，一般成人為此體型(3)超力型(矮胖型)：身體粗壯、頸粗短、肩寬平、胸圍大，腹上角大于90°。5、異常發(fā)育：(1)發(fā)育成熟前腺垂體功能亢進(jìn)-巨人癥(2)發(fā)育成熟前腺垂體功能低下-垂體性侏儒癥(3)發(fā)育成熟前甲狀腺功能減退-呆小癥(4)性腺功能低下所致的第二性征改變：男性 -閹人癥 女性-男性化(五)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1、肥胖與消瘦：理想體重(Kg)=身高(cm) -105或=身高(cmj) -100*0.95(女性*0.90 )。 一般認(rèn)為，體重在理想體重士 10%£圍內(nèi)為正常；超過正常體重20%Z上為肥

36、胖；低于正常的 10%-20%J消瘦。2、評(píng)估方法：(1)體重(2)體質(zhì)指數(shù)：BMI咻重(kg) /身高(n) 2正常-18.524超重-2427.9 肥胖一大于等于28(3)皮褶厚度：常測(cè)肱三頭肌3、臨床評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)：皮膚粘膜、指甲和毛發(fā)、肌肉、皮下脂肪、肋間隙和鎖骨上窩、體重和體質(zhì)指數(shù)。（六）意識(shí)狀態(tài)（七）面容與表情臨床常見的典型面容：1 、急性面容：表情痛苦、躁動(dòng)不安、面色潮紅、有時(shí)鼻翼扇動(dòng)、口唇皰疹，常見于急性發(fā)熱性疾病如大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡。常見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等3、狀腺功能亢進(jìn)面容：

37、眼裂增大，表情驚愕、眼球突出，目光閃爍，興奮不安，見于甲狀腺功能亢進(jìn)。4 、黏液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，臉厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛頭發(fā)稀疏。見于甲狀腺功能減退癥5、二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。6、苦笑面容：破傷風(fēng)7、肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大前突，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大8、月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡，唇可有小須。見于cushing綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素者9、面具面容：面部呆板如面具樣。見于震顫性麻痹，腦炎，腦血管疾病，腦萎縮等10、血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。見于各種貧血

38、患者。11 、肝病面容：面色晦暗，雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病患者。12、腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫。13、病危面容：面部消瘦，面色鉛灰或蒼白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭聳。見于大出血，嚴(yán)重休克，脫水，急性腹膜炎。（八）體位1、自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受阻滯。見于疾病早期或輕癥患者。2、被動(dòng)體位：患者不能自己隨意調(diào)整或變換軀干和肢體的位置。見于極度衰弱或意識(shí)喪失者。3、強(qiáng)迫體位：患者為減輕疾病痛苦而被迫采取的體位。包括：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫坐位、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位、輾轉(zhuǎn)體位、角弓反張位（九）步態(tài)1 、蹣跚步態(tài)：走路時(shí)身體左右搖擺如鴨步。見于佝僂病、

39、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良或書雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。2 、醉酒步態(tài)：行走時(shí)驅(qū)趕重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂如醉酒狀。見于小腦疾患、酒精或巴比妥中毒。3 、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：起步時(shí)一腳抬高，驟然垂落，雙目下視，兩腳間距很寬，搖晃不穩(wěn)，閉目時(shí)不能保持平衡。見于脊髓疾病。4 、慌張步態(tài)：起步困難，起步后小步急速前沖，身體前傾，越走越快，難以止步。見于帕金森病。5 、跨閾步態(tài)：患足下垂，行走時(shí)必須抬高下才能起步。見于腓總神經(jīng)麻痹6 、剪刀步態(tài)：由于下肢肌張力增高，移步時(shí)下肢內(nèi)收過度，兩腿交叉呈剪 刀狀。見于腦性癱瘓或截癱病人。7、間歇性跛行：步行中因下肢突發(fā)性酸痛乏力，病人被迫停止行進(jìn)，需休息片刻后才能繼續(xù)走動(dòng)。

40、見于高血壓、動(dòng)脈硬化者。5、常見的皮膚顏色異常：(1)蒼白：見于血管痙攣、驚恐、虛脫、寒冷、休克和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;(2)發(fā)紅：毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流加速或是紅細(xì)胞增多所致。生理一運(yùn)動(dòng)；病理一發(fā)熱性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；(3)發(fā)絹：皮膚黏膜呈青紫色，杵狀指(長(zhǎng)期)，出現(xiàn)于口唇(常見)、舌、肢體遠(yuǎn)端及末梢見于心肺疾病、亞硝酸鹽中毒；(4)黃染：黃疸(5)色素沉著(6)色素脫失：見于白斑、白瘢、白化癥。6、皮膚損害皮膚損害包括原發(fā)性皮膚損害、繼發(fā)性皮膚損害和血管皮膚性損害，可分為皮膚本身的病變多引起，亦可為全身疾病在局部皮膚的反應(yīng)。(1)皮疹：評(píng)估要點(diǎn)為:出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位

41、、性狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色、有無瘙癢及脫屑。常見皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、尊麻疹。(2)壓瘡：又稱為壓力性潰瘍,為局部組織長(zhǎng)期受壓，持續(xù)缺血、缺氧所致的 繼發(fā)性皮膚損害。(3)皮下出血：皮下出血為血管性皮膚損害,其特點(diǎn)為局部皮膚呈青紫色或黃 褐色(陳舊性)，壓之不褪色，除血腫外一般不高。皮下出血的分類：直徑小于2mm瘀點(diǎn)；直徑35mm為紫瘢；直徑5mmlU上為瘀斑；片狀出血伴皮膚顯著隆起為血腫。7、正常淋巴結(jié)的表現(xiàn)特點(diǎn)：正常淺表淋巴結(jié)體積較小，直徑多在0.20.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無壓痛，與毗鄰組織無粘連，因此不易被觸及，亦無壓痛。8、淋巴結(jié)檢查順序： 耳前“

42、耳后、乳突區(qū)“枕骨下“頜下“須下“頸前三角”頸后三角“鎖骨上窩“腋窩”滑車上“腹股溝”月國(guó)窩等。9、 淋巴結(jié)檢查方法：檢查表淺淋巴結(jié)對(duì)，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動(dòng)觸診。10、淋巴結(jié)腫大的原因及臨床意義（ 1）局限性淋巴結(jié)腫大1 ）非特異性淋巴結(jié)炎：有壓痛，表面光滑，無粘連，質(zhì)不硬。2 ）淋巴結(jié)結(jié)核：常發(fā)生在頸部，多發(fā)性，質(zhì)地較硬，大小不等，可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連，移動(dòng)性稍差。3 ） 惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：質(zhì)地堅(jiān)硬，一般無壓痛，表面粗糙或有突起，與周圍組織粘連而不易推動(dòng)。胃癌、食管癌多向左側(cè)鎖骨上

43、淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，稱Virchow 淋巴結(jié)，為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。（ 2）全身性淋巴結(jié)腫大：遍及全身，大小不等，無粘連。11、 K-F 環(huán)： 為角膜邊緣出現(xiàn)的黃色或棕褐色色素環(huán)，環(huán)的外緣清晰，內(nèi)緣模糊。見于肝豆?fàn)詈俗冃?12、瞳孔：（1）性狀與大?。簣A形，直徑 25cm,雙側(cè)等大等圓2）對(duì)光反射（ 3）集合反射13、扁桃體三度腫大：不超過咽腭弓者為I度；超過咽腭弓者為n度；達(dá)到或 超過咽后壁中線者為田度。14、頸靜脈：正常立位或半坐位時(shí)不顯露頸外靜脈，平臥時(shí)稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3 內(nèi)。15、頸部血管（異常）：頸動(dòng)脈：靜息狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動(dòng)脈搏動(dòng)，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

44、、高血壓、甲亢；頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，見于心跳停止。頸靜脈：正常人 3045°半臥位時(shí)，靜脈充盈度超過正常水平（在鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3 內(nèi)），稱為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征。16、甲狀腺的一般檢查：視診：患者取坐位，頭稍后仰，囑其做吞咽動(dòng)作的同時(shí)，觀察甲狀腺的大小和對(duì)稱性。正常人甲狀腺外觀不突出。觸診：檢查者立于受檢者后面，一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，食、中指在其前緣觸診甲狀腺，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查。用同法檢查另一側(cè)甲狀腺。聽診：略17、 甲狀腺腫大的臨床意義： 甲狀腺腫

45、大見于甲亢、單純性甲狀腺腫或甲狀腺腫瘤等。18、甲狀腺三度腫大：不能看出腫大但能觸及者為I度；能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者為n度；超過胸鎖乳突肌外緣者為田度。19、氣管居中臨床意義：正常人氣管位于頸前正中部。一側(cè)胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤時(shí)，氣管向健側(cè)移位；肺不張、肺纖維化、胸膜增厚粘連時(shí)，氣管向患側(cè)移位。20、胸壁靜脈：正常人胸壁的靜脈不易見到，當(dāng)上、下腔靜脈回流受阻時(shí)，有明顯的靜脈充盈或曲張。正常人：臍以上靜脈血朝上，進(jìn)入上腔靜脈；臍以下靜脈血朝下，進(jìn)入下腔靜脈。21、正常胸廓：兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形，成年人前后徑：左右徑Q 1: 1.522、異常胸廓：（ 1）扁平胸：胸廓扁平，

46、前后徑短于左右橫徑的一半，見于瘦長(zhǎng)體型者，亦可見于慢性消耗性疾病如肺結(jié)核、腫瘤晚期等。（ 2）桶裝胸：胸廓前后徑與左右徑幾乎相等，呈圓筒狀，肋骨斜度變小，肋間隙增寬飽滿，腹上角增大。見于肺氣腫患者，亦可見于老年人或矮胖體型者。（ 3）佝僂病胸：為佝僂病所致的胸廓改變，多見于兒童。包括：雞胸、佝僂病串珠、肋膈溝。（ 4）漏斗胸：前胸下部?jī)?nèi)陷呈漏斗狀，多為先天性畸形。（ 5）胸廓一側(cè)變形：胸廓單側(cè)隆起，多見于大量胸腔積液、氣胸等；胸廓一側(cè)凹陷，多見于肺或胸膜纖維化、肺不張、廣泛胸膜增厚和粘連等。（ 6）胸廓局部隆起：見于胸壁皮膚腫塊或結(jié)節(jié)、胸腔腫瘤、心臟擴(kuò)大、心包積液及主動(dòng)脈瘤和肋骨骨折等。23、

47、乳腺癌：中年女性、無痛性腫塊、橘皮征或豬皮征、乳頭內(nèi)陷、血性溢液。24、三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向 內(nèi)凹陷，稱為三凹征。25、胸廓擴(kuò)張度：胸廓擴(kuò)張度即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，一般在胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸動(dòng)度較大。26、語音震顫(觸覺語顫)簡(jiǎn)稱語顫：是被檢查者發(fā)出的聲波沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁引起共鳴的振動(dòng)，用手可觸及。其強(qiáng)弱取決于支氣管是否通暢， 胸壁傳導(dǎo)是否良好。27、28、語顫增強(qiáng)語顫減弱或消失肺泡內(nèi)有炎癥，肺實(shí)質(zhì)含氣量少，傳音好。如肺炎實(shí)變期、肺梗塞、壓迫性肺不 張。Z

48、肺組織內(nèi)有大空洞且接近胸壁時(shí)，如空 洞型肺結(jié)核、肺膿腫空洞等。肺泡內(nèi)含氣過多，如肺氣腫。支氣管內(nèi)含氣過多，如阻塞性肺不張。胸腔積液或氣胸 。胸膜粘連增厚。胸壁水腫或皮下氣腫胸膜摩擦正常時(shí)胸臟層與壁之間滑感:膜呼吸時(shí)不產(chǎn)生摩擦感。胸膜炎癥、胸膜原發(fā)或繼發(fā)腫瘤、玨肺部病變累及胸膜時(shí)，纖維蛋白沉積于胸膜，使其表面粗糙，呼吸時(shí)臟、壁兩層胸膜互相摩擦，方可觸及胸膜摩擦感。29、叩診：有直接叩診和間接叩診。叩診音有清音 、濁音、實(shí)音、鼓音正常肺部叩診音：清音：是正常肺部的主要叩診音。濁音：為肺與肝或心交界處的叩診音。實(shí)音：心和肝未被肺遮蓋的區(qū)域。鼓音：左腋前線下方 56肋間隙，因有胃泡而叩呈鼓音。(5)過

49、輕音：見于肺氣腫肺下界：分別從鎖骨中線第 2肋間、腋窩頂部、肩胛線上第 8肋間隙開始向下叩診，當(dāng)叩診音由清音點(diǎn)轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肺下界。正常人平靜呼吸時(shí)兩側(cè)肺下界大致相等，于鎖骨中線、腋中線和肩胛線上分別第6、第8和第10肋間隙。30、呼吸音：有3種正常呼吸音：(1)支氣管呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流在聲門、氣管/支氣管形成渦流所致聲音形象：與將舌抬起經(jīng)口呼氣發(fā)出“ ha”音極似，吸短呼長(zhǎng)、呼音強(qiáng)而高分布部位：喉、胸骨上窩，背部第6、7頸椎附近。(2)支氣管肺呼吸泡音(混合性呼吸音)產(chǎn)生機(jī)制和聲音形象：兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的發(fā)生。機(jī)制和特點(diǎn)：吸呼時(shí)相長(zhǎng)短相近，吸氣音似肺泡呼吸音，但較響、稍高

50、;呼氣音似支氣管呼吸音，但較弱而低。分布部位：胸骨兩側(cè)第1、2肋間，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平及右肺尖(3)肺泡呼吸音：產(chǎn)生機(jī)制：呼吸氣流進(jìn)出細(xì)支氣管、致肺泡由松弛變緊張和由緊張變松弛。聲音形象：似上齒輕咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的低弱柔和的“ fu”音。吸長(zhǎng)呼短，吸氣音稍強(qiáng)。分布部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布區(qū)以外的所有肺異常呼吸音： （ 1 ）異常肺泡呼吸音：A肺泡呼吸音減弱或消失：因肺泡通氣量減少，氣體流速減慢或呼吸音傳導(dǎo)障礙 所致?？稍诰植俊蝹?cè)或雙側(cè)出現(xiàn)。常見于：1 胸廓活動(dòng)受限，如胸痛、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等；2 呼吸肌疾病，如重癥肌無力、膈肌麻痹、膈痙攣等；3 上下呼吸道阻塞，如

51、喉頭水腫、氣管腫瘤、慢性支氣管炎等；4 壓迫性肺膨脹不全，如胸腔積液、氣胸等；5 腹部疾患影響膈下降，如腹水、腸脹氣、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等。B 肺泡呼吸音增強(qiáng)：主要見于肺泡通氣功能增強(qiáng)，氣體流速加快所致。雙側(cè)增強(qiáng)見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、代謝亢進(jìn)或酸中毒；一側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、氣胸、胸水等一側(cè)肺組織病變，健側(cè)代償性通氣增強(qiáng)。C 呼吸音延長(zhǎng)D 呼吸音粗糙（ 2）異常支氣管呼吸音，常發(fā)生于：1、肺組織實(shí)變：肺組織實(shí)變范圍較大，位置較淺表時(shí)，支氣管呼吸音容易通過較致密的肺實(shí)變組織傳導(dǎo)到體表而被聞及，如大葉性肺炎實(shí)變期。2、肺內(nèi)大空腔：肺內(nèi)有較大空腔與支氣管相通。3、壓迫性肺不張：胸

52、腔積液上方組織因受壓變得致密，可在積液上方聞及較弱的支氣管呼吸音。（ 3） 異常支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的部位聞及支氣管肺泡呼吸音。常見于：支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎早期或胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域。31、 啰音： 是呼吸音以外的附加音，分干濕。1 ) 干啰音A形成機(jī)制：由氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音。病理基礎(chǔ)：氣管、支氣管炎癥使管壁黏膜充血、腫脹、分泌物增加，支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)異物、腫瘤或分泌物部分阻塞；管壁外淋巴結(jié)或腫瘤壓迫。B 聽診特點(diǎn)：吸氣與呼氣時(shí)均可聞及，以呼氣時(shí)明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，強(qiáng)度、性質(zhì)和部位容易改變，瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減。C 分類：干啰

53、音按性質(zhì)可分為低調(diào)和高調(diào)兩種。鼾音：低調(diào)的干啰音，多發(fā)生于氣管或主支氣管。哮鳴音：高調(diào)的干啰音類似于鳥叫、飛箭或哨笛音，發(fā)生在較小支氣管或細(xì)支氣管。 D 臨床意義：干啰音可局限分布或廣泛分布，局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺癌和支氣管異物。廣泛分布見于慢性喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘和阻塞性肺氣腫等。2 )濕啰音A形成機(jī)制：由于吸氣時(shí)氣流通過氣道內(nèi)稀薄分泌物事形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音；或由于小支氣管壁因分泌物黏著而陷閉。當(dāng)吸氣時(shí)突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆破音。B 聽診特點(diǎn)：多出現(xiàn)在吸氣相，也可見于呼氣早期，以吸氣末較明顯，斷續(xù)而短暫，一次常來連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)部位較恒定，性質(zhì)不易變化，大中小水泡音科同時(shí) 存在，咳嗽后減輕或消失。C分類：1大水泡音：見于氣管，主支氣管或空洞部位，多出現(xiàn)在吸氣早期?；杳曰?yàn)l死者無力排出呼吸道分泌物，于氣管