急性腦梗死的靜脈溶栓治療PPT課件

1、GBD2010研究提示：研究提示：卒中是我國(guó)第一位的死亡原因和致殘?jiān)蜃渲惺俏覈?guó)第一位的死亡原因和致殘?jiān)?死亡原因 DALY：殘疾調(diào)整生命年疾病2010年-按年齡調(diào)整后的死亡率(/100,000)卒中126.9 (107.9-135.8)缺血性心臟病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)按年齡調(diào)整后的按年齡調(diào)整后的DALY(/100,000)腦血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和頸部疼痛1494.1缺血性心臟病1242.5COPD1190.6GBD：全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害及危險(xiǎn)因素研究縣級(jí)醫(yī)院提腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩縣級(jí)醫(yī)院

2、提腦卒中臨床診療質(zhì)量刻不容緩!患病率()1993-2008年中國(guó)城鄉(xiāng)腦血管病患病率變化趨勢(shì)死亡率()2003-2010年城鄉(xiāng)地區(qū)腦血管病死亡粗率變化趨勢(shì)比較2012年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市年中國(guó)心血管病報(bào)告：農(nóng)村地區(qū)卒中患病率及死亡粗率遠(yuǎn)高于城市中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014急性腦梗死診斷與評(píng)估急性缺血性腦卒中的急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)(2014版版)： 急性起病 局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損 癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限(腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí))，癥狀體征持續(xù)24小時(shí)以上(腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)) 排除其他疾病 腦CT或MR

3、I排除腦出血診斷流程(五步) 是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變 是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中 卒中嚴(yán)重程度？可參考NIHSS量表評(píng)分判斷 能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌證 病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病和血管病變等檢查資料確定病因(住院期間完成)卒中的鑒別診斷要點(diǎn)疾病表現(xiàn)心因性疾病沒(méi)有腦神經(jīng)異常，神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)不符合血管分布，查體不符癇性發(fā)作癇性發(fā)作史，有目擊的癇性發(fā)作,發(fā)作后期低血糖糖尿病史,血糖低,意識(shí)水平下降有 先 兆 的 偏 頭 痛（復(fù)雜性偏頭痛）類(lèi)似事件的病史,前驅(qū)先兆，頭痛高血壓腦病頭痛,譫妄,血壓顯著升高,腦水腫，癇性發(fā)作We

4、rnicke腦病酗酒史，共濟(jì)失調(diào)，眼肌麻痹，意識(shí)模糊中樞神經(jīng)系統(tǒng)膿腫藥物濫用史，心內(nèi)膜炎，醫(yī)用裝置植入伴發(fā)熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤癥狀逐漸加重，其他原發(fā)性惡性病變，以癇性發(fā)作起病藥物中毒鋰鹽、苯妥英、卡馬西平7病因分型TOAST病因分型病因分型(國(guó)國(guó)際上使用廣泛際上使用廣泛)：5型型n 大動(dòng)脈粥 樣硬化型n 小動(dòng)脈閉塞型n 心源性栓塞型n 其他明確 病因型n 不明原因型急性期治療-一般處理n 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180mmHg，舒張壓100mmHgn 缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓200mmHg或舒張

5、壓110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)，避免血壓急劇下降n 卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)140mmHg/90mmHg，無(wú)禁忌證，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療n 卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施急性期治療-一般處理高血糖的處理：n血糖超過(guò)10mmol/L可給予胰島素降血糖n血糖應(yīng)控制在：7.7-10mmol/L低血糖的處理： n血糖低于3.3mmol/L，可給予10%-20%的葡萄糖口服或注射治療基于發(fā)病時(shí)間患者分類(lèi)及其處

6、理 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)一般處理判定有無(wú)靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征無(wú)禁忌征：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓有禁忌征：阿司匹林150300mg/d發(fā)病39小時(shí)一般處理多模式影像學(xué)判定有無(wú)可挽救腦組織（半暗帶）有半暗帶：靜脈動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓無(wú)半暗帶：阿司匹林150300mg/d發(fā)病9小時(shí)以上一般處理系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級(jí)預(yù)防康復(fù)靜脈溶栓-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)： 急性缺血性腦卒中發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和 3-4.5小時(shí)(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rt-PA溶栓治療 rt-PA的使用方法為：0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴

7、注，維持1個(gè)小時(shí)，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，用藥期間及用藥24小時(shí)內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))靜脈溶栓-推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)：n發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rt-PA可考慮給予尿激酶溶栓治療，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇病人。使用方法： 尿激酶 100150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))n不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))n溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))最新靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3h內(nèi))有神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18歲

8、或者以上發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)簽署知情同意書(shū)靜脈溶栓-禁忌證(3h內(nèi))n近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；n可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血n近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；n既往有顱內(nèi)出血史；n有顱內(nèi)腫瘤，動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；n近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；n血壓過(guò)高：(收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg)n活動(dòng)性?xún)?nèi)出血n急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100109/L或其他情況n48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍上限)；n已口服抗凝劑者，INR1.7或PT15秒；n目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(APTT，INR，血小板數(shù)，ECT，TT或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)

9、等)n血糖2.7mmol/L；nCT提示多腦葉梗死(低密度影1/3大腦半球)靜脈溶栓-相對(duì)禁忌證(3h內(nèi)) 下列情況下列情況需謹(jǐn)慎需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與收益收益( (即即雖然存雖然存在一項(xiàng)或在一項(xiàng)或 多項(xiàng)多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓溶栓) )n 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中n 近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷n 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血n 妊娠n 癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀n 近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死 病史靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3-4.5h)有神經(jīng)功能缺損癥狀年齡18歲或者以上發(fā)病3-4.5小時(shí)以?xún)?nèi)簽署知情同意書(shū)靜脈溶栓-補(bǔ)充

10、相對(duì)禁忌證(3-4.5h)糖尿病+缺血性腦血管病口服抗凝劑，不考慮INR值嚴(yán)重腦梗死，NIHSS評(píng)分25分年齡80歲靜脈溶栓適合絕大多數(shù)的急性缺血性卒中患者靜脈溶栓適合絕大多數(shù)的急性缺血性卒中患者適合靜脈溶栓的情況適合靜脈溶栓的情況缺血性腦血管病占30%以上為小血管病，大血管病變約占17%左右，血管內(nèi)拉栓、取栓只適合于大主干病變；如腦梗為多發(fā)梗死，病變血管可為多發(fā)血管病變或單支血管多發(fā)病變，血管內(nèi)拉栓取栓難以達(dá)到，而靜脈溶栓藥，rt-pa只和血栓上的纖溶酶原結(jié)合，血栓的針對(duì)性較強(qiáng)；對(duì)于動(dòng)脈硬化所致的顱內(nèi)嚴(yán)重屈曲、成角的血管梗死，血管內(nèi)拉栓取栓支架難以達(dá)到血管狹窄部位，只有靜脈溶栓能夠達(dá)到；只適

11、合靜脈溶栓的情況rt-PA可以全身分布，降低血液的高凝狀態(tài)，而血管內(nèi)拉栓取栓后，由于血液高凝易再閉塞；如大主干病變血管為慢性閉塞，不是責(zé)任血管，閉塞血管的側(cè)支動(dòng)脈為責(zé)任血管，盲目拉栓、取栓可有大出血風(fēng)險(xiǎn)；目前影像學(xué)檢查尚不能夠分辨腦卒中發(fā)生時(shí)顱內(nèi)大血管閉塞是慢性閉塞還是急性閉塞血管內(nèi)血栓如是血管壁上原位血栓，如拉栓取栓不易成功。溶栓風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估溶栓過(guò)程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的可能性：評(píng)估溶栓過(guò)程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的可能性：全身各個(gè)系統(tǒng)大出血風(fēng)險(xiǎn)；溶栓過(guò)程中栓子崩解再栓塞；溶不開(kāi)臨床癥狀繼續(xù)加重；溶栓后再閉塞溶不開(kāi)惡性腦水腫；喉頭水腫等過(guò)敏性休克；突發(fā)呼吸心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)估患者溶栓前心肺功能等其他內(nèi)臟基礎(chǔ)條件；血栓

12、的性質(zhì)（如血栓大小、致密度，發(fā)生在血管的近端還是遠(yuǎn)端、是原位血栓還是栓塞、血栓新舊等） 權(quán)衡患者靜脈溶栓利弊，在很短的時(shí)間，進(jìn)行全面的分析，需要很強(qiáng)權(quán)衡患者靜脈溶栓利弊，在很短的時(shí)間，進(jìn)行全面的分析，需要很強(qiáng)的神經(jīng)科功底及一旦出現(xiàn)意外應(yīng)急搶救能力！的神經(jīng)科功底及一旦出現(xiàn)意外應(yīng)急搶救能力！溶栓前評(píng)估急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓的評(píng)估，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在很短急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓的評(píng)估，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在很短的時(shí)間內(nèi)，僅憑臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱的時(shí)間內(nèi)，僅憑臨床癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)查體及頭顱CT檢查，要確定：檢查，要確定：1.患者的梗死部位；2.堵塞的責(zé)任血管為主干還是分支；3.發(fā)病

13、前的基礎(chǔ)腦血管情況；4.Willis環(huán)情況；5.需要評(píng)估患者微循環(huán)狀況；6.腦血管再通后腦細(xì)胞氧的攝取能力及腦靜脈情況；7.多模式核磁評(píng)估患者再栓塞可能；8.并推測(cè)患者腦梗的發(fā)病機(jī)制： 8.1動(dòng)脈硬化所致的動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞？ 8.2心源性栓塞？ 8.3血管壁原位血栓形成？溶栓后再栓塞的原因靜脈溶栓過(guò)程中栓子崩解再栓塞靜脈溶栓過(guò)程中栓子崩解再栓塞溶栓過(guò)程中：溶栓過(guò)程中：1.基礎(chǔ)血管條件不好，尤其是糖尿病患者。2.高危TIA患者，雖然入院時(shí)癥狀很輕，但這是病變間歇期，在溶栓及溶栓后也可能會(huì)發(fā)生栓子崩解。常規(guī)溶栓要求判定是否卒中開(kāi)放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、血生化、凝血象）開(kāi)取檢查：頭部

14、CT、心電圖、10分鐘神經(jīng)系統(tǒng)加查NIHSS15分鐘完成CT掃描25分鐘 拿到CT報(bào)告拿到所有血液化驗(yàn)報(bào)告45分鐘用上針對(duì)性治療藥物（如rt-PA)60分鐘不要因?yàn)榈却?yàn)而延誤溶栓-指南2013所有患者所有患者平掃腦CT或腦MRI血糖氧飽和度血清電解質(zhì)/腎功*全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)*心肌缺血標(biāo)志物*凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）*活化部分凝血激酶時(shí)間*心電圖*特殊特殊患者患者凝血酶時(shí)間（TT）和/或蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）（如果懷疑患者正在服用直接凝血酶抑制劑或直接因子a抑制劑）肝功毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ绻麘岩扇毖酰┬夭縓線(xiàn)（如果懷疑肺病）腰穿（如果懷疑蛛網(wǎng)膜

15、下腔出血而CT未見(jiàn)到血）腦電圖（如果懷疑癇性發(fā)作）*：不能因?yàn)榈然?yàn)結(jié)果而延誤溶栓，除非臨床懷疑有出血性疾病或血小板減少、病人用了肝素華法林或其他抗凝劑。不要因?yàn)榈却?yàn)而延誤溶栓-UCLA要等待化驗(yàn)結(jié)果的情況 （1）臨床懷疑有出血或血小板減少 （2）病人目前或最近使用抗凝劑（例如華法林、肝素、直接凝血酶抑制劑，或直接X(jué)a因子抑制劑） （3）是否使用抗凝劑不詳。要優(yōu)先溶栓的情況 最近沒(méi)有使用口服抗凝劑或肝素者，在得到凝血結(jié)果之前，可以開(kāi)始靜脈tPA治療。 但如果凝血結(jié)果得到后，INR、PT或APTT超過(guò)規(guī)定的限制，即應(yīng)中止溶栓?？s短延誤影像檢查，做完即走影像檢查，做完即走醫(yī)生陪同患者做CT或核

16、磁做完即讀完不需要等報(bào)告化驗(yàn)檢查，抽完即走化驗(yàn)檢查，抽完即走根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷內(nèi)環(huán)境異常知情同意前得到快速血糖結(jié)果其他結(jié)果在用藥前得到溶栓后監(jiān)測(cè) 溶栓期間 密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能狀態(tài), BP, HR 測(cè)血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 測(cè)脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h，其后q3h72h 卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)出血或全身出血征象 如果病情出現(xiàn)惡化后及時(shí)復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT/MR頭CT的判讀早期缺血早期缺血無(wú)論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）明顯低密度（梗死

17、）超過(guò)1/3大腦中動(dòng)脈流域時(shí)不溶栓病灶的清晰程度和范圍決定溶栓的安全性。早期缺血性改變是模糊的，明顯低密度是清晰的，二者是不同的階段。早期缺血性改變即使超過(guò)MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明顯低密度超過(guò)MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增高8倍。所以大面積早期缺血性改變可以溶栓，而大面積低密度禁止溶栓。頭CT的判讀發(fā)病5小時(shí)，梗死灶邊緣清晰發(fā)病2小時(shí)，基底節(jié)模糊、腦溝消失知情同意國(guó)內(nèi)國(guó)外有一種治療腦梗死的藥物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予。總體而言，如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的好處是壞處的10倍以上。好處隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減少，但在發(fā)病

18、4.5小時(shí)內(nèi)仍然是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是有可能引起嚴(yán)重的腦出血，發(fā)生率是1/15，有時(shí)出血會(huì)導(dǎo)致死亡。就患者群體來(lái)說(shuō)，這種治療的潛在益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但是，對(duì)具體患者來(lái)說(shuō)，是否接受這種治療需要個(gè)人決定。知情同意文字文字圖圖溶栓前的高血壓管理溶栓前的高血壓管理(BP 180/100)拉貝洛爾10-20 mg，靜推1-2 min ；如果必要，可以重復(fù)一次尼卡地平5 mg/h， 靜滴，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)值其他藥物（肼苯噠嗪、依那普利）不要給予rtPA或或如果沒(méi)有達(dá)到或低于180/100mmHg溶栓中和治療后24小時(shí)內(nèi)的血壓監(jiān)測(cè)

19、定時(shí)測(cè)量血壓。最初2 h每15min 一次，隨后的6 h每30min 一次，最后每小時(shí)一次直至rtPA 治療后24 h。如果收縮壓180 mmHg 或舒張壓105 mmHg，要提高測(cè)血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平。溶栓中和溶栓中和治療后治療后24小時(shí)內(nèi)的高血壓管理小時(shí)內(nèi)的高血壓管理(BP 185/110)拉貝洛爾10 mg，靜推1-2 min (5-10 min起效, 作用持續(xù) 3-5h)；如果必要，繼以靜點(diǎn)28 mg/min尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到達(dá)到目標(biāo)值 降壓宜緩（第一小時(shí)不要超過(guò)10-2

20、0mmHg，24小時(shí)內(nèi)不要超過(guò)50mmHg/15%）； 為了避免血壓反彈，有時(shí)要延續(xù)治療；其他藥物（卡托普利 6.25mg）(1, 2)1. AHA/ASA Stroke 2007;38:1655-1711. 2. ESC recommendations. Cerebrovasc Dis 2003; 16:311-337.硝普鈉0.25-10 mg/kg/min (1-5 min起效) 或或如果無(wú)效液體管理液體管理1. 使用生理鹽水(0.9% NaCl) 維持液體平衡2. 發(fā)現(xiàn)脫水，盡快糾正3. 如無(wú)脫水，靜脈液體滴速 75 100 ml / h4. 避免使用含糖或低張液體5. 常規(guī)記出入量溶

21、栓患者癥狀性腦出血的發(fā)生率NIHSS腦出血的危險(xiǎn)因素高血壓 慢性房顫高齡高血糖高NIHSS 超重CT上早期缺血改變腦血容量顯著下降大面積灌注/彌散異常 (彌散異常100ml)Flair上早期血腦屏障破壞腦白質(zhì)疏松腦出血的識(shí)別疑診的依據(jù)疑診的依據(jù)1. 神經(jīng)功能惡化2. 新發(fā)頭痛3. 惡心、嘔吐4. 血壓急性升高5.癲癇發(fā)作處理處理1. 停藥2. 查CT3. 配血4. 預(yù)訂冷沉淀物和血小板腦出血HI-1型型梗死灶邊緣斑片狀小出血；HI-2型型梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀出血，但無(wú)占位效應(yīng)；PH-1型型梗死灶內(nèi)血腫，30%梗死區(qū)，有輕度占位效應(yīng)；PH-2型型致密的血腫，30%梗死區(qū)，有明顯占位效應(yīng)；SA

22、H-1型型局灶性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；SAH-2型型彌漫性珠網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度；PHr-1型型遠(yuǎn)離梗死區(qū)的小至中等血腫；可有輕度占位效應(yīng)；PHr-2型型遠(yuǎn)離梗死區(qū)的大的融合血腫，有明顯占位效應(yīng)；腦出血PH 1PH2HT1HT2PHr 1腦出血的處理1.給予冷沉淀物（人凝血因子） 0.1 unit/kg體重.2.等待冷沉淀物時(shí)，可考慮抗纖溶治療（比如：靜脈氨基己酸0.1 g/kg，30分鐘用完；抑肽酶200萬(wàn)單位，30分鐘用完）。3.神經(jīng)外科會(huì)診。4.給予冷沉淀物和血小板后，復(fù)查血常規(guī)和凝血像。如果纖維蛋白原仍低于1.0 g/L，可再次給予冷沉淀物。注意：使用冷沉淀物和抑肽酶同樣要警惕過(guò)敏，嚴(yán)格按說(shuō)

23、明書(shū)操作。懷疑腦出血(頭痛、 神經(jīng)功能惡化、 惡心嘔吐、 血壓升高、癲癇發(fā)作)停藥立即做頭CT平掃立即查凝血像、血常規(guī)；配血準(zhǔn)備 6 單位冷沉淀物準(zhǔn)備6 單位血小板CT上見(jiàn)到出血?查看化驗(yàn)結(jié)果給予冷沉淀物和血小板神經(jīng)外科會(huì)診繼續(xù)溶栓是否Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.系統(tǒng)性出血胃腸道5%泌尿生殖道4%皮下1%腹膜后1%鼻衄1%牙齦1%系統(tǒng)性系統(tǒng)性出血出血(血壓下降, 休克, 失血的表現(xiàn)：如黑便、血尿等)停藥立即查凝血像、血常規(guī)；配血IST-3 thrombolysis training manual.如果可能，壓迫止血補(bǔ)液、輸血，改善循環(huán)嚴(yán)重出血時(shí)，氨甲環(huán)酸1g

24、 iv. 15min輸完。如有必要，8小時(shí)后重復(fù)一次根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，可給予新鮮冰凍血漿和/或冷沉淀物血管源性水腫不對(duì)稱(chēng)唇舌水腫溶栓后30分鐘出現(xiàn) 溶栓后20小時(shí)緩解血管源性水腫大舌頭血管源性水腫厚嘴唇血管源性水腫廣泛唇舌水腫血管源性水腫發(fā)生發(fā)生tPA 纖溶酶 補(bǔ)體和激肽激活 肥大細(xì)胞激活組胺釋放血管滲漏皮膚、皮下、粘膜水腫用藥時(shí)或用藥后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生發(fā)生率1.3%-5%合用ACEI者高達(dá)14%島葉/額葉梗死者多見(jiàn)治療治療停rtPA停ACEI/ARB高流量吸氧抗組胺藥，比如撲爾敏（H1）、苯海拉明（H1）、異丙嗪（H1）、雷尼替?。℉2）皮質(zhì)激素腎上腺素，吸入或注射唇舌水腫(唇或舌腫脹, 呼吸困難)停藥抗組胺藥 (撲爾敏10mg i.v.)氫化可的松 200 mg i.v. Khaja, Lancet 2007; 396:319-330.觀察癥狀進(jìn)展、呼吸困難、過(guò)敏性休克的征象如果癥狀輕微、不進(jìn)展，可以在密切監(jiān)護(hù)下繼續(xù)溶栓過(guò)敏的識(shí)別Airway: 水腫，聲嘶，喘鳴Breathing: 氣促，哮鳴，費(fèi)力，紫紺，SpO2 92%，意識(shí)模糊Circulation: 蒼白，濕冷，低血壓，頭暈，嗜睡/昏迷過(guò)敏(皮疹,