急危重癥的血氣和酸堿平衡分析

1、測量、分析血氣和酸堿平衡的目的： 1、了解急危重癥患者呼吸功能損害的性質(zhì)和程度； 2、酸堿平衡失調(diào)的類型； 3、指導(dǎo)治療。 比如：呼吸機(jī)各種參數(shù)的調(diào)節(jié)、如何補(bǔ)充酸堿緩沖藥物和電解質(zhì)、合理氧療。標(biāo)本的采集： 部位 隔絕空氣 大氣壓 安靜狀態(tài) 針管抗凝 吸氧濃度 血紅蛋白 體溫主要指標(biāo)： PH:7.35-7.45 PaCO2 :35-45mmHg，平均40mmHg. PaO2 : 80-100mmHg HCO3 - : 22.0-27.0 mmol/l ,平均24mmol/l 堿剩余 (BE): -3.0 到+3.0 mmol/l 陰離子間隙（AG）:8.0-16.0 mmol/l 氧合指數(shù)（Pa

2、O2/FiO2）:400-500mmHg 氯離子 96.0-108.0 mmol/l Na+:136-146mmol/l K+:3.5-5.5mmol/l 診斷思維程序： 單純性酸堿失衡混合型酸堿失衡 動脈血氣分析六步法（6-step Approach in ABGs）pH 估測 H+ (mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522 第一步第一步 根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性 H+ = 24 x ( PaC

3、O2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致, 該血氣結(jié)果可能是錯誤的 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.45 堿血癥o通常這就是 原發(fā)異常o記?。杭词筽H值在正常范圍（ 7.357.45 ），也可能存在酸中毒或堿中毒o你需要核對PaCO2, HCO3- ,和陰離子間隙 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反； 在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同 第四步第四步 針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？兩個規(guī)律三個推論規(guī)律規(guī)律1 1：HCO3- HCO3- 、Pa

4、CO2PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性代償?shù)耐蛐院蜆O限性 同向性同向性：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液：機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)、呼吸和腎調(diào)節(jié)以維持血液和組織液pHpH于于7.47.40.050.05（ HCO3-/PaCO2 = HCO3-/PaCO2 = 20/1 20/1 ）的生理目標(biāo)）的生理目標(biāo) 極限性：極限性：HCO3-HCO3-原發(fā)變化，原發(fā)變化，PaCO2PaCO2繼發(fā)代償極限為繼發(fā)代償極限為10-55mmHg10-55mmHg；PaCO2PaCO2原發(fā)變化，原發(fā)變化，HCO3-HCO3-繼發(fā)代償極繼發(fā)代償極限為限為 121245mmol/L45mmol/L。規(guī)律規(guī)律2

5、 2：原發(fā)失衡的變化：原發(fā)失衡的變化 代償變化代償變化推論推論1 1 ：HCO3-/ PaCO2HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡相反變化必有混合性酸堿失衡推論推論2 2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCOHCO3 3- -/PaCO2/PaCO2明顯異常而明顯異常而PHPH正常常有混合性酸堿失衡正常常有混合性酸堿失衡 推論推論3 3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PHPH偏向偏向 綜上，綜上，通常情況下，代償反應(yīng)不能使通常情況下，代償反應(yīng)不能使pHpH恢復(fù)正常（恢復(fù)正常（7.35 - 7.457.35 - 7.45） 異常異常

6、 預(yù)期代償反應(yīng)預(yù)期代償反應(yīng) 校正因子校正因子 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 2 急性呼吸性急性呼吸性酸酸中中毒毒 HCO3- = HCO3- = 0.20.2* * PaCO2 PaCO2 慢性呼吸性酸中毒（慢性呼吸性酸中毒（3-53-5天天） HCO3- = HCO3- = 0.350.35* * PaCO2 PaCO2 5.585.58 代謝性堿中毒代謝性堿中毒 PaCO2 = 0. PaCO2 = 0.9 9* * HCO3- HCO3- 5 5 急性呼吸性堿中毒急性呼吸性堿中毒 H

7、CO3- = HCO3- = 0.20.2* * PaCO2 PaCO2 2.52.5 慢性呼吸性堿中毒慢性呼吸性堿中毒 HCO3- = HCO3- = 0.50.5* * PaCO2 PaCO2 2.52.5 如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常 第五步 計算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- ) = 12 2 正常的陰離子間隙約為 12 mEq/L 對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降 1 gm/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/

8、L （例如，血漿白蛋白下降 2.0 gm/dL 患者AG約為 7 mEq/L） 第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 .如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒o記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步） 表1：酸堿失衡的特征 異常 pH原發(fā)異常 代償反應(yīng) 代謝性酸

9、中毒HCO3-PaCO2 代謝性堿中毒HCO3-PaCO2 呼吸性酸中毒PaCO2 HCO3- 呼吸性堿中毒PaCO2 HCO3- 表2：呼吸性酸中毒部分病因 氣道梗阻 .上呼吸道 .下呼吸道oCOPDo哮喘o其他阻塞性肺疾病 CNS抑制 睡眠呼吸障礙（OSA 或 OHS） 神經(jīng)肌肉異常 通氣受限 CO2產(chǎn)量增加；震顫，寒戰(zhàn)，癲癇，惡性高熱，高代謝，碳水化合物攝入增加 錯誤的機(jī)械通氣設(shè)置 表3：呼吸性堿中毒部分病因 CNS刺激：發(fā)熱, 疼痛, 恐懼, 焦慮, CVA, 腦水腫, 腦創(chuàng)傷, 腦腫瘤, CNS感染 低氧血癥或缺氧: 肺疾病, 嚴(yán)重貧血, 低FiO2 化學(xué)感受器刺激: 肺水腫, 胸腔

10、積液, 肺炎, 氣胸, 肺動脈栓塞 藥物, 激素: 水楊酸, 兒茶酚胺, 安宮黃體酮, 黃體激素 妊娠, 肝臟疾病, 全身性感染, 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 錯誤的機(jī)械通氣設(shè)置 表4：代謝性堿中毒部分病因 低血容量伴 Cl- 缺乏 oGI 丟失 H+：嘔吐，胃腸吸引，絨毛腺瘤，腹瀉時丟失富含Cl的液體 o腎臟丟失 H+：袢利尿劑和噻嗪類利尿劑，CO2潴留后（尤其開始機(jī)械通氣后） 低血容量 o腎臟丟失 H+：水腫狀態(tài)（心功能衰竭，肝硬化，腎病綜合征），醛固酮增多癥，皮質(zhì)醇增多癥，ACTH過量，外源性皮質(zhì)激素， 高腎素血癥，嚴(yán)重低鉀血癥，腎動脈狹窄，碳酸鹽治療 表5：代謝性酸中毒部分病因 陰離子間隙升高 o

11、甲醇中毒 o尿毒癥 o糖尿病酮癥酸中毒a，酒精性酮癥酸中毒，饑餓性酮癥酸中毒 o三聚乙醛中毒 o異煙肼 o尿毒癥 o甲醇中毒 o乳酸酸中毒a o乙醇b 或乙二醇b 中毒 o水楊酸中毒 a 陰離子間隙升高代謝性酸中毒最常見的原因 b 常伴隨滲透壓間隙升高 陰離子間隙正常： Cl- 升高 oGI 丟失 HCO3-腹瀉，回腸造瘺術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)，尿路改道 o腎臟丟失 HCO3-近端 RTA碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺） o腎小管疾病ATN，慢性腎臟疾病，遠(yuǎn)端RTA，醛固酮抑制劑或缺乏， 輸注 NaCl，TPN，輸注 NH4+ 病例1 22歲的男性糖尿病患者因上呼吸道感染就診。血氣結(jié)果如下：pH 7.1

12、9 ， PaO2 102 mmHgPaCO2 15 mmHg ， HCO3- 6 mmol/L，CL- 94mmol/L，Na+ 128mmol/LK+ 5.9mmol/L BG 324 mg/dl病例2 4747歲女性患者，長期酗酒，因歲女性患者，長期酗酒，因“惡心，嘔吐和發(fā)熱惡心，嘔吐和發(fā)熱”就診。就診。CXRCXR示滲出示滲出病灶病灶。 血氣結(jié)果如下：血氣結(jié)果如下： pH 7.15 pH 7.15 ， PaO PaO2 2 45 mmHg 45 mmHg PaCO PaCO2 2 49 mmHg 49 mmHg ，HCOHCO3 3- - 18 mmol/L18 mmol/L， CL C

13、L- - 96mmol/L 96mmol/L，NaNa+ + 140mmol/L 140mmol/L K K+ + 2.9mmol/L BG 96mg/dl2.9mmol/L BG 96mg/dl 尿液分析：酮體（尿液分析：酮體（+） CXR CXR：滲出：滲出病灶病灶 主要指標(biāo)： PH:7.35-7.45 PaCO2 :35-45mmHg，平均40mmHg. PaO2 : 80-100mmHg HCO3 - : 22.0-27.0 mmol/l ,平均24mmol/l 堿剩余 (BE): -3.0 到+3.0 mmol/l 陰離子間隙（AG）:8.0-16.0 mmol/l 氧合指數(shù)（PaO

14、2/FiO2）:400-500mmHg 氯離子 96.0-108.0 mmol/l Na+:136-146mmol/l K+:3.5-5.5mmol/l 混合型酸堿失衡規(guī)律規(guī)律2 2：原發(fā)失衡的變化：原發(fā)失衡的變化 代償變化代償變化推論推論1 1 ：HCO3-/ PaCO2HCO3-/ PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡相反變化必有混合性酸堿失衡推論推論2 2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCOHCO3 3- -/PaCO2/PaCO2明顯異常而明顯異常而PHPH正常常有混合性酸堿失衡正常常有混合性酸堿失衡 推論推論3 3：原發(fā)失衡的變化決定：原發(fā)失衡的變化決定PHPH偏向偏向 綜上，綜上，通常情況下，代償反應(yīng)不能使通常情況下，代償反應(yīng)不能使pHpH恢復(fù)正常（恢復(fù)正常（7.35 - 7.457.35 - 7.45） 第六步 如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與 HCO3- 降低的關(guān)系 計算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間 如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂 .如果 AG / HCO3- 2.0，則可能并存代謝性堿中毒o記住患者陰離子