肺結(jié)核查房5月

1、 肺結(jié)核肺結(jié)核 謝妮謝妮 2015 2015年年5 5月月病例介紹患者李新立 男 51歲 診斷：1雙肺炎？2肺結(jié)核？患者無明顯誘因下反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，咳痰1月余入院，入院時生命體證正常，神情，反復(fù)咳嗽、痰多，無咯血、盜汗，皮膚鞏膜無黃染，行胸CT檢查：1、兩肺滲出性病變。2縱隔多發(fā)小淋巴結(jié)顯影，意義待定。3、肝左葉肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶。查房目的和要求查房目的和要求診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握肺結(jié)核的概念，病因與發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查。結(jié)核菌素試驗(yàn)臨床意義臨床分型治療護(hù)理問題和相應(yīng)護(hù)理措施預(yù)防 診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀 胸部CT檢查 痰檢查 確定有無活動性 分類（傳染性） 治療 一

2、 概念結(jié)核菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最常見。臨床主要表現(xiàn)為低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。 傳染源 傳播途徑 易感人群二 病因和發(fā)病機(jī)制 結(jié)核菌：分枝桿菌，抗酸染色陽性，對外界抵抗力較強(qiáng)，陰暗潮濕能生存5個月以上，暴曬2小時，70%的酒精浸泡2分鐘，煮沸1分鐘，最簡單的殺菌方法是將痰吐在紙上焚燒。病理改變病理改變 取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對結(jié)核桿菌的過敏反應(yīng)（一）基本病理改變n滲出n增殖1 1滲出性病變滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞

3、和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎2 2增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhans giant cell） 郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部（二）病變進(jìn)展改變（二）病變進(jìn)展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變臨床

4、表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱 （二）體征 取決于病變性質(zhì)和范圍望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎干酪樣肺炎（一）影像學(xué)（一）影像學(xué) 特點(diǎn)：特點(diǎn)：“新老新老”并存，無特異性并存，無特異性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CTCT（二）結(jié)核菌的檢查（二）結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù)確診依據(jù) 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）

5、纖維支氣管鏡檢查（三）纖維支氣管鏡檢查 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺所致毀損肺（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)（四）結(jié)核菌素試驗(yàn) 方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)480.1ml(5IU)4872h72h 結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑5mm 5mm 陰性，陰性，5 59mm 9mm 弱陽性，弱陽性，101019mm 19mm 陽性，陽性，20mm20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽性結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果觀察臨床意義 成人陽性反應(yīng)成人陽性反應(yīng): : 并不表示一定患??；并不表示一定患??；表示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗表

6、示受過結(jié)核菌感染、患病或接種過卡介苗 ； 成人陰性反應(yīng)成人陰性反應(yīng)：一般可視為沒有結(jié)核菌感染；一般可視為沒有結(jié)核菌感染；可見于重癥結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑?？梢娪谥匕Y結(jié)核病、應(yīng)用免疫抑制劑。變態(tài)反應(yīng)建立之前。變態(tài)反應(yīng)建立之前。 三歲以下嬰幼兒（三歲以下嬰幼兒（+），即使無癥狀也應(yīng)視為活動，即使無癥狀也應(yīng)視為活動性肺結(jié)核性肺結(jié)核診斷要點(diǎn)I型 原發(fā)肺結(jié)核 II型 血行播散型肺結(jié)核 III型 繼發(fā)性肺結(jié)核 IV型 結(jié)核性胸膜炎 V型 肺外結(jié)核肺結(jié)核分型原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣（一）肺炎（一）肺炎 浸

7、潤型浸潤型 干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核 周圍型與結(jié)核球周圍型與結(jié)核球（三）肺膿腫（三）肺膿腫 慢纖洞型慢纖洞型（四）支擴(kuò)，慢支（四）支擴(kuò)，慢支（五）縱隔和肺門疾病（五）縱隔和肺門疾?。┢渌l(fā)熱性疾?。┢渌l(fā)熱性疾病鑒別診斷右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張治 療抗結(jié)核菌化學(xué)藥物治療；目的：促進(jìn)病灶愈合，殺滅結(jié)核菌，預(yù)防復(fù)發(fā)；適應(yīng)癥：所有活動性肺結(jié)核；化療原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物。重點(diǎn) 一線藥物，二線藥物一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isonia

8、zid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結(jié)核藥物（二）其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用u僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時，加用糖皮質(zhì)激素化療方案二、復(fù)治間歇用藥 強(qiáng)化期5聯(lián)隔日一次用2個月，鞏固期3聯(lián)隔日一次4個月每日用藥 強(qiáng)化期每日一次2個月，鞏固期每日一次4個月P1P1焦慮：與健康狀態(tài)及環(huán)境改變有關(guān)焦慮：與健康狀態(tài)及環(huán)境改變有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮減輕

9、預(yù)期目標(biāo)：病人焦慮減輕護(hù)理措施護(hù)理措施：認(rèn)識到病人的焦慮，告之患者合理的化學(xué)藥物治認(rèn)識到病人的焦慮，告之患者合理的化學(xué)藥物治療可使病灶內(nèi)的細(xì)菌消失，最終達(dá)到治愈目的。療可使病灶內(nèi)的細(xì)菌消失，最終達(dá)到治愈目的。耐心向病人解釋病情，消除緊張心理使其能積極耐心向病人解釋病情，消除緊張心理使其能積極配合治療。配合治療。解釋輸液、吸氧、監(jiān)護(hù)的作用。解釋輸液、吸氧、監(jiān)護(hù)的作用。向病人介紹住院環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。向病人介紹住院環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感。經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題。問題。如果病人由于呼吸困難，可以使用其他非語言交如果病

10、人由于呼吸困難，可以使用其他非語言交流如手勢交流的方法。流如手勢交流的方法。 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)：如緩慢的深呼吸，全指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)：如緩慢的深呼吸，全身肌肉放松等。身肌肉放松等。P2P2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病引起的與疾病引起的代謝需要量增加有關(guān)代謝需要量增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體重相應(yīng)增加預(yù)期目標(biāo)：病人體重相應(yīng)增加護(hù)理措施：鼓勵病人進(jìn)食，飲食應(yīng)補(bǔ)充肉、蛋、奶等富含動、植物蛋鼓勵病人進(jìn)食，飲食應(yīng)補(bǔ)充肉、蛋、奶等富含動、植物蛋白的食物，每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生白的食物，每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。素。給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質(zhì)

11、對保持和恢復(fù)身體健康的重給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質(zhì)對保持和恢復(fù)身體健康的重要意義。要意義。遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)保證熱量需要。遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)保證熱量需要。P3P3舒適度改變：與咳嗽 咳痰有關(guān)指導(dǎo)患者有效咳嗽 咳痰方法。適當(dāng)給予止咳祛痰 劑。喉癢時可局部蒸汽濕化 掌握藥物的療效和不良反應(yīng) 排痰困難勿自行服用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥P4P4體溫過高：與活動性肺結(jié)核有關(guān)體溫過高：與活動性肺結(jié)核有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)正常。預(yù)期目標(biāo)：病人體溫恢復(fù)正常。護(hù)理措施護(hù)理措施: :遵醫(yī)囑給予退熱劑、抗生素，體溫超過遵醫(yī)囑給予退熱劑、抗生素，體溫超過38.538.5給給予物理降溫如冰敷，溫水擦浴等，并觀察記錄降予物理降溫

12、如冰敷，溫水擦浴等，并觀察記錄降溫效果。溫效果。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液。每每4 4小時測量體溫。體溫突然升高或驟降要隨時測小時測量體溫。體溫突然升高或驟降要隨時測量并記錄。量并記錄。出汗后要及時更換衣服，注意保暖。出汗后要及時更換衣服，注意保暖。 鼓勵病人多飲水，飲水量達(dá)鼓勵病人多飲水，飲水量達(dá)1500ml1500ml以上。以上。P5P5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與疾病引起的與疾病引起的代謝需要量增加有關(guān)代謝需要量增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人體重相應(yīng)增加預(yù)期目標(biāo)：病人體重相應(yīng)增加護(hù)理措施：鼓勵病人進(jìn)食，飲食應(yīng)補(bǔ)充肉、蛋、奶等富含動、植物蛋鼓勵病人進(jìn)食，飲食應(yīng)補(bǔ)充肉、蛋

13、、奶等富含動、植物蛋白的食物，每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生白的食物，每天攝入適量的新鮮蔬菜和水果，以補(bǔ)充維生素。素。給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質(zhì)對保持和恢復(fù)身體健康的重給病人講解攝取充足營養(yǎng)物質(zhì)對保持和恢復(fù)身體健康的重要意義。要意義。遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)保證熱量需要。遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)保證熱量需要。肺結(jié)核的預(yù)防心理指導(dǎo)肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，病程長，過去肺結(jié)核為傳染性慢性消耗性疾病，病程長，過去“肺癆肺癆”的治愈率低，許多人擔(dān)心不能完全治愈，的治愈率低，許多人擔(dān)心不能完全治愈，加之社會對肺結(jié)核病的偏見和歧視?；颊叱３霈F(xiàn)恐加之社會對肺結(jié)核病的偏見和歧視?；颊叱３霈F(xiàn)恐懼和自卑心理，有的人自暴自棄，有的甚至產(chǎn)生報懼和自卑心理，有的人自暴自棄，有的甚至產(chǎn)生報復(fù)社會的心理。因此，醫(yī)務(wù)人員要態(tài)度和藹，言語復(fù)社會的