醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、功能科、內(nèi)鏡室

1、XXX醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及結(jié)果檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要1 .提供急診檢驗(yàn)服務(wù)有口無口2 .生化、免疫急診項(xiàng)目w2小時出報告按時完成口未按時完成口3 .臨檢急診項(xiàng)目w30分鐘出報告按時完成口未按時完成口4 .微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個工作日按時完成口未按時完成口5 .提供急診心肌梗夕匕標(biāo)志物測定有口無口6 .開展急診出凝血功能測定有口無口7 .開展急診感染性標(biāo)志物測定有口無口8 .向臨床征求對檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置合理性意見：每半年一次與臨床實(shí)驗(yàn)室與臨床醫(yī)生聯(lián)系會議記錄后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口對臨床提出問題持續(xù)改進(jìn)啟口無口9 .臨床科室對急診檢驗(yàn)項(xiàng)目、報告時間、準(zhǔn)確性是否滿意是50檢驗(yàn)質(zhì)

2、量管理1 .建立室內(nèi)質(zhì)控程序文件有口無口2 .建立室間質(zhì)評程序義件有口無口3 .室內(nèi)質(zhì)控報告記錄有匚（規(guī)范口不規(guī)范口）無口4 .室內(nèi)質(zhì)控月總結(jié)后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口5 .頭驗(yàn)至至內(nèi)質(zhì)里控制達(dá)標(biāo)目標(biāo)后口無口6 .實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)評達(dá)標(biāo)目標(biāo)有口無口7 .原始數(shù)據(jù)和統(tǒng)計結(jié)果后口無口8 .標(biāo)本米集手冊有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口9 .標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)后口無口10 .檢驗(yàn)標(biāo)本不符合要求的登記記錄和反饋。有匚（規(guī)范口不規(guī)范口）無口11 .各科室POCT1目與檢驗(yàn)科全自動生化分析儀比對是口含口檢驗(yàn)報告管理1 .急診、平診檢驗(yàn)結(jié)果按檢驗(yàn)報告時限（TAT）出具報告。急診檢驗(yàn)報告時間，臨檢項(xiàng)目W30分鐘，生化、免疫常規(guī)

3、項(xiàng)目w2小時；臨檢常規(guī)項(xiàng)目w30分鐘，生化免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個工作日，時限符合率90%是口含口2 .檢驗(yàn)報告單實(shí)行雙簽字。是口含口3 .檢驗(yàn)報告單格式規(guī)范統(tǒng)一，書寫規(guī)范。是口含口4 .授權(quán)檢驗(yàn)報告審核人員名單與檢驗(yàn)報告審核者相符。后口無口5 .檢驗(yàn)晌#單不符合要求的登記記錄和反饋。有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口6 .檢查檢驗(yàn)報告等制度檢查和持續(xù)改進(jìn)記錄。后口無口7 .提供預(yù)約檢測。是口含口提供臨床醫(yī)師實(shí)驗(yàn)室信息服務(wù)1 .定期召開實(shí)驗(yàn)室與臨床聯(lián)席會議后口無口2 .實(shí)驗(yàn)室與臨床定期交流計劃有匚無口3 .進(jìn)行臨床及患者滿意度調(diào)查有口無口4 .與臨床進(jìn)行專題交流、咨詢，解答臨床對檢驗(yàn)結(jié)果的疑問是口含口5 .

4、定期進(jìn)行的總結(jié)分析，針對共性問題開展培訓(xùn)有口無口注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室科室質(zhì)量與安全小組管理1 .由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，組成人員可覆蓋各實(shí)驗(yàn)室或各專業(yè)，職責(zé)明確。是口否口2 .科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實(shí)施有口無口3 .建立質(zhì)量體系文件：質(zhì)量手冊有口無口程序文件有口無口標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程后口無口記錄表格有口無口4 .科室質(zhì)量與安全監(jiān)控量化指標(biāo)有口無口5 .定期評估量化指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況后口無口6 .知曉崗位職責(zé)（回答80%容算知曉，低于60私不知曉，基于中間為基本知曉）是口含口7 .質(zhì)量與安全管理完整資料是口否口8 .實(shí)例或數(shù)據(jù)能體現(xiàn)持續(xù)

5、改進(jìn)成效是口含口存在問題改進(jìn)措施效果評價督查部門:檢查時間:督查人員簽名：被檢查科室主任簽名:注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室XXX醫(yī)院放射科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及結(jié)果1.提供影像24小時X7天的急診（床邊）檢查服務(wù)有口無匚提供診療服務(wù)滿足臨床需要2 .提供急診綠色通道服務(wù)3 .所有急診檢查報告w30分鐘4 .常規(guī)影像檢查（平片、超聲）報告W2小時有口按時完成口按時完成口無口未按時完成口未按時完成口5.6.大型醫(yī)療設(shè)備診斷報告W48小時X線等影像檢查實(shí)現(xiàn)一人一個唯一編碼管理按時完成口有口（規(guī)范口未按時完成口不規(guī)范口）無口1、科室緊急意外演練記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范

6、口）無口2、緊急意外搶救藥品和器材后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口緊急意外搶救3、現(xiàn)場考核緊急意外搶救流程合格口不合格口回答/、全面口預(yù)案演練緊急意外搶救藥品器材管理4、5、6、8、科內(nèi)急救培訓(xùn)記錄（試卷或?qū)嶋H操作考試）現(xiàn)場考核（徒手心肺復(fù)蘇技能）搶救藥品器材交接班記錄檢查搶救結(jié)束48小時內(nèi)進(jìn)行討論并記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）合格口不合格口有口（規(guī)范口不規(guī)范口）有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口無口無口9、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)做好搶救記錄后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口1.常規(guī)攝片甲片率40%是口否口圖像質(zhì)量控制指標(biāo)2.3.廢片率W2%片合格率95%是口是口否口否口4 .大型設(shè)備（CT、MRl）檢查陽T率>6

7、0%5 .X線設(shè)備檢查陽性率50%是口是匚否口否口6 .定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價及記錄7 .質(zhì)量考核評價結(jié)果量化及評價到人肩口（規(guī)范口是口否口不規(guī)范口）無口8.質(zhì)量考核評價結(jié)果與相關(guān)人員績效掛鉤是口否口1.2.診斷報告書寫影像報告出具時間有口有口（規(guī)范口（規(guī)范口不規(guī)范口）不規(guī)范口）無口無口報告3.普通報告精確到“時”有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口4.急診報告精確到“分”有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口質(zhì)量控制5.6.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名有科室每月考核診斷報告質(zhì)量記錄口有口（規(guī)范口（規(guī)范口不規(guī)范口）不規(guī)范口）無口無口7.科室每月總結(jié)分析診斷報告質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、有改進(jìn)措施并落實(shí)后口

8、（規(guī)范口不規(guī)范口）無口重點(diǎn)病例隨訪疑難病例分析與讀片會1.2.3.4.5.6.每周舉行疑難或誤診病例討論與分析科室主任或副高以上人員主持重點(diǎn)病例隨訪與反饋資料完整疑難病例分析讀片會記錄完整每季度分析討論記錄改進(jìn)措施有口有口有口有口有口有口（規(guī)范口（規(guī)范口（規(guī)范口（規(guī)范口（規(guī)范口（規(guī)范口不規(guī)范口）不規(guī)范口）不規(guī)范口）不規(guī)范口）不規(guī)范口）不規(guī)范口）無口無口無口無口無口無口7.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋率>80%是口否口注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室放射安全事件應(yīng)急預(yù)案及演練1 .放射安全事件應(yīng)急預(yù)案有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口2 .針對輻射損傷的處置流程處置規(guī)范有口（

9、規(guī)范口不規(guī)范口）無口8.3.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口4 .現(xiàn)場提問考核3名相關(guān)人員對其知曉情況合格口不合格口回答不全面口5 .放射安全事件應(yīng)急預(yù)案的綜合演練有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口6 .每半年一次是口合口7 .演練方案有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口8 .演練記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口9 .演練影像資料后口無口科室質(zhì)量與安全管理小組工作1 .科室質(zhì)量與安全管理：工作方案有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口教育、培訓(xùn)計劃有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口質(zhì)量與安全指標(biāo)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口2 .科室質(zhì)量相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口3 .科室人員崗位職責(zé)培訓(xùn)有口（規(guī)范口不

10、規(guī)范口）無口4 .科室技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)培訓(xùn)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口5 .醫(yī)療安全（不良）事件報告有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口6 .針對醫(yī)療差錯事故防范、報告、檢查、處置記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口7 .醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析報告有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口8 .質(zhì)量與安全管理活動記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口9 .科室“二基”培訓(xùn)及考核后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口存在問題改進(jìn)措施效果評價督查部門：被檢查科室主任簽名:督查人員簽名:檢查時間:注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室XXX醫(yī)院超聲科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及結(jié)果3.提供影像24小時X7天的急診（床

11、邊）檢查服務(wù)有匚無口提供診療服務(wù)4.提供急診綠色通道服務(wù)有匚無口3.所有急診檢查報告w30分鐘按時完成口未按時完成口子兩人匕|田必、而麥4.常規(guī)影像檢查（超聲）報告W2小時按時完成口未按時完成口1、科室緊急意外演練記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口2、緊急意外搶救藥品和器材有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口緊急意外搶救3、現(xiàn)場考核緊急意外搶救流程合格口不合格口回答不全面口預(yù)案演練4、科內(nèi)急救培訓(xùn)記錄（試卷或?qū)嶋H操作考試）有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口緊急意外搶救5、現(xiàn)場考核（徒手心肺復(fù)蘇技能）合格口不合格口6、搶救藥品器材交接班記錄檢查官口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口藥品器材管理8、搶救結(jié)束48小時內(nèi)進(jìn)行討論并記錄

12、有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口9、搶救Z怵后6小時內(nèi)做好搶救記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口1.設(shè)備運(yùn)行完好率>95%是口否口圖像質(zhì)量2.超聲檢查陽性率60%是口否口3.定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價及記錄后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口控制指標(biāo)4.質(zhì)量考核評價結(jié)果量化及評價到人是口否口5.質(zhì)量考核評價結(jié)果與相關(guān)人員績效掛鉤是口否口9.診斷報告書寫有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口10.影像報告出具時間有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口11.普通報告精確到“時”有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口小乂口12.急診報告精確到“分”有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口13.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口質(zhì)里拄制

13、14.科室每月考核診斷報告質(zhì)量記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口15.科室每月總結(jié)分析診斷報告質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、有改進(jìn)措施并落實(shí)后（規(guī)范M、規(guī)范口）無口8.每周舉行疑難或誤診病例討論與分析有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口9.科室主任或副高以上人員主持有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口重點(diǎn)病例隨訪10.重點(diǎn)病例隨訪與反饋資料完整有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口11.疑難病例分析會記錄完整有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口疑難病例分析12.每季度分析討論記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口13.改進(jìn)措施有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口14.疑難病例分析會參加人員覆蓋率>80%是口否口2.科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安工作方案有

14、口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口教育、培訓(xùn)計劃有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口全管理質(zhì)量與安全指標(biāo)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口2.科室質(zhì)量相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室小組工作3 .科室人員崗位職責(zé)培訓(xùn)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口4 .科室技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)培訓(xùn)有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口5 .醫(yī)療安全（不良）事件報告有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口6 .針對醫(yī)療差錯事故防范、報告、檢查、處置記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口7 .醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析報告有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口8 .質(zhì)量與安全管理活動記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口9 .科室“

15、二基”培訓(xùn)及考核后口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口存在問題原因分析改進(jìn)措施效果評價督查部門：被檢查科室主任簽名:督查人員簽名:檢查時間:注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室XXX醫(yī)院電生理科醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及結(jié)果5.提供心電圖24小時X7天的急診（床邊）檢查服務(wù)有匚無口提供診療服務(wù)6.提供急診綠色通道服務(wù)3.所有急診檢查報告w30分鐘有口按時完成口無口未按時完成口滿足臨床需要4.常規(guī)心電圖檢查報告W30分鐘按時完成口未按時完成口5.心電圖檢查陽性率60%是口否口1、科室緊急意外演練記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口緊急意外搶救2、緊急意外搶救藥品和器材后（規(guī)范不規(guī)范口）無口

16、3、現(xiàn)場考核緊急意外搶救應(yīng)急預(yù)案合格口不合格口回答/、全面口預(yù)案演練4、科內(nèi)急救培訓(xùn)記錄（試卷或?qū)嶋H操作考試）后（規(guī)范不規(guī)范口）無口緊急意外搶救5、搶救藥品器材交接班記錄檢查后（規(guī)范不規(guī)范口）無口藥品器材管理6、搶救結(jié)束48小時內(nèi)進(jìn)行討論并記錄后（規(guī)范不規(guī)范口）無口7、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)做好搶救記錄后（規(guī)范不規(guī)范口）無口診斷報告16.報告準(zhǔn)確，報告書寫完整有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口17.病人檢查30分鐘內(nèi)完成后（規(guī)范不規(guī)范口）無口質(zhì)量控制3.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名后（規(guī)范不規(guī)范口）無口3.科室質(zhì)量與安全管理：工作方案有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口教育、培訓(xùn)計劃后（規(guī)范不規(guī)范口）無

17、口科室質(zhì)量與安質(zhì)量與安全指標(biāo)后（規(guī)范不規(guī)范口）無口2.科室質(zhì)量相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)后（規(guī)范不規(guī)范口）無口全管理3.科室人員崗位職責(zé)培訓(xùn)后（規(guī)范不規(guī)范口）無口4.科室技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)培訓(xùn)后（規(guī)范不規(guī)范口）無口小組工作5.醫(yī)療安全（不良）事件報告后（規(guī)范不規(guī)范口）無口6.針對醫(yī)療差錯事故防范、報告、檢查、處置記錄后（規(guī)范不規(guī)范口）無口7.質(zhì)量與安全管理活動記錄后（規(guī)范不規(guī)范口）無口8.科室“二基”培訓(xùn)及考核后（規(guī)范不規(guī)范口）無口存在問題注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室改進(jìn)措施效果評價督查部門：督查人員簽名：檢查時間:被檢查科室主任簽名：注:一式兩份，第一聯(lián)留存醫(yī)務(wù)科，第二聯(lián)留存被查科室XXX醫(yī)院內(nèi)鏡室醫(yī)療質(zhì)量督查記錄表督查部門：被檢查科室主任簽名:督查人員簽名:檢查時間:檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容及結(jié)果提供診療服務(wù)滿足臨床需要1 .在規(guī)定時間內(nèi)預(yù)約檢查及發(fā)出診斷報告是口否口2 .對臨床醫(yī)師檢查申請單進(jìn)行審查是口含口3 .嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)流程和規(guī)范要求是口否口4 .提供急診綠色通道服務(wù)是口否口5 .針對不向患者采取通俗易懂的方式進(jìn)行告知是口否口6 .簽署內(nèi)鏡診療知情同意書是口否口緊急意外搶救預(yù)案演練管理1 .有意外突發(fā)事件搶救預(yù)案及演練記錄有口（規(guī)范口不規(guī)范口）無口2 .