肌松藥臨床應用

1、會計學1肌松藥臨床應用肌松藥臨床應用第1頁/共77頁2第2頁/共77頁3第3頁/共77頁4Early 1800s curare discovered in use by South American Indians as arrow poison1932 West employed curare in patients with tetanus and spastic disorders1942 curare used for muscular relaxation in general anesthesia1949 gallamine discovered as a substitute f

2、or curare1964 more potent drug pancuronium synthesized第4頁/共77頁5第5頁/共77頁6第6頁/共77頁7第7頁/共77頁8第8頁/共77頁9第9頁/共77頁第10頁/共77頁11第11頁/共77頁12第12頁/共77頁13第13頁/共77頁14第14頁/共77頁15第15頁/共77頁16第16頁/共77頁肌松藥肌松藥EDED9595（mg/kgmg/kg）插管劑量插管劑量（mg/kgmg/kg）起效時間起效時間（minmin）臨床時效臨床時效T25T25恢復（恢復（minmin）T95T95恢復時間恢復時間（minmin）琥珀膽堿琥珀膽

3、堿 0.5 1.0 1.0 612 1215阿曲庫銨阿曲庫銨 0.2 0.30.4 23 4050 5070順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨 0.05 0.2 2.62.7 6670 8391杜什氯銨杜什氯銨 0.03 0.05 57 7283109133米庫氯銨米庫氯銨 0.08 0.2 23 1215 30氯筒箭毒堿氯筒箭毒堿 0.3 0.6 34 90110140160 氯二甲箭毒氯二甲箭毒 0.25 0.30.4 24 100120180240潘庫溴銨潘庫溴銨 0.05 0.080.1 23 90100120150哌庫溴銨哌庫溴銨 0.045 0.08 23 90120120150維庫溴銨維庫

4、溴銨 0.04 0.080.1 23 4560 6080羅庫溴銨羅庫溴銨 0.3 0.6 1.5 2375 6070（選自（選自現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第三版）第三版）肌松藥的插管劑量及臨床時效肌松藥的插管劑量及臨床時效第17頁/共77頁18第18頁/共77頁19第19頁/共77頁肌松藥肌松藥靜滴速度靜滴速度（g/kg/ming/kg/min）T T2525恢復恢復（minmin）T T5 5恢復至恢復至T T9595（minmin）琥珀膽堿琥珀膽堿30301001006 615 15 3030米庫氯銨米庫氯銨8.38.34.04.06.56.513.6 13.6 16.6 16.6 維庫溴銨維庫

5、溴銨1 12 212 12 15153030羅庫溴銨羅庫溴銨10109 9 171727 27 6565阿曲庫銨阿曲庫銨7 7101012 12 15152525順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨1.61.631.4 31.4 35肌松藥靜滴速度及停藥后肌張力恢復肌松藥靜滴速度及停藥后肌張力恢復 （選自（選自現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第三版）第三版）第20頁/共77頁21第21頁/共77頁22第22頁/共77頁23第23頁/共77頁24追加肌松藥時神經(jīng)及接頭處的大部分受體仍為先前應用的肌松藥所占據(jù)，其阻滯特點仍以先前的肌松藥的特點為主。要經(jīng)過35個半衰期之后，才呈現(xiàn)后用肌松藥的作用特點。不同藥物對神經(jīng)肌肉接頭

6、處受體、離子通道等不同結合位點的親和力不同。爭奪同一個結合位點表現(xiàn)為相加作用，分別通過不同的結合位點則表現(xiàn)為協(xié)同作用；其中一個藥物的存在對另一個藥物的藥代動力學和藥效動力學特征產(chǎn)生影響；影響血漿假膽堿酯酶的活性。第24頁/共77頁25第25頁/共77頁26第26頁/共77頁27第27頁/共77頁28第28頁/共77頁排排 泄泄（）（） 代代 謝謝 肌肌 松松 藥藥 腎腎 肝肝琥珀膽堿琥珀膽堿1 12 2 膽堿酯酶分解（膽堿酯酶分解（9090） 氯筒箭毒堿氯筒箭毒堿4040606010104040 氯二甲箭毒氯二甲箭毒40402 2 杜什氯銨杜什氯銨6060808010102020 10%10%

7、阿曲庫銨阿曲庫銨10104040霍夫曼消除和酯水解（霍夫曼消除和酯水解（606090%90%）順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨10101515霍夫曼消除（霍夫曼消除（8080）米庫氯銨米庫氯銨55膽堿酯酶水解（膽堿酯酶水解（959599%99%）潘庫溴銨潘庫溴銨70703030肝（肝（10102020）哌庫溴銨哌庫溴銨70702020肝（肝（1010）維庫溴銨維庫溴銨2020303070708080肝（肝（4040）羅庫溴銨羅庫溴銨30307070肝（肝（1010）瑞庫溴銨瑞庫溴銨2525肝（肝（5050）肌松藥在體內(nèi)的消除肌松藥在體內(nèi)的消除（選自（選自現(xiàn)代麻醉學現(xiàn)代麻醉學第三版）第三版）第29頁/共

8、77頁30第30頁/共77頁31第31頁/共77頁32第32頁/共77頁33自身免疫性疾病，自身產(chǎn)生抗Ach受體抗體，作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜受體，使受體數(shù)量及敏感性均受到破壞自身免疫疾病，自身產(chǎn)生抗體作用于神經(jīng)肌肉接頭前膜的電壓調(diào)控鈣通道，使神經(jīng)末梢Ach釋放減少肌漿網(wǎng)對鈣的重吸收障礙，導致刺激停止后鈣不能順利返回肌漿網(wǎng)，肌肉持續(xù)收縮第33頁/共77頁34第34頁/共77頁35抑制中樞神經(jīng)降低接頭后膜對去極化作用的敏感性接頭外受體作用影響受體構型第35頁/共77頁36第36頁/共77頁37第37頁/共77頁38第38頁/共77頁39第39頁/共77頁40第40頁/共77頁41第41頁/共77頁

9、42第42頁/共77頁43第43頁/共77頁44第44頁/共77頁45第45頁/共77頁46第46頁/共77頁47第47頁/共77頁48第48頁/共77頁49第49頁/共77頁50第50頁/共77頁51第51頁/共77頁第52頁/共77頁53第53頁/共77頁54安全閾是指引起肌肉收縮所需的乙酰膽堿數(shù)量遠小于神經(jīng)末梢釋放量，正常情況下僅為神經(jīng)末梢釋放量的25%，非去極化肌松藥阻滯了一部分受體，使突觸后膜游離的受體數(shù)量減少，導致安全閾降低，要維持同樣的收縮力，需要更多的乙酰膽堿遞質(zhì)，容易引起乙酰膽堿遞質(zhì)數(shù)量相對不足。第54頁/共77頁55第55頁/共77頁第56頁/共77頁57第57頁/共77頁

10、58第58頁/共77頁第59頁/共77頁第60頁/共77頁第61頁/共77頁62第62頁/共77頁第63頁/共77頁64第64頁/共77頁65第65頁/共77頁66CLASS OVER第66頁/共77頁67第67頁/共77頁68激動劑與受體結合后，離子通道開放，引起突觸后膜去極化，但激動劑不能及時從突觸間隙移除，突觸后膜持續(xù)去極化，結果造成離子通道失活。特 點 ：四個成串刺激（TOF）、強直刺激不出現(xiàn)衰減，沒有強直后易化現(xiàn)象。第68頁/共77頁69確切的機制尚不清楚，可能為：類似于脫敏感阻滯。通道長時間開放引起鈉離子和鈣離子不停進入細胞，鉀離子持續(xù)溢出細胞，造成接頭部位膜內(nèi)外電解質(zhì)濃度失去平衡

11、，干擾終板膜的功能。肌松藥直接阻塞離子通道。起初的去極化過程激活了電壓依賴性膜質(zhì)子泵能夠在去極化肌松藥持續(xù)存在情況下恢復到極化狀態(tài)，此時去極化肌松藥分子不能使肌細胞去極化，而僅僅是占據(jù)受體部位，表現(xiàn)為阻滯。特點：四個成串刺激（TOF）、強直刺激出現(xiàn)衰減，并有強直后易化現(xiàn)象。第69頁/共77頁70 藥藥 名名 植物神經(jīng)節(jié)植物神經(jīng)節(jié) 心臟毒蕈堿樣受體心臟毒蕈堿樣受體 組胺釋放組胺釋放氯筒箭毒堿氯筒箭毒堿阻滯阻滯無無強強二甲箭毒二甲箭毒阻滯弱阻滯弱無無輕度輕度加拉碘銨加拉碘銨無無阻滯強阻滯強無無潘庫溴銨潘庫溴銨無無阻滯弱阻滯弱無無阿庫氯銨阿庫氯銨微弱微弱阻滯弱阻滯弱 無無法扎溴銨法扎溴銨中度中度無無

12、 無無阿曲庫銨阿曲庫銨無無無無 中度中度順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨無無無無 無輕度無輕度維庫溴銨維庫溴銨無無無無無無羅庫溴銨羅庫溴銨無無阻滯弱阻滯弱無無瑞庫溴銨瑞庫溴銨無無無無輕度輕度米庫氯銨米庫氯銨無無無無中度中度杜什氯銨杜什氯銨無無無無輕度輕度哌庫溴銨哌庫溴銨無無無無無無琥珀膽堿琥珀膽堿興奮興奮興奮興奮輕度輕度肌松藥對自主神經(jīng)作用及組胺釋放肌松藥對自主神經(jīng)作用及組胺釋放第70頁/共77頁71第71頁/共77頁肌松藥肌松藥靜滴速度靜滴速度（g/kg/ming/kg/min）T T2525恢復恢復（minmin）T T5 5恢復至恢復至T T9595（minmin）琥珀膽堿琥珀膽堿30301001006 615 15 3030米庫氯銨米庫氯銨8.38.34.04.06.56.513.6 13.6 16.6 16.6 維庫溴銨維庫溴銨1 12 212 12 15153030羅庫溴銨羅庫溴銨1010