執(zhí)業(yè)藥師考試專業(yè)知識二純知識點(diǎn)4

1、第四部分血液系統(tǒng)、利尿劑與泌尿系統(tǒng)疾病用藥氨基己酸機(jī)理為低劑量抑制纖溶酶原的活化作用，高劑量直接抑制纖溶酶的蛋白溶解酶活性，口服或靜脈給藥后112h起效，生物利用度高，用于預(yù)防和治療纖維蛋白溶解亢進(jìn)引起的各種出血，對慢性滲血效果顯著促凝血因子活性藥：酚磺乙胺促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血的時間縮短。抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基已酸蛇毒血凝酶：促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，在完整無損的血管內(nèi)無促進(jìn)血小板聚集作用。給藥方式多樣，可口服、局部注射、靜脈注射、肌內(nèi)注射、皮下注射及腹腔注射。用藥監(jiān)護(hù)：妊娠期婦女出血時，避免使用維生素K1和蛇毒血凝酶，血液中缺少血小板或凝

2、血因子時，可先補(bǔ)充凝血因子或輸入新鮮血液后再應(yīng)用抗凝血藥；用于新生兒出血時，宜在補(bǔ)充維生素K后再用本品，注意防止血凝酶應(yīng)用過量，用藥期間應(yīng)測定患者的出、凝血時間。作用特點(diǎn)：促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集，在完整無損的血管內(nèi)無促進(jìn)血小板聚集作用，不激活血管內(nèi)凝血因子，在體內(nèi)容易降解，不致引起彌散性血管內(nèi)凝血。氨甲苯酸的作用機(jī)制是對抗纖酶原激活因子抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基已酸少見血栓、低血壓。藥物相互作用：兩種促凝血藥合用，有血栓形成的可能。酚磺乙胺可與其他止血藥合用，增加止血效果，但不可與氨基已酸混合注射，以防引起中毒。華法林用藥監(jiān)護(hù)（一）注意華法林的起效時間滯后，初始治療宜聯(lián)合

3、肝素?？诜A法林抗凝需3天起效。（二）監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量，目前國內(nèi)推薦為3mg。（三）注意華法林所致的出血，可用維生素K對抗，緊急糾正應(yīng)緩慢靜脈注射維生素K1510mg。（四）監(jiān)護(hù)華法林增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險（五）服用華法林期間穩(wěn)定進(jìn)食富含維生素K的果蔬（六）服用部分血化瘀中藥飲片宜謹(jǐn)慎與肝素相比優(yōu)點(diǎn)是口服有效、應(yīng)用方便、價格便宜、且作用持久。缺點(diǎn)是對已形成的因子無效，因需在體內(nèi)凝血因子耗竭后才起作用，故起效慢、體外無效。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在無凝血酶原測定條件時，不可濫用本品，治療窗窄，嚴(yán)格實(shí)行劑量個體化，嚴(yán)重出血可靜脈注射維生素K1。華法林用于預(yù)防和治療深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)

4、防心肌梗死后的血栓并發(fā)癥。華法林時，為掌握好劑量,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，治療中應(yīng)隨訪檢查凝血酶原時間，在無凝血酶原測定條件時，不可濫用本品，治療窗窄，嚴(yán)格實(shí)行劑量個體化，嚴(yán)重出血可靜脈注射維生素K1。治療窗窄，嚴(yán)格實(shí)行劑量個體化，用藥次日起應(yīng)根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，應(yīng)維持在INR在23之間。雙香豆素與維生素K1合用可競爭性對抗,臨床上廣泛用于下肢深靜脈血栓、心肌梗死、肺栓塞等，是應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥。結(jié)構(gòu)與維生素K相似，可競爭性地拮抗維生素K作用，藥物相互作用：與非甾體抗炎藥、紅霉素、氯霉素、甲苯磺丁脲、甲硝唑、奎尼丁等合用可增加本品抗凝血作用?？膳c甲巰咪唑發(fā)生藥物相互作用的是華法林口服抗凝血藥

5、如雙香豆素類可干擾維生素K1代謝，兩藥同用作用相互抵消。維生素K1對于應(yīng)用華法林所致出血有特效維生素K1促進(jìn)凝血因子合成，并有鎮(zhèn)痛作用。維生素K1服后必須依賴膽汁吸收，吸收后612h起效。注射后12h起效，36h止血效應(yīng)明顯。維生素K1、甲萘氫醌參與肝臟、凝血因子的合成，并有鎮(zhèn)痛作用。肝素以起效迅速、在體內(nèi)外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成為對抗血栓的首選。肝素過量可選用的拮抗藥是魚精蛋白藥物中抗凝作用最強(qiáng)、最快的是肝素相互作用：應(yīng)用期間不能口服奎尼丁類藥，與胺碘酮合用血漿藥物增加50%，與阿司匹林合用增加出血風(fēng)險。利伐沙班用藥期間需定期測定血紅蛋白，如傷口已止血，首次使用時間應(yīng)在術(shù)后61

6、0h之間進(jìn)行，用藥過量可導(dǎo)致出血并發(fā)癥，無特異解毒劑，對于不同的手術(shù)，選擇療程不同，可在進(jìn)餐時服用，也可單獨(dú)服用。間接抑制劑：磺達(dá)肝癸鈉、依達(dá)肝素，直接抑制劑：阿哌沙班、利伐沙班、貝替沙班直接凝血酶抑制劑的優(yōu)勢：作用直接、選擇性高，又不影響已形成的凝血酶的正常生理止血功能，治療窗寬，無需監(jiān)測INR，半衰期長，每日僅服1到2次。溶栓藥的使用禁忌證：需防止嚴(yán)重出血。如（1）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外），（2）既往有出血性腦卒中史，（3）1年內(nèi)有缺血性腦卒中或腦血管事件，（4）顱內(nèi)腫瘤，（5）嚴(yán)重且不能控制的高血壓等。對抗新產(chǎn)生的血栓應(yīng)首選尿激酶瑞替普酶溶栓作用迅速、完全、持久，與二代溶栓酶相比優(yōu)勢為

7、：（1）半衰期長，栓塞開通率高，給藥方便，可以為搶救患者贏得時間；（2）具有較強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，（3）全身溶栓小于鏈激酶，大于阿替普酶，（4）治療窗寬，安全。促進(jìn)纖維蛋白溶解起到溶解血栓作用的。代表藥有鏈激酶、尿激酶、阿替普酶、瑞替普酶?？寡“孱愃幬锇醋饔脵C(jī)制可分為：（1）環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林，（2）二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑，（3）整合素受體抑制劑；（4）磷酸二酯酶抑制劑，（5）血小板腺苷環(huán)化酶刺激劑 （6）血栓烷合成酶抑制劑。阿司匹林抗血栓形成的機(jī)制是使環(huán)氧酶失活,減少TXA2生成,產(chǎn)生抗血栓形成作用阿司匹林已成為心血管事件一、二級預(yù)防的“基石”，建議多數(shù)無禁忌證，不進(jìn)行溶栓患者應(yīng)

8、在腦卒中48小時內(nèi)開始使用阿司匹林。防治長期服用阿司匹林引起的出血的是維生素K1替格雷洛為第3代P2Y12受體阻斷劑，作用直接、迅速且可逆，為第一個快速在所有急性冠脈綜合征人群中均能降低心血管事件發(fā)生和死亡的抗血小板藥。氯吡格雷口服吸收速度快于噻氯匹定，對阿司匹林過敏或不耐受的患者，可替代或合用阿司匹林。替格雷洛為第3代P2Y12受體阻斷劑，作用直接、迅速且可逆。雙嘧達(dá)莫最主要的抗凝作用機(jī)制是抑制磷酸二酯酶，使cAMP降解減少。雙嘧達(dá)莫、西洛他唑，通過抑制磷酸二酯酶，使血小板內(nèi)的cAMP濃度增高而產(chǎn)生抗血小板抑制作用。雙嘧達(dá)莫僅作為輔助血小板藥，當(dāng)人體存在前列環(huán)素時有效，若人體缺少前列環(huán)素或應(yīng)

9、用了大量阿司匹林則無效。雙嘧達(dá)莫的藥理作用為抑制血小板功能生素B12的適應(yīng)癥為惡性貧血，葉酸雖然糾正異常血象，但不能改善惡性貧血的神經(jīng)癥狀，應(yīng)以維生素B12為主，葉酸為輔治療。巨幼紅細(xì)胞性貧血應(yīng)首選葉酸+維生素B12口服鐵劑最常見的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)常見消化道刺激，口服糖漿鐵可使牙齒變黑。治療慢性失血（如鉤蟲）所致的貧血宜選用硫酸亞鐵葉酸可用于治療妊娠期巨幼紅細(xì)胞性貧血用于甲氨蝶呤引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血的是亞葉酸鈣用于慢性腎功能不全引起的貧血的是重組人促紅素、內(nèi)源性人促紅素主要由腎和肝臟生成。慢性腎功能不全合并貧血患者，是因?yàn)槿舜偌t素不足，故需外源補(bǔ)充，以改善腎性貧血。重組人促紅素禁忌癥難以

10、控制的高血壓患者，過敏者禁用。妊娠及哺乳期婦女不宜使用。升白細(xì)胞常用藥物有肌苷、利可君、腺嘌呤、小檗胺、粒細(xì)胞集落實(shí)刺激因子非格司亭、重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子沙格司亭等?？纱龠M(jìn)白細(xì)胞生長、提高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的藥物是肌苷非格司亭適應(yīng)證：腫瘤化療等原因引起的中性粒細(xì)胞減少癥、再生障礙性貧血等。放療時白細(xì)胞減少可選用重組人粒細(xì)胞集落刺刺激因子呋塞米屬于下列哪類利尿藥強(qiáng)效利尿藥呋塞米利尿作用的主要作用部位是腎小管髓袢升支粗段呋塞米：急性肺水腫和腦水腫的救治，急、慢性腎衰患者首選治療藥。易引起低血鉀的利尿藥是氫氯噻嗪可用于治療輕型尿崩癥的藥物是氫氯噻嗪高血鉀的水腫患者，禁用下列哪種利尿藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)

11、酯臨床用于治療.醛固酮增高引起的水腫，螺內(nèi)酯適應(yīng)證：水腫性疾病，高血壓輔助藥，原發(fā)性醛固酮增多癥和診斷和治療?？梢鹉凶尤榉颗曰蛬D女多毛癥的藥物是螺內(nèi)酯1.僅在體內(nèi)有抗凝血作用的藥物是華法林2.可抑制血小板聚集和釋放的藥物是噻氯匹定3.在體內(nèi)體外均有抗凝血作用的藥物是肝素1.影響血管通透性的藥物是卡巴克洛2.促進(jìn)肝臟、因子合成的藥物是維生素K3.促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)的是酚磺乙胺4.促進(jìn)血管破損部位血小板凝集的是蛇毒血凝酶5.抗纖維蛋白溶解的藥物是氨甲環(huán)酸促凝血因子活性藥：酚磺乙胺促使血小板釋放凝血活性物質(zhì)，使血管收縮，出血和凝血的時間縮短。維生素K1、甲萘氫醌參與肝臟、凝血因子的合成

12、。蛇毒血凝酶：促進(jìn)血管破損部位的血小板聚集?？估w維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸?？ò涂私j(luò)降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)受損的毛細(xì)血管端回縮而促進(jìn)止血。1.卡巴克洛常見的不良反應(yīng)為頭暈耳鳴，視力減退2.魚精蛋白少見的不良反應(yīng)為心動過緩，面部潮紅，血壓降低3.甲萘氫醌的不良反應(yīng)為高膽紅素血癥4.蛇毒血凝酶偶見過敏反應(yīng)1.促凝血因子合成藥引起高膽紅素血癥，誘發(fā)溶血性貧血；2.促凝血因子活性藥酚磺乙胺可見血栓形成； 3. 抗纖維蛋白溶解藥：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基已酸少見血栓、低血壓；4. 影響血管通透性：卡巴克絡(luò)常見頭暈、耳鳴、視力減退等癥狀；5. 蛇毒血凝酶偶見過敏反應(yīng) 6.魚精蛋白少見心動過緩、面部

13、潮紅，血壓降低等。1.防治各種手術(shù)前后的出血酚磺乙胺2.用于預(yù)防及治療深靜脈血栓及肺栓塞華法林3.血液透析體外循環(huán)中防止血栓形成依諾肝素4.用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，預(yù)防靜脈血栓達(dá)比加群酯酚磺乙胺適應(yīng)證：防治各種手術(shù)前后的出血，也可用于血小板功能不良。華法林適應(yīng)證：用于預(yù)防和治療深靜脈血栓及肺栓塞，預(yù)防心肌梗死后的血栓并發(fā)癥。依諾肝素適應(yīng)證：預(yù)防深靜脈血栓形成，治療已形成的急性深靜脈血栓，用于血液透析時防止血栓生成。達(dá)比加群酯適應(yīng)證：用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、預(yù)防靜脈血栓和抗凝治療。1.整合素受體阻斷劑替羅非斑2.環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林3.血栓烷合成酶抑制劑肌苷4.磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫5.血小板腺苷環(huán)酶

14、抑制劑奧扎格雷鈉（1）環(huán)氧酶抑制劑阿司匹林，（2）二磷酸腺苷P2Y12受體阻斷劑噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依諾格雷、替格雷洛和坎格雷洛,（3）整合素受體抑制劑：單克隆抗體阿昔單抗，非肽類抑制劑替羅非班、拉米非班，合成肽抑制劑依替非巴肽等；（4）磷酸二酯酶抑制劑雙嘧達(dá)莫，（5）血小板腺苷環(huán)化酶刺激劑;肌苷、前列環(huán)素、依諾前列素、西卡前列素 （6）血栓烷合成酶抑制劑奧扎格雷鈉。1.血小板減少肝素2.治療窗窄，嚴(yán)格實(shí)行劑量個體化華法林3.蛇咬傷所致的DIC無效肝素4.用藥期間不能口服奎尼丁類藥達(dá)比加群酯5.因作用無響應(yīng)阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理的是依達(dá)肝素肝素所致的血小板減少癥：依達(dá)

15、肝素血漿半衰期長達(dá)130h，且同時無相應(yīng)的阻滯劑，一旦發(fā)生出血極難處理。華法林注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，治療中應(yīng)隨訪檢查凝血酶原時間，在無凝血酶原測定條件時，不可濫用本品，治療窗窄，嚴(yán)格實(shí)行劑量個體化。肝素注意事項(xiàng)：口服無效、不宜肌注，對蛇咬傷所致的DIC無效，不宜作為預(yù)防用藥。達(dá)比加群酯藥物相互作用：應(yīng)用期間不能口服奎尼丁類藥，與胺碘酮合用血漿藥物增加50%，與阿司匹林合用增加出血風(fēng)險。1.抑制髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)呋塞米2.抑制遠(yuǎn)曲小管和近曲小管的碳酸酐酶氨苯喋啶乙酰唑胺3.抑制遠(yuǎn)曲小管管腔內(nèi)上皮細(xì)胞對NaCl的重吸收氫氯噻嗪4.與醛固酮競爭醛固酮受體螺內(nèi)酯5.作

16、用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，直接抑制鈉離子選擇性通道氨苯喋啶袢利尿劑為Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)子抑制劑。噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管初段NaCl的共轉(zhuǎn)運(yùn)子，此部位利尿作用不如髓袢升支粗段作用強(qiáng)。代表藥物有氯噻嗪、芐噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪、吲達(dá)帕胺等。留鉀利尿藥為低效利尿藥，作用于遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管，分為兩類，一類是醛固酮受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯、依普利酮、坎利酮、和坎利酸鉀；另一類是Na+通道抑制劑，如氨苯蝶啶、阿米洛利。作用于近曲小管和遠(yuǎn)曲小管的碳酸酐酶抑制劑有乙酰唑胺和氯非那胺。1.預(yù)防急慢性腎功能衰竭首選藥呋塞米2.可單獨(dú)用于輕度、早期高血壓的藥物是氫氯噻嗪3.治療青光眼可選用乙酰唑胺呋塞米臨床適

17、用于：急性肺水腫和腦水腫的救治，是急、慢性腎衰患者首選治療藥。氫氯噻嗪適用于各種水腫、高血壓，治療輕中度高血壓、腎性尿崩癥。乙酰唑胺臨床主要用于降低眼壓，多種類型青光眼是乙酰唑胺最廣泛的應(yīng)用1.與醛固酮受體競爭性結(jié)合，拮抗醛固酮作用的保鉀排鈉藥物是螺內(nèi)酯2.主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管、直接阻止鈉通道而減少鈉的重吸收，同時抑制Na+-K+交換，伴有血鉀升高的藥物是氨苯蝶啶3.痛風(fēng)、糖尿病及高血脂癥患者需慎用的藥物是氫氯噻嗪關(guān)注噻嗪類利尿劑所致的電解質(zhì)和代謝紊亂：低血鉀嚴(yán)重時可導(dǎo)致惡性心律失常，甚至心臟猝死。與保鉀利尿藥合用可減少低鉀血癥的發(fā)生。噻嗪類引起血糖升高、血尿酸升高；應(yīng)定期監(jiān)測血壓、血糖

18、、血脂、電解質(zhì)、血尿酸等指標(biāo)。1.可引起血脂紊亂的降壓藥物是氫氯噻嗪2.可引起耳毒性的藥物是呋塞米肝素注意事項(xiàng)：口服無效、不宜肌注，可采用靜脈滴注和深部皮下注射；用藥期間避免內(nèi)注射其他藥品，以防止注射部位出血；對蛇咬傷所致的DIC無效，不宜作為預(yù)防用藥，早期過量表現(xiàn)為黏膜,齒齦出血,皮膚瘀斑或紫癜、鼻出血、月經(jīng)量過多等；因肝素代謝迅速，輕微出血，停藥即可，嚴(yán)重超量，用魚精蛋白對抗。硫酸亞鐵注意事項(xiàng)：（1）宜餐后或餐時服用，（2）用藥期間大便發(fā)黑，（3）治療劑量不宜長期使用，（4）不應(yīng)與濃茶同服，（5）顆粒劑不易熱開水沖服。藥物相互作用：口服鐵劑與抗酸藥合用影響吸收，西米替丁、去鐵胺影響鐵劑吸收

19、，維生素C促進(jìn)鐵的吸收。盡量選擇二價鐵：維生素C作為還原劑使鐵還原為二價鐵，從而促進(jìn)吸收。注意預(yù)防鐵負(fù)荷過重：往往發(fā)生于長期多次輸血者。鐵劑過量發(fā)生急性中毒多見于兒童，如出現(xiàn)中毒征象應(yīng)用去鐵胺治療。選擇適宜的病期、療程和監(jiān)測：妊娠婦女補(bǔ)充鐵劑在妊娠中、后期較為適宜，補(bǔ)充鐵劑在血紅蛋白恢復(fù)正常后，仍需繼續(xù)服用36個月。注射劑適用于：鐵劑口服胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重，口服鐵劑無效，需要迅速糾正缺鐵，嚴(yán)重消化道疾患，不易控制的慢性失血。氨基己酸注意事項(xiàng)：有血栓史、彌散性血管內(nèi)凝血高凝期患者禁用，本品一般不單獨(dú)用于彌散性凝血高凝期，特別是對于急性腎衰患者,宜在肝素化的基礎(chǔ)上應(yīng)用,尿道手術(shù)后出血者慎用；本品排泄快

20、,需持續(xù)給藥；靜脈注射過快可引起明顯血壓降低,心律失常。華法林用藥監(jiān)護(hù)（一）注意華法林的起效時間滯后，初始治療宜聯(lián)合肝素,對急需抗凝者應(yīng)同期優(yōu)選華法林+肝素?？诜A法林抗凝需3天起效。（二）監(jiān)護(hù)華法林的初始劑量，目前國內(nèi)推薦為3mg。（三）注意華法林所致的出血，可用維生素K1對抗，緊急糾正應(yīng)緩慢靜脈注射維生素K1510mg。（四）監(jiān)護(hù)華法林增加男性骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險。（五）服用華法林期間穩(wěn)定進(jìn)食富含維生素K的果蔬。（六）服用部分血化瘀中藥飲片宜謹(jǐn)慎。香豆素類與肝素相比優(yōu)點(diǎn)是，口服有效、應(yīng)用方便、價格便宜、且作用持久。缺點(diǎn)是對已形成的因子無效，因需在體內(nèi)凝血因子耗竭后才起作用，故起效緩慢、作用

21、時間過于持久，不易控制，體外無效。肝素口服無效，不宜肌內(nèi)注射，可采用靜脈注射，靜脈滴注，深部皮下注射。達(dá)比加群酯可阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白及血栓形成。其優(yōu)勢為：（1）選擇性高，（2）與肝素相比在血栓附近仍有良好的抗凝作用，（3）與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶仍可被滅活，（4）較少與血漿蛋白結(jié)合，根據(jù)劑量可以預(yù)測抗凝效果，無需監(jiān)測INR；（5）長期口服安全性較好，抗凝作用與維生素K無關(guān)。阿司匹林抑制環(huán)氧酶可減少TXA2的生成，不可逆抑制血小板聚集，對所有發(fā)生急性缺血性心血管事件的患者，如心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、缺血性腦卒中、一過性腦缺血等；如無禁忌，應(yīng)盡快給予阿司匹林。用藥監(jiān)護(hù)：應(yīng)對與阿司匹林所致的出血和消化性潰瘍 （1）識別高危人群，（2）長期使用阿司匹林、氯吡格雷、華法林時應(yīng)將劑量調(diào)到最低，