傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表

1、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請表姓名性另y民族出生年月籍貫出生地點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個人簡歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)指導(dǎo)老師姓名指導(dǎo)老師單位指導(dǎo)老師職稱指導(dǎo)老師工作年限指導(dǎo)老師聯(lián)系電話指導(dǎo)老師通訊地址指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)專長指導(dǎo)老師意見簽名：年月日核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見印章年月日省級中醫(yī)藥管理部門審核意見印章年月日1一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫3相片一律用近期一寸免冠正面

2、半身照。4個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長考核申請表姓名性另y民族出生年月籍貫出生地點參加工作時間現(xiàn)從事主要職業(yè)學(xué)歷學(xué)位身份證號碼單位名稱通訊地址及郵政編碼本人檔案存放單位、地址及郵政編碼聯(lián)系電話傳真電子郵件地址個人簡歷起止年月學(xué)習(xí)（工作）單位肄畢業(yè)結(jié)本人技術(shù)專長述評縣級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門初審意見年印章月日地、設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政部門審核意見年印章月日林疋。341一律用藍(lán)黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清2表內(nèi)的年月時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。相片一律用近期一寸免冠正面半身照。個人簡歷應(yīng)從小學(xué)寫起。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承關(guān)系合同書指導(dǎo)老師承人簽訂日公證日師員期期

3、甲方（指導(dǎo)老師）：乙方（師承人員）：姓名：姓名：性別：性別：出生年月：出生年月：單位名稱及地址：單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi)生部第52號令）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)指導(dǎo)老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學(xué)習(xí)關(guān)系，雙方訂立合同如下：一、師承教學(xué)時間：自年月日至年月日止，總計不少于1500學(xué)時（需有教學(xué)記錄）。二、師承教學(xué)的地點（需為合法醫(yī)療機構(gòu)）：三、師承教學(xué)的基本目標(biāo)（包括職業(yè)道德及業(yè)務(wù)水平）：四、師承教學(xué)的主要內(nèi)容：1.中醫(yī)（民族醫(yī)）專業(yè)基礎(chǔ)知識與基本技能:2.中醫(yī)（民族醫(yī)）學(xué)術(shù)經(jīng)驗:3.中醫(yī)（民族醫(yī)）技術(shù)專長:五、師承教學(xué)

4、的方式方法:六、指導(dǎo)老師職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學(xué)，悉心傳授學(xué)術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)專長，按照確定的師承教學(xué)計劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務(wù)。七、師承人員職責(zé)：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，勤奮好學(xué)，尊師守紀(jì)，保證跟師學(xué)習(xí)時間。虛心刻苦學(xué)習(xí)指導(dǎo)老師的臨床經(jīng)驗和技術(shù)專長，認(rèn)真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導(dǎo)老師和管理部門的檢查和考核，完成教學(xué)計劃確定的學(xué)習(xí)任務(wù)，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務(wù)素質(zhì)和水平。八、其它:本合同一式三份，雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機構(gòu)公證，師承關(guān)系合同自公證之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機構(gòu)留存?zhèn)浒?。甲方（簽字或蓋章）:乙方（簽字或蓋章）:簽訂日期：年月日簽訂日期：年月