經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)圍護(hù)理

1、主要內(nèi)容u概述u經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)前護(hù)理u經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)后護(hù)理腎結(jié)石(calculus of kidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)結(jié)石少見(jiàn)。腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來(lái)自腎臟，而且腎結(jié)石比其他任何部位結(jié)石更易直接損傷腎臟，因此早期診斷和治療非常重要。病因1.腎結(jié)石有很多發(fā)病原因，首先可以確定的是腎結(jié)石的發(fā)生和飲水有著密切的關(guān)系。2.結(jié)石的發(fā)生，也有可能與病人的其它疾病有關(guān)系，如有甲狀旁腺亢進(jìn)的患者腎結(jié)石發(fā)生的機(jī)會(huì)就高。3. 結(jié)石的發(fā)生還與職業(yè)有關(guān)，如煉鋼工人，平日里出汗很多，就容易出現(xiàn)結(jié)石

2、。4.發(fā)生腎結(jié)石，與飲食關(guān)系密切，如吃菠菜、楊梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒等容易促使雜質(zhì)在尿中沉積的食品。 5.如果單純的補(bǔ)鈣而不運(yùn)動(dòng)，也易生成結(jié)石。 臨床表現(xiàn)1.血尿、疼痛。2.腎絞痛。3.鏡下血尿。 4.尿頻、尿痛。 5.無(wú)尿。 輔助檢查1.尿常規(guī)檢查：主要確定有無(wú)感染，以及感染的具體情況。 2.X線檢查：通過(guò)X線檢查，目的是確定結(jié)石的特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定合適的治療方法。 3.B超：能顯示結(jié)石的特殊聲影，也能評(píng)價(jià)由腎結(jié)石導(dǎo)致的腎積水所引起的腎包塊或腎實(shí)質(zhì)萎縮等，更可發(fā)現(xiàn)x線檢查不能顯示的小結(jié)石。在結(jié)石的檢查中也是最常用的一種檢查方法。 4.內(nèi)窺鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡

3、檢查3種 。 治療原則 對(duì)癥治療：解痙、止痛、補(bǔ)液、抗炎、中藥治療。 排石治療：結(jié)石直徑1.0厘米，腎功能好，無(wú)合并感染，病程短，能活動(dòng)的患者選用。 溶石治療：服用藥物，大量飲水，調(diào)節(jié)尿液ph值，控制飲食種類(lèi)等方法。適合于尿酸鹽及胱氨酸結(jié)石。 體外震波碎石術(shù)。 經(jīng)皮腎鏡取石，碎石術(shù)。 手術(shù)切開(kāi)取石治療：根據(jù)不同病情選用腎盂切開(kāi)取石術(shù)，腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)，腎部分切除術(shù)，腎切除術(shù)，腎造瘺術(shù)和體外腎切開(kāi)取石術(shù)等。PCNL的優(yōu)點(diǎn)是：能直視下發(fā)現(xiàn)結(jié)石并碎石取石；可一次將結(jié)石擊碎、當(dāng)時(shí)全部取出；操作可以隨時(shí)停止、分期進(jìn)行；可與ESWL配合治療結(jié)石；損傷比開(kāi)放手術(shù)小，比反復(fù)ESWL小。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)的手術(shù)切口

4、經(jīng)皮腎鏡術(shù)后只有極小的傷口PCNL適應(yīng)癥：1、各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應(yīng)證。下列幾種要首選經(jīng)皮腎鏡：（1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石；（2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；（3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無(wú)效的一水草酸鈣結(jié)石。2、輸尿管上段或連接部狹窄。3、取腎盂、輸尿管上段的異物。PCNL禁忌癥u1.絕對(duì)禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥 24 周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 u 2.嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。 u 3. 重度糖尿病和高血壓者未糾正的。 u 4.結(jié)石合并同側(cè)

5、腎腫瘤。 u 5.急性感染或有腎結(jié)核者不宜行 PCNL 。 u 6.嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者應(yīng)注意出血傾向。u 7.未控制好的尿路感染。u 8.身體體型不能建立安全的腎。術(shù)前護(hù)理u心理護(hù)理u評(píng)估患者的健康狀況u術(shù)前準(zhǔn)備心理護(hù)理u患者普遍對(duì)手術(shù)存在恐懼、焦慮、緊張等不良心理反應(yīng)，對(duì)PCNL和EMS不了解，擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后的恢復(fù)，針對(duì)些心理特點(diǎn)，我們給患者耐心講解腎結(jié)石的手術(shù)方式，PCNL和EMS的優(yōu)越性，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，說(shuō)明術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問(wèn)題，請(qǐng)已經(jīng)行該類(lèi)手術(shù)的患者介紹體會(huì)，消除患者的思想顧慮，使其愉快地接受治療和護(hù)理，增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的信心。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)健康教育

6、，增加與病人溝通的時(shí)間，使病人了解手術(shù)方式。重點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，鼓勵(lì)病人消除顧慮，以良好心態(tài)迎接手術(shù)。同時(shí)還應(yīng)該使病人了解此手術(shù)并非無(wú)創(chuàng)傷手術(shù)，仍需做13 cm的切口，術(shù)后腰部留置引流管，會(huì)造成一些不適 。評(píng)估患者的健康狀況u所有病例均按入院評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)患者存在或潛在的健康問(wèn)題進(jìn)行診斷，重點(diǎn)解決手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，對(duì)合并高血壓、冠心病、糖尿病者先內(nèi)科治療糾正后再行手術(shù)治療，對(duì)有泌尿系急性感染者應(yīng)先控制感染再行手術(shù)。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 u1）.查血檢尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、出凝血時(shí)間，血糖化驗(yàn)及胸片、心電圖，了解重要器官功能，掌握手術(shù)指征；u2).常規(guī)行B超檢查、腹部平片、靜脈腎

7、盂造影檢查，必要時(shí)行逆行插管造影檢查明確結(jié)石部位，結(jié)石造成尿路梗阻的程度，結(jié)石以上積水程度及腎臟功能狀況等；u3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝藥，若有應(yīng)在術(shù)前2周停藥；對(duì)有吸煙史的老年患者做肺功能檢查；高血壓、糖尿病病人應(yīng)將血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi)。u4).對(duì)有吸煙喝酒習(xí)慣的勸其戒煙戒酒，并指導(dǎo)深呼吸、咳嗽、排痰功能鍛煉；u5).為防止肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生而致使手術(shù)中斷，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽訓(xùn)練。u6).做好腕帶標(biāo)識(shí)，入院時(shí)常規(guī)為病人右前臂佩戴腕帶，腕帶上標(biāo)注：病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、診斷、手術(shù)部位等信息，術(shù)晨再次確認(rèn)

8、病人信息，避免手術(shù)病人、手術(shù)部位錯(cuò)誤。u7).做好備血、皮試等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，做好皮膚及腸道準(zhǔn)備（禁食12h，禁飲4h）；u8).術(shù)晨取下假牙、發(fā)夾等飾品；術(shù)前指導(dǎo)穿好手術(shù)衣；u9).遵醫(yī)囑使用術(shù)前針?？刂萍邦A(yù)防感染 活動(dòng)性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的禁忌。因此，圍手術(shù)期需遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并使用抗生素控制感染。術(shù)前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性感染，防止術(shù)后敗血癥發(fā)生。術(shù)后護(hù)理u病情觀察u飲食護(hù)理u心理護(hù)理u基礎(chǔ)護(hù)理u重要管道的護(hù)理u并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u出院指導(dǎo)一.密切觀察病情變化u全麻清醒后返回病房，去枕平臥8小時(shí)，頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物引起窒息。及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中腎

9、臟穿刺部位及出血情況，出血量多者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。24h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、脈搏及血氧飽和度，并做好詳細(xì)記錄。遵醫(yī)囑給予患者吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通暢，防滑脫、受壓。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。 飲食護(hù)理u患者術(shù)后第1天腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，如菜湯、肉湯、黑魚(yú)湯等；如進(jìn)食流質(zhì)后胃腸道無(wú)不適，第2天可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋、米糊等；第3天進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、高熱量、高蛋白質(zhì)軟食?；颊咝g(shù)后忌食牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣類(lèi)食物，以免引起胃腸道脹氣?？蛇m當(dāng)攝入水果蔬菜，無(wú)糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)。 u基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)

10、后回病房后平臥8h后取半坐臥位，有利于腎造瘺引流。8h后每2h翻身及按摩受壓皮膚1次，以防止褥瘡。術(shù)后絕對(duì)臥床休息68天，以防止過(guò)早活動(dòng)引起術(shù)區(qū)出血。注意造瘺口周?chē)つw清潔干燥，觀察有無(wú)尿液外漏，如有浸濕，應(yīng)及時(shí)更換，以免刺激造瘺處周?chē)つw。同時(shí)還應(yīng)保持病床單位的清潔干燥，患者衣褲應(yīng)經(jīng)常更換，為患者做皮膚按摩，讓患者保持清潔舒適，促進(jìn)康復(fù)。 心理護(hù)理u掌握患者術(shù)后的心理變化，在經(jīng)歷了手術(shù)后，患者會(huì)因疼痛和不適而產(chǎn)生新的焦慮與不安，護(hù)士應(yīng)根據(jù)需要對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)和心理護(hù)理，使其積極配合術(shù)后治療及護(hù)理。安慰患者，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，讓病人能得到充分休息，合理安排睡眠時(shí)間，有利于疾病的康復(fù)。 腎造瘺

11、管的護(hù)理u腎造瘺口是取石的重要通道，術(shù)后常規(guī)放置16F腎造瘺管1-2根，用于引流尿液及壓迫止血，可預(yù)防局部水腫、粘連、狹窄，便于引流、防止腎積水。尤其是需要期取石的患者，妥善固定，嚴(yán)防脫落，保持通暢。u術(shù)后5-7天拔除，如術(shù)后持續(xù)血尿或有殘留結(jié)石則保留管道5-10天，或再次復(fù)查B超后決定拔管4時(shí)間。腎造瘺管的護(hù)理l腎造瘺管應(yīng)妥善固定、引流通暢、定時(shí)擠壓，防止小血塊和殘余結(jié)石堵塞腎造瘺管；必要時(shí)，用生理鹽水510ml小劑量低壓沖洗，保持引流通暢。l嚴(yán)格記錄24h腎造瘺管引流量，嚴(yán)密觀察引流物的顏色、性狀。l定時(shí)更換引流袋。l拔管前夾管2448小時(shí)，觀察有無(wú)腹脹不適l拔管后應(yīng)健側(cè)臥位，觀察敷料，必

12、要時(shí)及時(shí)更換，保護(hù)好皮膚。 雙J管的護(hù)理u兩端盤(pán)曲固定u全管均有許多側(cè)空，使管腔不易阻塞。u臨床意義：起到支架、內(nèi)引流的作用，防止術(shù)后漏尿和輸尿管狹窄，且無(wú)外引流管的限制和不適。u對(duì)輸尿管功能的影響：輸尿管處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，減弱了輸送尿液的生理功能。 雙J管的護(hù)理u防感染：多飲水u防反流：避免腹壓增高u防移位、出血：恰當(dāng)活動(dòng)u膀胱痙攣的護(hù)理：可通過(guò)熱敷、減少活動(dòng)、調(diào)整體位、轉(zhuǎn)移注意力、解痙止痛處理留置導(dǎo)尿的護(hù)理u術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時(shí)沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭23次，及時(shí)清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后46 d

13、拔除導(dǎo)尿管; 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u1. 血尿 與擴(kuò)張通道時(shí)損傷腎皮質(zhì)內(nèi)的血管、碎石過(guò)程中損傷了黏膜血管等有關(guān)，一般在23天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清?？蓢诨颊叨囡嬎?，加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，給予止血抗炎補(bǔ)液的治療后，大部分血尿癥狀可消失。如出現(xiàn)鮮紅色血尿應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏情況，嚴(yán)密觀察腎造瘺管及保留尿管引流液的量、色、性狀，并做好記錄。手術(shù)后710天易出現(xiàn)繼發(fā)性出血，主要是感染、假性動(dòng)脈瘤或炎性肉芽腫所引發(fā)。術(shù)后積極止血和抗炎對(duì)一般出血可以控制，對(duì)活動(dòng)性出血可夾閉造瘺管2 h再開(kāi)放，多數(shù)患者可以止血，仍有活動(dòng)性出血可再行夾閉46 h再開(kāi)，對(duì)反復(fù)出血可行腎動(dòng)脈栓塞治療。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u 2.全身或

14、腎周感染： 應(yīng)觀察體溫有無(wú)發(fā)熱，遵醫(yī)囑及時(shí)查血、尿常規(guī)，注意尿液引流的量、色、性狀的觀察。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u3.尿道刺激癥狀 ： 是留置雙J管常見(jiàn)的并發(fā)癥，原因是雙J管刺激膀胱三角區(qū)及放置雙J管后損傷尿道黏膜引起，拔除雙J管后癥狀多可自行消失。術(shù)后第二天起囑患者每日飲水2 0003 000 ml，勤排尿，適當(dāng)轉(zhuǎn)移注意力，可緩解癥狀并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u4.水、電解質(zhì)失衡：u 是由于術(shù)中灌注液吸引所致，易引起心臟前負(fù)荷加重。年老體弱且手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者術(shù)后要注意觀察有無(wú)血容量增加引起的急性左心衰癥狀，有 無(wú)電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)。 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理u5.腎盂穿孔及鄰近臟器損傷 ：主要是因?yàn)榇┐厅c(diǎn)

15、選擇不當(dāng)、進(jìn)針角度不當(dāng)或進(jìn)針過(guò)深等因素引起，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹部體征及有無(wú)氣促、紫紺等氣胸體征，如確診有腎盂穿孔或鄰近臟器的損傷，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行處理。 出院指導(dǎo)u1 專(zhuān)科指導(dǎo) 囑患者多飲水，養(yǎng)成及時(shí)排尿的習(xí)慣。 患者出院后要定期復(fù)查B超或腹部X線平片，3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。u2 飲食指導(dǎo) 向患者講解飲食結(jié)構(gòu)與尿路結(jié)石的形成有著重要的關(guān)系，注意飲食調(diào)護(hù)，多食富含維生素B6的食物，每日動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入量不超過(guò)100 g，減少脂肪和糖的攝入，每日食鹽總量不超過(guò)5 g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免飲咖啡、茶和酒。出院指導(dǎo)u3 留置雙J管指導(dǎo) 留置雙J管患者應(yīng)告知患者常見(jiàn)的不良反

16、應(yīng)及注意事項(xiàng)。如出現(xiàn)鮮紅色尿液或腎區(qū)不適應(yīng)及時(shí)上醫(yī)院就診，如無(wú)不適術(shù)后4周準(zhǔn)時(shí)來(lái)院拔除雙J管。思考題 1.PCNL術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥？ 2.腎造瘺管的護(hù)理？病因1.腎結(jié)石有很多發(fā)病原因，首先可以確定的是腎結(jié)石的發(fā)生和飲水有著密切的關(guān)系。2.結(jié)石的發(fā)生，也有可能與病人的其它疾病有關(guān)系，如有甲狀旁腺亢進(jìn)的患者腎結(jié)石發(fā)生的機(jī)會(huì)就高。3. 結(jié)石的發(fā)生還與職業(yè)有關(guān)，如煉鋼工人，平日里出汗很多，就容易出現(xiàn)結(jié)石。4.發(fā)生腎結(jié)石，與飲食關(guān)系密切，如吃菠菜、楊梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒等容易促使雜質(zhì)在尿中沉積的食品。 5.如果單純的補(bǔ)鈣而不運(yùn)動(dòng)，也易生成結(jié)石。 臨床表現(xiàn)1.血尿、疼痛。2.腎絞痛。3.鏡下血尿。 4.尿頻、尿痛。 5.無(wú)尿。 PCNL禁忌癥u1.絕對(duì)禁忌癥是不能控制的凝血功能障礙。服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥 24 周以上，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。 u 2.嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。 u 3. 重度糖尿病和高血壓者未糾正的。 u 4.結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤。 u 5.急性感染或有腎結(jié)核者不宜行 PCNL 。 u 6.嚴(yán)重慢性肝、腎功能不全者應(yīng)注意出血傾向。u 7.未控制好的尿路感染。u 8.身體體型不能建立安全的腎。術(shù)前護(hù)理u心理護(hù)理u評(píng)估患者的健康狀況u術(shù)前準(zhǔn)備出院指導(dǎo)