何種情況下可以知情同意豁免？

1、何種情況下可以知情同意豁免?知情同意并不僅僅是知情同意書簽字，它是一個(gè)持續(xù)的決定過程，發(fā)揮著保護(hù)受試者權(quán)益的重要作用。本文重點(diǎn)介紹知情同意過程以及可以免除知情同意的特殊情況。我國涉及倫理審查的規(guī)范或指導(dǎo)原則主要包括：藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范（2003年）、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法（2016年）、藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則（2010年），均提及對知情同意的要求。知情同意通常包括三個(gè)要素：充分的信息告知、自愿以及知情同意能力11O充分的信息告知要求研究者向每位受試者提供可以理解的、恰當(dāng)?shù)男畔?。自愿是指研究者在知情同意過程中要確保受試者沒有受到脅迫、操縱、過度誘惑。脅迫是指除非受試者

2、參加研究，否則就會(huì)受到懲罰。例如，醫(yī)生對受試者說：“如果你不參加這項(xiàng)研究，你以后就別找我看病了。”實(shí)際生活中，很少會(huì)有醫(yī)生這么做。更多的情況是，只要患者拒絕了醫(yī)生，即使醫(yī)生說沒關(guān)系，患者也會(huì)擔(dān)心醫(yī)生不會(huì)認(rèn)真為其診治。社會(huì)環(huán)境也可能使受試者產(chǎn)生被脅迫的感受3。招募囚犯參加試驗(yàn)，可能是效率最高的招募，因?yàn)樗麄兺耆珱]有自由，擔(dān)心不參加試驗(yàn)可能會(huì)受到獄警的懲罰，同時(shí)他們又有極強(qiáng)烈的動(dòng)機(jī)，例如，為了獲得極少的報(bào)酬（一支香煙或一塊肉）、做試驗(yàn)時(shí)短暫的“放松”，或是爭取減短刑期等，都促使他們非常積極地參加試驗(yàn)。同樣，學(xué)生、職員和軍人都有可能被脅迫參加研究。操縱是指選擇性地提供部分信息給受試者，或是利用受試者

3、的恐懼心理，使其做由被充分告知或是根據(jù)自己價(jià)值觀自由選擇時(shí)完全不同的決定。最后，要求受試者必須具備知情同意能力，具體包括12:（1）理解能力，即受試者要能夠理解研究者提供的信息；（2）分析能力，即受試者在理解信息的基礎(chǔ)上分析參加或不參加研究，或者選擇其他治療方案可能帶來怎樣的結(jié)果；（3）做決定的能力，即受試者根據(jù)自己的目的和價(jià)值觀做由選擇的能力。除特殊情況外，一般認(rèn)為正常的成年人都具備知情同意能力。兒童則需要其法定監(jiān)護(hù)人代替他們做決定4。另外，對于具有一定理解能力的兒童，除了需要獲取其法定監(jiān)護(hù)人的同意外，還要獲得其口頭知情同意4。因此，在知情同意過程中，研究者要考慮如何充分告知受試者信息、盡量

4、避免影響受試者自主選擇的因素、最大化受試者的知情同意能力。1知情同意過程對知情同意最常見的一個(gè)誤解就是將簽署知情同意書和獲得知情同意的過程混淆。實(shí)際上，一份簽字的知情同意書對于有效知情同意而言，既不是必須的，也不是充分的。例如，口頭知情同意，只要完成了獲得知情同意的過程，簽字是不必要的。同樣，雖然獲得了簽字的知情同意書，但受試者根本沒有理解其內(nèi)容，這樣的知情同意也是無效的。另外，如果在研究過程中，有新的研究發(fā)現(xiàn)，并且可能影響受試者是否繼續(xù)參加研究的決定時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行知情同意。因此，知情同意應(yīng)被理解為一個(gè)持續(xù)不斷的過程，而不僅僅是一份簽字的文檔。一般情況下，知情同意必須在研究開始之前獲得。但是，

5、在實(shí)際操作中，有些觀察性研究或是“欺騙性”研究無法在研究開始前進(jìn)行充分地知情同意，否則研究就不能進(jìn)行，在這種情況下，可以不必在研究開始前獲得知情同意，但是，在研究結(jié)束后須盡早將情況詳細(xì)告知受試者。另外，如果急診的患者在當(dāng)時(shí)情況下沒有能力做由知情同意，那么需要在其恢復(fù)知情同意能力后立即獲取其本人的知情同意。1.1誰可以獲取知情同意法規(guī)中一般要求研究者向受試者進(jìn)行知情同意，國際協(xié)調(diào)會(huì)議一臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(internationalconferenceonharmonisation-goodclinicalpractice,ICH-GCP)中提由對研究者資質(zhì)的要求。研究者指派的人員如果具備對研究信息

6、的全面掌握，經(jīng)研究者培訓(xùn)合格后，應(yīng)該可以獲取知情同意。但是，一旦由現(xiàn)問題，要由研究者承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。1.2誰可以同意或授權(quán)參加研究通常認(rèn)為正常的成年人有能力決定是否參加一項(xiàng)研究。在法律層面上，未成年人不具備同意參加研究的能力。另外，一些成年人，如癡呆或精神疾病患者也不具備同意參加研究的能力。同意的能力不僅指在認(rèn)知水平上是否有能力理解信息，還包括是否有自由做由決定的能力。例如，囚犯在監(jiān)禁的環(huán)境下，很難判斷是否能夠提供自愿的同意。因此,納入缺乏知情同意能力的群體，一般僅限于：（1）該研究無法在正常成年人進(jìn)行；（2）對于受試者本人有直接獲益或其所代表的群體有益。如果受試者沒有能力提供有效知情同意，需要

7、由其法定代理人或法定監(jiān)護(hù)人代替受試者本人做由決定4。1.3信息告知過程提供給受試者或其法定代理人/監(jiān)護(hù)人的信息應(yīng)該使用通俗易懂的語言，不能包含任何免責(zé)的話語（如“研究過程中，受試者由現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，屬于正常藥物反應(yīng)，研究方不對其負(fù)任何責(zé)任”），使得或看起來使受試者的合法權(quán)利被剝奪，推卸研究者、資助方或是研究機(jī)構(gòu)應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。對于需要告知受試者哪些信息的規(guī)定除了依據(jù)國際、國內(nèi)相關(guān)法規(guī)外，每個(gè)倫理委員會(huì)也可以對需提供的信息提由要求。雖然對需要提供哪些方面的信息有較全面的規(guī)定，但在實(shí)際操作時(shí)，信息應(yīng)該詳細(xì)到什么程度卻很難具體規(guī)定。例如，首次在人體進(jìn)行的腫瘤藥物I期臨床試驗(yàn)，需要告知受試者“參加

8、該研究對他的病情可能沒有任何幫助”這樣的受益描述告知了受試者真實(shí)情況，而且可以有效地消除部分受試者產(chǎn)生的“治療誤解”。但是，僅僅告知受試者沒有直接獲益，受試者難以判斷是否要參加研究。因此，對于沒有直接獲益的研究，要告知受試者可能的間接獲益，例如，該研究結(jié)果可能會(huì)增加對該疾病的了解，促進(jìn)有效治療方法的研發(fā)，將來患同樣疾病的患者可能會(huì)獲得救治。因?yàn)閷χ橥庑畔⒃敿?xì)程度沒有明確規(guī)定，所以，在實(shí)際操作中，有些“負(fù)責(zé)任的”研究者會(huì)將整個(gè)研究方案，包括詳細(xì)的研究背景、專業(yè)的研究設(shè)計(jì)、復(fù)雜的研究方法都告知受試者。受試者可能沒有經(jīng)過科學(xué)和醫(yī)療實(shí)踐培訓(xùn)，不可能像設(shè)計(jì)和實(shí)施研究的專業(yè)人員一樣完全理解研究項(xiàng)目，就

9、像外科大夫無法讓患者完全明白手術(shù)是怎么做的一樣。因此，沒有必要給受試者提供像研究報(bào)告這樣專業(yè)的內(nèi)容，知情同意需要提供的信息是要幫助受試者了解參加研究會(huì)對目前的健康狀況有什么樣有利的或是不利的影響。這樣的信息對于受試者做生決定才是有幫助的，即合理的信息。一般知情同意書的內(nèi)容可能很多、很長，受試者很難讀下去，所以研究者的告知過程是信息傳達(dá)的關(guān)鍵。為了避免受試者被大量的信息弄得困惑不堪，影響對信息的理解，在告知過程中首先要使用通俗易懂的語言與受試者交流。如果受試者不使用漢語，要將其翻譯成當(dāng)?shù)氐恼Z言，并請獨(dú)立的第三方作為翻譯將信息告知受試者，并將自己告知的內(nèi)容書面總結(jié)后簽字。其次，提供的信息要簡單、清

10、楚，對其決定有重要影響的信息要突生強(qiáng)調(diào)。由于研究類型不同，最重要的信息可能也不盡相同。研究者在進(jìn)行知情同意時(shí)，由于時(shí)間或是招募的壓力，會(huì)忽視受試者是否能夠理解告知的信息，忘記知情同意過程中與受試者交流和討論的主要目的。研究者態(tài)度在知情同意過程中也很重要，對受試者友好、善于溝通可以顯著增加受試者參加研究的可能性5o在實(shí)際操作中，需要培訓(xùn)研究者如何與受試者溝通、討論，以確保受試者對信息的充分理解。1.4受試者理解信息“理解”是有效知情同意過程又一必需因素。受試者是否充分理解很大程度上取決于研究者如何告知以及告知的內(nèi)容。研究者應(yīng)避免使用專業(yè)術(shù)語，盡量使用受試者能夠理解的語言進(jìn)行告知。受試者要有足夠的

11、時(shí)間和機(jī)會(huì)考慮是否參加。研究者要豉勵(lì)受試者提由自己的疑問，還可以采取測試的方式檢驗(yàn)受試者是否充分理解了信息。受試者也認(rèn)為能夠明白這些信息是一個(gè)滿意知情同意過程的關(guān)鍵5。1.5受試者自愿選擇過程因?yàn)椤白栽浮笔且环N精神狀態(tài)，所以是有效知情同意要素中最難判斷的。從法律角度講，會(huì)從外部的征象或環(huán)境來識別是否“自愿”。但是，這種判斷也存在問題，因?yàn)橛行┤嗽趬毫Νh(huán)境下做由的決定和在沒有壓力存在時(shí)做生的決定是一樣的。例如，一個(gè)人因?yàn)檠芯匡L(fēng)險(xiǎn)大而拒絕參加研究，卻可能是另一個(gè)具有利他主義精神的人參加研究的原因。因?yàn)檫x擇過程本身是個(gè)人價(jià)值觀和追求的體現(xiàn)，所以不能簡單地判斷參加一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較大的研究就不是自愿的行為。盡

12、管難以判斷，但是國際國內(nèi)法規(guī)都提由了“自愿參加”的要求，禁止脅迫或是過度誘導(dǎo)。研究者應(yīng)給予弱勢群體特殊的保護(hù)，如兒童、囚犯、孕婦、精神疾病患者、貧窮或缺乏教育的人，因?yàn)槿鮿萑巳焊妆幻{迫或過度誘導(dǎo)。1.6知情同意書簽字知情同意書簽字，不僅是倫理審查委員會(huì)（institutionalreviewboard,IRB）或監(jiān)查人員最容易的檢查方式，也會(huì)提醒受試者“這是一個(gè)嚴(yán)肅的決定”。知情同意是一個(gè)過程，知情同意書簽字只是這個(gè)過程的結(jié)果。知情同意書簽字在有些情況下是可以免除的：（1）研究的主要風(fēng)險(xiǎn)是受試者的隱私泄露可能導(dǎo)致的傷害，而知情同意書的簽字是唯一的可識別信息，可以批準(zhǔn)免簽知情同意書，但是，在這

13、種情況下，由受試者選擇是否簽字，研究者須尊重受試者的意愿。（2）研究不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，且不涉及常規(guī)治療必須獲得知情同意的流程。即使IRB批準(zhǔn)免簽知情同意書，也可以要求研究者向受試者提供一份知情同意書。（3）有時(shí)考慮到文化因素，也可以免簽知情同意書，例如，有些地方認(rèn)為簽字就代表喪失自己的權(quán)利，或是一種不信任的表現(xiàn)11o法規(guī)要求研究者必須給受試者一份知情同意書的復(fù)印件，這樣受試者能夠和自己的家人、朋友或是主治醫(yī)生共同商量做由決定。2知情同意豁免2.1不具備獲取知情同意可行性一些研究不具備獲取知情同意的可行性，如果符合以下條件時(shí)可以免除知情同意4:(1)研究不大于最小風(fēng)險(xiǎn)；(2)免除知情同意不會(huì)給受試

14、者的權(quán)利或福利造成不良影響；(3)如果不免除知情同意，則研究無法進(jìn)行；(4)研究結(jié)束時(shí)將相關(guān)信息告知受試者。例如，一些心理或行為學(xué)研究，如果將所有信息都告知受試者可能就無法獲得可信的數(shù)據(jù)，可以考慮免除知情同意。受試者在了解相關(guān)信息后，有權(quán)退由研究，研究者需將采集到的數(shù)據(jù)和信息全部刪除。如果研究涉及對大規(guī)模的病例或是生物標(biāo)本進(jìn)行研究，雖然病例或是生物標(biāo)本帶有受試者可識別信息，但很難聯(lián)系到受試者。如果經(jīng)IRB審查認(rèn)為研究不大于最小風(fēng)險(xiǎn)，研究者使用受試者信息絕不會(huì)對其造成不利影響，那么可以考慮免除知情同意。2.2急救研究臨床上，如果在患者重新具備知情同意能力或是獲得其法定代理人的知情同意之前患者不接

15、受治療會(huì)導(dǎo)致死亡或是嚴(yán)重?fù)p傷，則不需要獲得知情同意。例如，聯(lián)邦管理法規(guī)中21CRF50.23(a)規(guī)定，在危及生命的情況下，沒有其他可以選擇的已獲批或得到普遍認(rèn)可的治療方法，使用研究性藥物或器械相當(dāng)于提供了同等或是更好的挽救患者生命的治療。在研究者以及另外的、獨(dú)立于研究外的醫(yī)師共同判斷符合上述情況后，可以不經(jīng)過知情同意使用研究性藥物或是器械搶救患者6o考慮到處于危急患者本身情況的嚴(yán)重性，試驗(yàn)干預(yù)可能的傷害，研究者和IRB對于免除知情同意應(yīng)非常謹(jǐn)慎。一般至少要滿足兩個(gè)條件：(1)該研究無法在非急救情況下完成；(2)必須納入處于急救中的患者。一旦患者或其法定代理人能夠進(jìn)行知情同意時(shí)，要立即進(jìn)行。應(yīng)

16、告知受試者可以隨時(shí)退由研究，不會(huì)影響其正常的診療，也不會(huì)有任何懲罰。參考文獻(xiàn)1EMANUELEJ,GRADYC,CROUCHRA,etal.TheOxfordTextbookofClinicalResearchEthicsM.NewYork:OxfordUniversityPress,2008.2NEFFMJ.InformedConsent:Whatisit?Whocangiveit?Howdoweimproveit?J.RespirCare,2008,53(10):1337-1341.3MOSERDJ,ARNDTS,KANZJE,etal.Coercionandinformedconsent

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