消化道穿孔護(hù)理查房201512

1、上消化道穿孔護(hù)理查房上消化道穿孔護(hù)理查房八樓護(hù)理站2015-12查房目的查房目的n 提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的能力提高護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的能力n 通過相互討論學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善護(hù)理問題，提出通過相互討論學(xué)習(xí)，進(jìn)一步完善護(hù)理問題，提出預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險的護(hù)理問題和并發(fā)預(yù)防性護(hù)理措施，防止有危險的護(hù)理問題和并發(fā)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，提高護(hù)癥的發(fā)生，為患者創(chuàng)造更好的康復(fù)條件，提高護(hù)理人員的理論水平。理人員的理論水平。n 滿足臨床教學(xué)需要滿足臨床教學(xué)需要上消化道穿孔上消化道穿孔n一、病例報告一、病例報告n二、相關(guān)知識二、相關(guān)知識n三、護(hù)理診斷及措施三、護(hù)理診斷及措施n四、健康教育四、健康

2、教育n五、提問及討論五、提問及討論病例報告病例報告n床號：床號：1010 姓名：姓名：呂巧蓮呂巧蓮 性別：性別：女女 年齡：年齡：6868歲歲n入院時間：入院時間：2015.12.052015.12.05n主訴：主訴：突發(fā)腹痛突發(fā)腹痛6 6小時小時n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于入院前患者于入院前6 6小時無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部小時無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，后腹痛迅速蔓延劇烈疼痛，無惡心、嘔吐、腹脹及腹瀉，后腹痛迅速蔓延至全腹，急來我院就診。至全腹，急來我院就診。n既往史：既往史：患高血壓病患高血壓病1010余年，血壓最高余年，血壓最高180/95mmHg180/9

3、5mmHg，平素，平素口服藥物治療口服藥物治療n查體：查體：T37 P92T37 P92次次/ /分分 R21R21次次/ /分分 Bp107/65Bp107/65mmHg mmHg 患者患者神志清楚，精神差，全腹壓痛、反跳痛陽性神志清楚，精神差，全腹壓痛、反跳痛陽性，板狀腹，板狀腹n輔助檢查：輔助檢查：腹部立位平片：考慮消化道穿孔腹部立位平片：考慮消化道穿孔n入院診斷：入院診斷：上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、高血壓上消化道穿孔、彌漫性腹膜炎、高血壓3 3級級術(shù)前治療及護(hù)理術(shù)前治療及護(hù)理n一級護(hù)理一級護(hù)理n飲食：禁飲食飲食：禁飲食 n急診在處置室備皮、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿、急診在處置室備皮、胃腸減

4、壓、留置導(dǎo)尿、n患者于患者于1212月月5 5日日21:0021:00進(jìn)手術(shù)室在全麻下行進(jìn)手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)剖腹探查術(shù)，術(shù)，術(shù)中行中行十二指腸球前壁潰瘍穿孔修補術(shù)十二指腸球前壁潰瘍穿孔修補術(shù)，術(shù)后返回，術(shù)后返回ICUICU。術(shù)后治療及護(hù)理術(shù)后治療及護(hù)理n患者于患者于1212月月8 8日日08:3008:30由由ICUICU轉(zhuǎn)回病區(qū)。轉(zhuǎn)回病區(qū)。n一級護(hù)理，一級護(hù)理，1212月月1 10 0日改為二級日改為二級n飲食：飲食：術(shù)后禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，胃管于術(shù)后禁食，胃腸減壓，給予腸外營養(yǎng)支持，胃管于1212月月9 9日拔出，日拔出，1212月月1111日改流食，日改流食，121

5、2月月1515日改為半流食日改為半流食n鼻導(dǎo)管吸氧：鼻導(dǎo)管吸氧：3L/3L/分，分，1212月月1 10 0日停止吸氧日停止吸氧n導(dǎo)尿管：導(dǎo)尿管：每日尿道口護(hù)理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭每日尿道口護(hù)理兩次，保持導(dǎo)尿管通暢，避免扭曲、受壓；于曲、受壓；于8 8日拔導(dǎo)尿管日拔導(dǎo)尿管n腹腔引流管：腹腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，每日更換引流袋，保持通暢，9 9日拔引流管日拔引流管n盆腔引流管：盆腔引流管：每日更換引流袋，保持通暢，每日更換引流袋，保持通暢，1111日拔引流管日拔引流管n用藥：用藥：給予給予抗感染、抑酸、抗感染、抑酸、補液補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持對癥

6、處理。支持對癥處理。n現(xiàn)為患者術(shù)后現(xiàn)為患者術(shù)后12天，患者神志清楚，精神好。天，患者神志清楚，精神好。上消化道的定義上消化道的定義定義：從口腔、咽、食管、胃、十二定義：從口腔、咽、食管、胃、十二指腸的一段消化管稱為上消化道。指腸的一段消化管稱為上消化道。上消化道穿孔的定義上消化道穿孔的定義n定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容定義：消化道由于不同誘因?qū)е聝?nèi)容物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎物外溢至腹膜腔而引起化學(xué)性腹膜炎者，稱為者，稱為消化道穿孔。消化道穿孔。 十二指腸解剖圖十二指腸解剖圖n 十二指腸球部近幽門約十二指腸球部近幽門約2.5cm一段腸管，壁較薄，一段腸管，壁較薄，粘膜面較光粘膜面較光

7、 ，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指，沒有或甚少環(huán)狀襞，所以是十二指腸穿孔的好發(fā)部位。腸穿孔的好發(fā)部位。病因病理病因病理潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部潰瘍穿孔是活動期胃十二指腸潰瘍向深部侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。侵蝕、穿破漿膜的結(jié)果。十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸潰瘍易發(fā)部位：十二指腸球部十二指腸球部胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃潰瘍穿孔易發(fā)部位：胃小彎胃小彎急性穿孔后急性穿孔后胃酸、膽汁、胰液和食胃酸、膽汁、胰液和食物物腹腔腹腔化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎化膿性腹化膿性腹膜炎（膜炎（6 68 8小時后）小時后）上消化道穿孔的原因上消化道穿孔的原因n有長期慢性胃、十二指腸潰瘍病史。有長期慢性胃、十二指腸潰

8、瘍病史。n在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的在飽餐、酗酒、進(jìn)食刺激性食物或粗糙的飲食時。飲食時。n 劇烈的咳嗽，腹壓增高后。劇烈的咳嗽，腹壓增高后。n 服用某些藥物：利血平、激素等服用某些藥物：利血平、激素等臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癥狀：癥狀：n 穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性穿孔多發(fā)生于夜間空腹或飽食后。主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。上腹部刀割樣劇痛，并迅速波及全腹，但以上腹部為重。病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓病人疼痛難忍，并有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、四肢厥冷等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部下降、四肢厥冷

9、等表現(xiàn)。常伴有惡心嘔吐，有時伴有肩部或肩胛部牽涉痛?；蚣珉尾繝可嫱础體征：體征：n 急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移動，全腹有明顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈顯壓痛、反跳痛，以上腹部明顯，腹肌緊張呈“木板樣木板樣”強強直。直。處理原則處理原則n非手術(shù)治療非手術(shù)治療n 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：n 1 1、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)、一般情況良好，癥狀及體征較輕的空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔。下潰瘍穿孔。n 2 2、穿孔超過、穿孔超過2424小時，腹膜炎已局限。小時，腹膜炎已局限。n 3 3、胃十二指腸造影證實穿孔已封閉、胃十二指腸造影證實穿孔

10、已封閉n 4 4、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。、無出血、幽門梗阻及癌變等并發(fā)癥。處理原則處理原則n手術(shù)治療手術(shù)治療1 1、單純穿孔縫合術(shù)、單純穿孔縫合術(shù)2 2、徹底性潰瘍切除術(shù)、徹底性潰瘍切除術(shù)n 治療措施：治療措施：1 1、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏、禁食持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏2 2、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡、輸液和營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡3 3、控制感染：應(yīng)用抗生素、控制感染：應(yīng)用抗生素4 4、應(yīng)用抑酸藥物、應(yīng)用抑酸藥物術(shù)后護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷n 1.疼痛：疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)。激有關(guān)。n

11、 2.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)- -低于機體需要量：低于機體需要量：與疾病消耗、禁食、與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)消化道功能紊亂等有關(guān)n 3.焦慮和恐懼：焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。效果和預(yù)后有關(guān)。n 4.舒適度的改變：舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)與腹痛及胃腸減壓有關(guān)n 5.潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：有感染的危險、有管路滑脫的危有感染的危險、有管路滑脫的危險、有皮膚完整性受損的危險險、有皮膚完整性受損的危險一、疼痛：一、疼痛：與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激與消化道穿孔后消化液對腹膜的強烈刺激有關(guān)有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：病人疼痛緩解直至

12、消失措施：措施：1.禁食水，持續(xù)胃腸減壓：減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔。 2.體位：術(shù)后麻醉清醒后取半臥位，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適 3.采取有效措施（如與他人交談等）分散病人的注意力，使其放松。 4.為病人創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保證病人充足的休息和睡眠。 評價：評價：2015-12-11病人疼痛癥狀緩解。二、營養(yǎng)失調(diào)二、營養(yǎng)失調(diào)- -低于機體需要量：低于機體需要量：與疾病消耗、禁與疾病消耗、禁食、消化道功能紊亂等有關(guān)食、消化道功能紊亂等有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：提供足夠的水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，保證機體代謝措施：措施：1、遵醫(yī)囑補充各類液體，合理安排輸液順序，根據(jù)病人狀況和液體性質(zhì)調(diào)節(jié)滴數(shù)。 2、禁

13、食期間采用全胃腸外營養(yǎng)，做好靜脈留置針護(hù)理，保證輸液通暢嚴(yán)防靜脈炎發(fā)生。 3、恢復(fù)飲食后給予高熱量、高蛋白、豐富維生素、低渣飲食。評價：評價：2015-12-09患者血電解質(zhì)正常，12-15患者飲食已改為半流食。三、三、焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療焦慮和恐懼：與病人對疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。效果和預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：目標(biāo)：患者焦慮減輕，情緒穩(wěn)定措施：措施：1、 理解和關(guān)心病人，主動與病人交談，告之病人疾病和治療的相關(guān)知識。 2、鼓勵病人表達(dá)自身感受和學(xué)會自我放松的方法，解答病人的各種疑問 3、護(hù)士還應(yīng)鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心和支持，使其能積極配合治療和護(hù)理。評價：評價：2

14、015-12-11病人焦慮和恐懼程度減輕，情緒基本穩(wěn)定。四、四、舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)舒適度的改變：與腹痛及胃腸減壓有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者自感舒適。措施：措施：1 、給予舒適體位及環(huán)境。 2 、指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)幕顒哟龠M(jìn)胃腸蠕動。評價：評價：2015-12-09患者可適度下床活動，自感舒適五、有感染的危險：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留五、有感染的危險：與消化道穿孔并發(fā)腹膜炎及留置導(dǎo)尿管有關(guān)置導(dǎo)尿管有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者無感染發(fā)生措施：措施：1、體位：全麻清醒后取半臥位，有利于引流及感 染局限 2、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素控制感染 3、保持腹腔內(nèi)引流管通暢，妥善固定防止引流管脫出，嚴(yán)格無菌操作。觀察和

15、記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)；如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。評價：評價：患者無感染發(fā)生六、有管路滑脫的危險：與病人依從性有關(guān)六、有管路滑脫的危險：與病人依從性有關(guān)目標(biāo)：患者引流期間保持通暢目標(biāo)：患者引流期間保持通暢措施：措施：1、告知患者及家屬置管后防脫落的注意事項 2、妥善固定引流管 3、協(xié)助病人采取正確臥位及床上活動方式 4、加強巡視，盡量滿足病人需求 5、病人下床活動期間將引流管固定于病人衣服上評價：評價：2015-12-11患者引流管已全部拔出患者引流管已全部拔出七、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低七、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床營養(yǎng)低下有關(guān)下有關(guān)目標(biāo)：目標(biāo)：患者皮膚完好

16、無損措施：措施：1、定時給予翻身、拍背，指導(dǎo)患者床上主動翻身 2、保持床單元整潔干燥評價：評價：患者皮膚完好無損管道的護(hù)理管道的護(hù)理n固定固定n通暢通暢n無菌無菌n觀察觀察n記錄記錄健康教育健康教育n 術(shù)前健康教育：心理指導(dǎo)術(shù)前健康教育：心理指導(dǎo) 、術(shù)前準(zhǔn)備的教育、術(shù)前準(zhǔn)備的教育 n 術(shù)后健康教育：術(shù)后健康教育： 飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食，拔出胃管當(dāng)日試飲水，飲食指導(dǎo)：術(shù)后禁食，拔出胃管當(dāng)日試飲水，如無不適次日進(jìn)流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食如無不適次日進(jìn)流食，逐步半流食，應(yīng)注意飲食宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做宜軟爛、易消化，忌生冷油炸等刺激性食物，做到少量多餐，量少而精，同時保持大便通

17、暢。到少量多餐，量少而精，同時保持大便通暢。 活動指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動，勤翻身，活動指導(dǎo)：術(shù)后初期先床上活動，勤翻身，待病情穩(wěn)定后可早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，待病情穩(wěn)定后可早期下床活動，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，同時防止肺部感染的發(fā)生。同時防止肺部感染的發(fā)生。 用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑合理用藥，講解藥物的作用、副作用、注意事項。用、副作用、注意事項。出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)n 保持心情舒暢，生活規(guī)律，保持心情舒暢，生活規(guī)律，n 注意勞逸結(jié)合，適量運動，提高機體免疫力注意勞逸結(jié)合，適量運動，提高機體免疫力n 調(diào)理飲食，易低鹽低脂、易消化飲食，避免服用調(diào)理飲食，易低鹽低脂、易消

18、化飲食，避免服用對胃黏膜有損害的藥物；對胃黏膜有損害的藥物；n 指導(dǎo)病人在院外定期監(jiān)測血壓，如有不適及時就指導(dǎo)病人在院外定期監(jiān)測血壓，如有不適及時就診診n 定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時來院就診定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時來院就診提問及討論提問及討論1 1、為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好為什么十二指腸球部是上消化道穿孔的好發(fā)部位發(fā)部位2 2、管路的護(hù)理要管路的護(hù)理要點點 3 3、術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護(hù)理術(shù)后為何要胃腸減壓，如何護(hù)理4 4、胃腸減壓引流液的觀察胃腸減壓引流液的觀察5 5、腹腔引流液如何觀察與評估腹腔引流液如何觀察與評估6 6、哪些藥物易引起胃潰瘍、哪些藥物易引起胃潰瘍n 術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈術(shù)后胃腸減壓可以減輕胃腸道張力，促進(jìn)吻合口愈合合n 護(hù)理：妥善固定胃管，護(hù)理：妥善固定胃管， 保持胃管通暢保持胃管通暢 保持負(fù)壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量保持負(fù)壓引流有效，觀察引流液色、質(zhì)、量 做好口腔護(hù)理，給