下肢靜脈血栓

1、 一、概述一、概述 二、相關(guān)定義二、相關(guān)定義 三、臨床分型三、臨床分型 四、風(fēng)險評估四、風(fēng)險評估 五、預(yù)防措施五、預(yù)防措施 六、護理措施六、護理措施 七、健康教育七、健康教育 臥床患者臥床患者(尤其長期臥床患者）尤其長期臥床患者） 活動量減少活動量減少/血流緩慢血流緩慢/血液粘稠度增加血液粘稠度增加 容易形成下肢深靜脈血栓容易形成下肢深靜脈血栓 積極預(yù)防可有效降低深靜脈血栓形成發(fā)生的風(fēng)險積極預(yù)防可有效降低深靜脈血栓形成發(fā)生的風(fēng)險 深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（DVT）：）： 指血液在深靜脈管腔內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流障礙性疾病。 深靜脈血栓形成后綜合征（深靜脈血栓形成后綜合征（PTS): 急性

2、下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為明顯的肢體腫脹、淺靜脈曲張，足靴區(qū)因皮膚營養(yǎng)障礙出現(xiàn)慢性濕疹、色素沉著，甚至淤積性潰瘍。 中央型：中央型： 發(fā)生于髂發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)股靜脈，左側(cè)多于右側(cè) 患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛及壓痛患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛及壓痛 淺靜脈擴張淺靜脈擴張 下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高下肢腫脹明顯，皮溫及體溫均升高 周圍型：周圍型： 股靜脈血栓與小腿深靜脈血栓股靜脈血栓與小腿深靜脈血栓 股靜脈血栓表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢股靜脈血栓表現(xiàn)為大腿腫痛而下肢腫脹不嚴(yán)重腫脹不嚴(yán)重 小腿深靜脈血栓為突然出現(xiàn)小腿劇小腿深靜脈血栓為突然出現(xiàn)小腿劇痛，不能著地和踏平，

3、行走時加重，痛，不能著地和踏平，行走時加重，小腿腫脹且有深壓痛，小腿腫脹且有深壓痛，Homans征陽性。征陽性。 混合型：混合型： 全下肢深靜脈血栓全下肢深靜脈血栓 表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、蒼白（股白腫）和壓痛，伴有體蒼白（股白腫）和壓痛，伴有體溫升高和脈率加速溫升高和脈率加速 任何活動都使疼痛加重任何活動都使疼痛加重 肢體極度腫脹壓迫下肢動脈并肢體極度腫脹壓迫下肢動脈并出現(xiàn)動脈痙攣，可導(dǎo)致供血障礙，出現(xiàn)動脈痙攣，可導(dǎo)致供血障礙，足背動脈搏動消失，足背和小腿足背動脈搏動消失，足背和小腿出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并出現(xiàn)水泡，皮膚溫度明顯降低并呈青紫色（股青腫）呈青

4、紫色（股青腫） 不及時處理可出現(xiàn)靜脈性壞疽不及時處理可出現(xiàn)靜脈性壞疽靜脈內(nèi)膜損傷靜脈內(nèi)膜損傷（創(chuàng)傷（創(chuàng)傷/手術(shù)手術(shù)/反復(fù)靜脈穿反復(fù)靜脈穿刺刺/ 化學(xué)性損傷化學(xué)性損傷/感染性損感染性損傷等傷等)靜脈血流淤滯靜脈血流淤滯（長期臥床（長期臥床/制動制動/術(shù)中應(yīng)術(shù)中應(yīng)用止血帶用止血帶/既往既往VTE病史病史等）等）血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)（高齡（高齡/肥胖肥胖/中心靜脈置中心靜脈置管管/惡性腫瘤妊娠惡性腫瘤妊娠/口服避口服避孕藥、紅細(xì)胞增多癥孕藥、紅細(xì)胞增多癥/等等) Caprin量表評估內(nèi)容評估內(nèi)容:一般情況、體質(zhì)指數(shù)、一般情況、體質(zhì)指數(shù)、VTE病史等危險因素病史等危險因素2016年年ACCP指南指

5、南推薦使用量表推薦使用量表 評估時間評估時間 臥床臥床 轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)科 治療變化治療變化 病情變化病情變化活動能力下降活動能力下降感染感染腦（心）梗腦（心）梗肺功能障礙肺功能障礙相關(guān)血液檢查結(jié)果變化等相關(guān)血液檢查結(jié)果變化等手術(shù)手術(shù)化療藥治療化療藥治療中心靜脈導(dǎo)管置入中心靜脈導(dǎo)管置入石膏固定等石膏固定等 評估結(jié)果評估結(jié)果分值分值風(fēng)險程度風(fēng)險程度預(yù)防方案預(yù)防方案0-1分分低危低?；绢A(yù)防基本預(yù)防2分分中危中危基本預(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防物理預(yù)防3-4分分高危高?；绢A(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防物理預(yù)防+藥物預(yù)防藥物預(yù)防5分分極高危極高危基本預(yù)防基本預(yù)防+物理預(yù)防物理預(yù)防+藥物預(yù)防藥物預(yù)防（一）基本預(yù)防：基本預(yù)防

6、：對手術(shù)患者，術(shù)后抬高患肢對手術(shù)患者，術(shù)后抬高患肢20-30度，促進靜脈回流度，促進靜脈回流鼓勵患者盡早離床活動鼓勵患者盡早離床活動指導(dǎo)鼓勵患者床上活動（踝泵運動指導(dǎo)鼓勵患者床上活動（踝泵運動/股四頭肌功能鍛煉），勤翻身股四頭肌功能鍛煉），勤翻身圍手術(shù)期適度補液，多飲水（每日圍手術(shù)期適度補液，多飲水（每日2000ml以上）以上）進行預(yù)防靜脈血栓知識指導(dǎo)進行預(yù)防靜脈血栓知識指導(dǎo)飲食護理（低脂、粗纖維、維生素含量高的食物），保持大便通暢飲食護理（低脂、粗纖維、維生素含量高的食物），保持大便通暢避免在膝下墊硬枕和過度屈髖避免在膝下墊硬枕和過度屈髖不要用過緊的腰帶或穿過緊身衣服不要用過緊的腰帶或穿過緊

7、身衣服避免在同一部位反復(fù)靜脈穿刺或在下肢進行靜脈穿刺避免在同一部位反復(fù)靜脈穿刺或在下肢進行靜脈穿刺 踝泵運動踝泵運動 屈伸動作屈伸動作 躺躺/坐在床上，下肢伸展，大腿放松坐在床上，下肢伸展，大腿放松 緩緩勾起腳尖，至最大限度時保持緩緩勾起腳尖，至最大限度時保持10秒秒 腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10秒秒 每次做每次做20-30組，每日組，每日3-4次次 環(huán)繞動作環(huán)繞動作：以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作以踝關(guān)節(jié)為中心，腳趾作360度繞環(huán)度繞環(huán) 股四頭肌功能鍛煉股四頭肌功能鍛煉繃腿練習(xí)繃腿練習(xí) 仰臥或坐在床上，繃直雙腿仰臥或坐在床上，繃直雙腿 保持這種狀態(tài)保持這種狀態(tài)10

8、秒，放松休息秒，放松休息10秒秒 收縮收縮10次為一組，重復(fù)次為一組，重復(fù)10組，每天組，每天3-4次次抬腿練習(xí)抬腿練習(xí) 腳背向上勾，伸直下肢并抬高至腳背向上勾，伸直下肢并抬高至20cm左右高度左右高度 維持維持10秒，緩慢放下并放松秒，緩慢放下并放松10秒秒 收縮收縮10次為一組，重復(fù)次為一組，重復(fù)10組，每天組，每天3-4次次壓力梯度長襪壓力梯度長襪間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 壓力梯度長襪：壓力梯度長襪： 1、漸進式壓力，促進靜脈血液回流、漸進式壓力，促進靜脈血液回流 2、預(yù)防型、預(yù)防型/治療型治療型壓力梯度長襪壓力梯度長襪-流程流程1、一手伸進彈力襪筒內(nèi)，抓住襪子一手伸進彈力襪筒內(nèi)

9、，抓住襪子足跟部足跟部2、將彈力襪筒翻過來展順、將彈力襪筒翻過來展順3、把腳伸入彈力襪內(nèi)并把彈力襪根部、把腳伸入彈力襪內(nèi)并把彈力襪根部置于足跟部置于足跟部4、把彈力襪順腿部循序往回翻并向上、把彈力襪順腿部循序往回翻并向上拉拉5、穿好后將彈力襪貼身撫平、穿好后將彈力襪貼身撫平6、手指協(xié)調(diào)抓緊彈力襪的內(nèi)側(cè)，將彈、手指協(xié)調(diào)抓緊彈力襪的內(nèi)側(cè)，將彈力襪外翻脫下力襪外翻脫下壓力梯度長襪壓力梯度長襪禁忌癥禁忌癥 心力衰竭心力衰竭 嚴(yán)重的腿部畸形嚴(yán)重的腿部畸形 對彈力襪的材料過敏對彈力襪的材料過敏 局部皮膚情況異常局部皮膚情況異常 外周動脈疾病外周動脈疾病/外周動脈旁路移植術(shù)后外周動脈旁路移植術(shù)后 外周神經(jīng)病

10、變或其他引起感覺障礙的疾病外周神經(jīng)病變或其他引起感覺障礙的疾病 嚴(yán)重的下肢水腫嚴(yán)重的下肢水腫/充血性心力衰竭引起的水腫充血性心力衰竭引起的水腫 壓力梯度長襪壓力梯度長襪注意事項注意事項穿彈力襪期間日夜均穿著（每天至少穿彈力襪期間日夜均穿著（每天至少18個小時）個小時）每天至少檢查患者皮膚情況每天至少檢查患者皮膚情況2-3次（足跟次（足跟/踝部踝部/襪口處）襪口處）每班觀察患者雙下肢的皮膚顏色每班觀察患者雙下肢的皮膚顏色/溫度溫度/足背動脈搏動足背動脈搏動情況情況檢查彈力襪是否穿著平整有無下滑檢查彈力襪是否穿著平整有無下滑/穿戴方式不正確等穿戴方式不正確等現(xiàn)象現(xiàn)象壓力梯度長襪壓力梯度長襪注意事項

11、注意事項出現(xiàn)水腫或術(shù)后肢體腫脹時，應(yīng)重新測量腿圍，選擇合出現(xiàn)水腫或術(shù)后肢體腫脹時，應(yīng)重新測量腿圍，選擇合適彈力襪進行交替適彈力襪進行交替若下肢皮膚出現(xiàn)斑紋若下肢皮膚出現(xiàn)斑紋/水泡水泡/變色（足跟變色（足跟/骨隆突部處），骨隆突部處），或患者感覺不舒適或患者感覺不舒適/疼痛，應(yīng)停止使用彈力襪疼痛，應(yīng)停止使用彈力襪若無法忍受穿著彈力襪，可用間歇充氣加壓裝置（若無法忍受穿著彈力襪，可用間歇充氣加壓裝置（IPC）或者靜脈足底泵（或者靜脈足底泵（VFP）替代）替代 密切觀察密切觀察 及時評估及時評估間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置/靜脈足底泵靜脈足底泵 利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減利用機械原理促

12、使下肢靜脈血流加速，減少血液瘀滯少血液瘀滯 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置/靜脈足底泵靜脈足底泵使用前檢查管路是否完好使用前檢查管路是否完好注意踝部、膝關(guān)節(jié)與壓力帶位置相應(yīng)注意踝部、膝關(guān)節(jié)與壓力帶位置相應(yīng)保持適當(dāng)松緊度保持適當(dāng)松緊度保持管路通暢保持管路通暢 禁禁忌忌癥癥充血性心功能衰竭充血性心功能衰竭確診或高度懷疑深靜脈血栓確診或高度懷疑深靜脈血栓血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎/肺栓塞肺栓塞 靜脈足底泵靜脈足底泵肺水腫肺水腫急性炎性皮膚病急性炎性皮膚病/丹毒丹毒不穩(wěn)定型高血壓不穩(wěn)定型高血壓安裝人工心臟起搏器安裝人工心臟起搏器對間歇充氣加壓裝置（對間歇充氣加壓裝置（IPC）過敏）過敏心律不齊心律不齊

13、/充血性心力衰竭充血性心力衰竭確診或懷疑深靜脈血栓確診或懷疑深靜脈血栓間歇充氣加間歇充氣加壓裝置壓裝置普通肝素（普通肝素（UFH）低分子量肝素（低分子量肝素（LMWH）:速碧林、克賽速碧林、克賽維生素維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA）：華法林）：華法林Xa因子抑制劑：拜瑞妥因子抑制劑：拜瑞妥皮下注射皮下注射口服用藥口服用藥 口服用藥口服用藥遵醫(yī)囑讓患者定時定量服用遵醫(yī)囑讓患者定時定量服用遵醫(yī)囑復(fù)查凝血指標(biāo)遵醫(yī)囑復(fù)查凝血指標(biāo)在服用華法林時，維持穩(wěn)定的維生素在服用華法林時，維持穩(wěn)定的維生素K攝入量攝入量避免大量攝入綠葉蔬菜（菠菜花椰菜避免大量攝入綠葉蔬菜（菠菜花椰菜/萵筍）萵筍） 皮下注射皮下注射注

14、射部位注射部位注射方法注射方法壓迫方法壓迫方法 皮下注射皮下注射首選部位為腹部首選部位為腹部選取臍周圍選取臍周圍U狀區(qū)域，避開臍周狀區(qū)域，避開臍周5CM范圍范圍長期注射的患者，應(yīng)規(guī)律輪換注射部位長期注射的患者，應(yīng)規(guī)律輪換注射部位兩次注射點間距大于兩次注射點間距大于2CM為宜為宜注意避開皮膚皮損注意避開皮膚皮損/硬結(jié)硬結(jié)/手術(shù)傷口手術(shù)傷口/手術(shù)手術(shù)傷疤等傷疤等注射部位皮下注射皮下注射留置氣泡注射方法留置氣泡注射方法注射前，注射器內(nèi)留置注射前，注射器內(nèi)留置0.05-0.1ml空氣空氣注射時針尖向下，將氣體彈至藥液上方注射時針尖向下，將氣體彈至藥液上方用左手拇指和食指以用左手拇指和食指以5-6CM范

15、圍捏起皮膚形成一皺褶，范圍捏起皮膚形成一皺褶，在皺褶頂部以在皺褶頂部以90角垂直進針角垂直進針注射過程中始終保持皺褶注射過程中始終保持皺褶緩慢推注藥物緩慢推注藥物15-30S，注射完畢后暫停，注射完畢后暫停5S拔針拔針注射方法注射方法 皮下注射皮下注射 注射完畢，建議按壓注射完畢，建議按壓3-5min根據(jù)患者病情及治療情況適當(dāng)延長按壓時間根據(jù)患者病情及治療情況適當(dāng)延長按壓時間按壓過程中避免揉搓按壓過程中避免揉搓 規(guī)范操作流程規(guī)范操作流程 提升護理質(zhì)量提升護理質(zhì)量壓迫方式壓迫方式 用藥觀察：出血用藥觀察：出血 遵醫(yī)囑予定期復(fù)查凝血指標(biāo)遵醫(yī)囑予定期復(fù)查凝血指標(biāo) 傷口出血：滲血量傷口出血：滲血量/引

16、流量引流量皮膚黏膜出血：瘀斑皮膚黏膜出血：瘀斑/鼻腔出血鼻腔出血/牙齦出血等牙齦出血等皮下出血：注射部位血腫皮下出血：注射部位血腫消化道出血：黑便等消化道出血：黑便等 發(fā)生發(fā)生DVT后怎么辦？后怎么辦？每班觀察雙下肢腫脹每班觀察雙下肢腫脹/疼痛疼痛/皮膚色澤皮膚色澤/溫度等溫度等情況情況評估雙下肢遠(yuǎn)端動脈搏動情況評估雙下肢遠(yuǎn)端動脈搏動情況測量雙下肢腿圍，對比健側(cè)與患側(cè)腿圍差異測量雙下肢腿圍，對比健側(cè)與患側(cè)腿圍差異注意觀察有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的癥狀和體征注意觀察有無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的癥狀和體征 注重癥狀觀察注重癥狀觀察 及時發(fā)現(xiàn)異常及時發(fā)現(xiàn)異常 腿圍測量 髕骨上髕骨上10cm10cm （大腿圍）（大

17、腿圍） 脛骨結(jié)節(jié)下脛骨結(jié)節(jié)下10cm （小腿圍）（小腿圍）遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者活動觀察活動后患肢疼痛遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者活動觀察活動后患肢疼痛/腫脹情況腫脹情況抬高患肢，減輕疼痛和水腫抬高患肢，減輕疼痛和水腫禁止局部按摩和熱敷防止栓子脫落禁止局部按摩和熱敷防止栓子脫落疼痛護理：遵醫(yī)囑給予有效止痛措施分散注意力疼痛護理：遵醫(yī)囑給予有效止痛措施分散注意力與醫(yī)生共同評估患者是否可使用治療型彈力襪與醫(yī)生共同評估患者是否可使用治療型彈力襪遵醫(yī)囑使用抗凝藥物遵醫(yī)囑使用抗凝藥物皮膚護理：保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止壓瘡發(fā)皮膚護理：保持皮膚清潔，經(jīng)常更換體位，防止壓瘡發(fā)生生飲食護理：低脂飲食，多飲水飲食護理：低脂飲食

18、，多飲水建議患者戒煙，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境建議患者戒煙，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境藥物溶栓護理藥物溶栓護理下腔靜脈濾器置入下腔靜脈濾器置入經(jīng)靜脈灌注溶栓藥物經(jīng)靜脈灌注溶栓藥物最大限度溶解血栓，最大限度溶解血栓，恢復(fù)深靜脈暢通恢復(fù)深靜脈暢通溶栓前：常規(guī)檢查溶栓前：常規(guī)檢查/解釋解釋溶栓后：注意觀察溶栓后：注意觀察/定期定期復(fù)查復(fù)查為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓為預(yù)防下腔靜脈系統(tǒng)栓子脫落引起肺動脈栓塞子脫落引起肺動脈栓塞術(shù)前：常規(guī)檢查術(shù)前：常規(guī)檢查/解釋解釋 術(shù)后：遵醫(yī)囑制動術(shù)后：遵醫(yī)囑制動/壓迫壓迫 觀察不良反應(yīng)觀察不良反應(yīng) 多做踝泵運動多做踝泵運動正確認(rèn)識正確認(rèn)識積極預(yù)防積極預(yù)防及時求助及時求助正確認(rèn)識正確認(rèn)識正確預(yù)防正確預(yù)防DVT及持續(xù)治療的重要性及持續(xù)治療的重要性識別深靜脈血栓及肺栓塞的癥狀和體征識別深靜脈血栓及肺栓塞的癥狀和體征識別出血癥狀識別出血癥狀積極預(yù)防積極預(yù)防 遵醫(yī)囑正確服用抗凝藥物，定期檢測血液凝血指遵醫(yī)囑正確服用抗凝藥物，定期檢測血液凝血指