立足國(guó)人《中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》

1、立足國(guó)人中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)解讀L.CN.MKT.GM.04.2016.5079隨著循證不斷豐富，中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生為我國(guó)糖尿病管理提供了新指導(dǎo)母義明、紀(jì)立農(nóng)、楊文英、洪天配、朱大龍、單忠艷、郭立新、陳璐璐、童南偉、李焱、李延兵、 李啟富、彭永德、肖新華、姬秋和、余學(xué)鋒、石勇銓、 孫子林、李益明、李強(qiáng)、冉興無(wú)、李全民、尹士男、呂肖鋒、祝開思專家組成員基于我國(guó)糖尿病患者特點(diǎn)共識(shí)回答了以下4個(gè)核心問(wèn)題中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)1為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？控制餐后血糖

2、能否帶來(lái)獲益？3餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？4餐餐后后血糖應(yīng)如何干預(yù)？血糖應(yīng)如何干預(yù)？從共識(shí)看我國(guó)T2DM量體裁衣式血糖管理之：為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性1為什么要著重為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？3餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？4餐餐后后血糖應(yīng)如何干預(yù)？血糖應(yīng)如何干預(yù)？我國(guó)T2DM患者餐后高血糖比例高，但達(dá)標(biāo)率僅過(guò)半1.YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)：1090

3、-1011. 2.Ji L,et al.J Diabetes. 2014 May 9.我國(guó)新診斷我國(guó)新診斷T2DM患者餐患者餐后后高高血糖比例血糖比例高高1但仍有近1/2的患者餐后血糖不達(dá)標(biāo)2女性男性85%80%餐后血糖未達(dá)標(biāo)餐后血糖達(dá)標(biāo)率53.4%餐后血糖對(duì)HbA1c達(dá)標(biāo)的貢獻(xiàn)度大1.Monnier L, et al. Diabetes Care 2003; 26: 8815. 2.Kang X,et al.Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8. 9.3%當(dāng)HbA1c 時(shí)7.3%9.2%當(dāng)HbA1c 時(shí)Monnier研究1對(duì)歐美人群來(lái)說(shuō)Kan

4、g X研究2對(duì)中國(guó)人群來(lái)說(shuō)9.0%當(dāng)HbA1c 時(shí)餐后血糖是HbA1c更敏感、更精確的預(yù)測(cè)指標(biāo)Ketema EB, et al.Arch Public Health. 2015 Sep 25;73:43.隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估FBG與HbA1c的相關(guān)性隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)估PPG與HbA1c的相關(guān)性相關(guān)系數(shù)r=0.61，P0.001相關(guān)系數(shù)r=0.68，P0.001 通過(guò)在線數(shù)據(jù)庫(kù)及手動(dòng)檢索，納入描述FBG及PPG與HbA1c相關(guān)性的研究，最終納入11項(xiàng)研究，采用隨機(jī)效應(yīng)模型來(lái)評(píng)估FBG及PPG與HbA1c的匯總相關(guān)性餐后血糖與糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)1. Pyorala K. Diabetes

5、Care.1979. 2. Donahue R, et al. Diabetes.1987;36:68992. 3. Fontbonne A, et al. Diabetologia. 1989. 4. Hanefeld M, et al. Diabetologia. 1996;39(12):157783. 5. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:12369. 6. DECODE Study Group. Lancet 1999;354:61721. 7. Shaw JE, et al. Diabetologia 1999;42:10

6、504. 8. Tominaga, et al. Diabetes Care.1999;22: 920-924. 9. Diabetes Care. 2001 Aug;24(8):1397-402. 10. Nakagami T, et al. Diabetologia. 2004;47:385-94. 11. Cavalot F, et al. J Clin Endocrinol Metabol. 2006;91:8139. 12. Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546 . 13. Mariella Trovati,et al.

7、Diabetes Care. 2011;34:22372243.Helsinki Policemen Study1 1. 2hPG是心血管死亡率的獨(dú)立高危因素PPG是CVD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素CHD患者2hPG水平顯著升高Honolulu Heart Programme2 19871979心血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的升高與葡萄糖耐量1小時(shí)高血糖狀態(tài)相關(guān)1hPG升高顯著增加致死性CHD及非致死性MI風(fēng)險(xiǎn)Paris Prospective Study3 1989 在死于CHD的IGT或T2DM患者中，葡萄糖負(fù)荷2小時(shí)血糖水平顯著升高DIS研究4PPG與心肌梗塞的發(fā)病率和死亡率顯著相關(guān)1996The Rancho

8、-Bernardo 研究519982hPG升高使老年患者致命性CV事件發(fā)生率升高2倍1.DECODE62.Pacific and Indian Ocean Study719993.Funagata糖尿病研究82. 2hPG升高可使死亡率加倍3. IGT患者CVD死亡率高于非糖尿病患者美國(guó)NHANES II研究920012hPG與全因死亡和CV死亡呈獨(dú)立相關(guān)性DECODA10PPG升高與T2DM心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)2004San LuigiGonzaga 研究112006Toshihiko Y研究122007圣路易吉大學(xué)糖尿病研究132011PPG是CV事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子2hPG：餐

9、后2小時(shí)血糖；IGT：糖耐量受損；CV：心血管；CVD：心血管事件；T2DM：2型糖尿?。籆HD：冠心病餐后高血糖與多項(xiàng)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān) 餐后高血糖及血糖波動(dòng)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加相關(guān)5,6 餐后高血糖升高滲透壓，增加血小板反應(yīng)性，激活血小板，與餐后高凝狀態(tài)相關(guān)1-3 餐后高血糖可減少心肌血容量及心肌血流41.Santilli F，etal. J Thromb Haemost, 2010, 8(4): 828-837. 2.Massucco P,etal. Thromb Haemost, 2005, 93(3): 517-526. 3.Sudic D,etal. Br J Haema

10、tol, 2006, 133(3): 315-322. 4.Scognamiglio R,etal. Circulation, 2005, 112: 179-184. 5.Hanefeld M,etal. Atherosclerosis, 1999, 144(1): 229-235. 6.Esposito K,etal. J Clin Endocrinol Metab, 2008, 93(4): 1345-1350.IMT(intima-media thickness)：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度餐后高血糖對(duì)機(jī)體的其他不良影響 細(xì)胞功能 餐后高血糖及血糖波動(dòng)可進(jìn)一步使細(xì)胞功能惡化1對(duì)機(jī)體的其他不良影響

11、老年人認(rèn)知功能 餐后高血糖和餐后血糖波動(dòng)與老年人的整體認(rèn)知、執(zhí)行和注意障礙有關(guān)2-41.Bian H，et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2009, 89(10): 664-668. 2. Rizzo MR,et al. Diabetes Care, 2010, 33(10): 2169-2174. 3. Abbatecola AM.etal. Neurology, 2006, 67(2): 235-240. 4. Zhong Y,et al. Biomed Environ Sci, 2012, 25(1): 1-7.此外，餐后血糖還與血糖波動(dòng)密切相關(guān) 血糖波動(dòng)包括日

12、內(nèi)血糖波動(dòng)和日間血糖波動(dòng) 餐后血糖升高和低血糖構(gòu)成日內(nèi)血糖波動(dòng)，但餐后高血糖是日內(nèi)血糖波動(dòng)的主要原因餐后高血糖餐后高血糖低血糖低血糖中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)共識(shí)是共識(shí)是國(guó)內(nèi)外首個(gè)國(guó)內(nèi)外首個(gè)對(duì)餐后對(duì)餐后血糖和低血糖與血糖和低血糖與血糖波動(dòng)相關(guān)性進(jìn)行血糖波動(dòng)相關(guān)性進(jìn)行明確強(qiáng)調(diào)的明確強(qiáng)調(diào)的指導(dǎo)性文件指導(dǎo)性文件ARIC研究表明，餐后血糖波動(dòng)與糖尿病微血管并發(fā)癥密切相關(guān)視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變慢性腎臟疾病慢性腎臟疾病OR(95%CI)OR(95%CI)頻率(直方圖)頻率(直方圖)1,5-脫水葡萄糖醇(g/mL)1,5-脫水葡萄糖醇(g/mL)糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者Sel

13、vin E,etal. Clin Chem. 2014 Nov;60(11):1409-18 納入11,350例糖尿病患者和958例非糖尿病患者，評(píng)估1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)與微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病和慢性腎臟疾病)和糖尿病發(fā)生率的相關(guān)性1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)：評(píng)估餐后高血糖波動(dòng)的指標(biāo)血糖波動(dòng)對(duì)大血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有一定影響Monnier L2 血糖波動(dòng)導(dǎo)致氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙2006年Egi M 3 血糖波動(dòng)和ICU患者死亡率呈正相關(guān)1997年1. Muggeo M. et al. Circulation. 1997;96:1750-1754. 2. M

14、onnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687. 3. Egi M, et al.Anesthesiology. 2006 ;105(2):244-52. 4. Hu Y，etal. Atherosclerosis. 2010 May;210(1):302-6 5. Hermanides J,etal. Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):838-42 6.申虎威,等.中國(guó)病理生理雜志.2010;26( 7) :1311 -1315. 7.Su G,et al. Cardiovasc Diabetol. 2011 Feb

15、 25;10:19. 8. Mi SH，etal. Chin Med J (Engl). 2012 Jan;125(1):38-43. Muggeo M 1 血糖波動(dòng)是糖尿病患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，可加重T2DM大血管死亡危險(xiǎn)Su G 7 血糖波動(dòng)與2型糖尿病心血管病變密切相關(guān)2011年2010年Hu Y 4 餐后血糖波動(dòng)是2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Hermanides J5 血糖波動(dòng)增加ICU住院死亡率申虎威6 血糖波動(dòng)幅度越大，糖尿病大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高M(jìn)i SH8 血糖波動(dòng)幅度大是冠狀動(dòng)脈疾病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子2012年血糖波動(dòng)可降低胰島素治療的T2DM患者的生活質(zhì)量一

16、項(xiàng)橫斷面觀察性研究，納入124例T2DM患者，其中68例患者接受胰島素治療，56例患者接受飲食或口服降糖藥物治療，采用48小時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估血糖波動(dòng)，采用PAID問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分評(píng)估患者的生活治質(zhì)量，旨在評(píng)估血糖波動(dòng)對(duì)T2DM患者生活質(zhì)量的影響所有組所有組僅飲食或僅飲食或口服降糖藥物治療口服降糖藥物治療胰島素治療胰島素治療(CI)P(CI)P(CI)PSD0.20(-0.01-0.42)0.067-0.03(-0.42-0.35)0.8580.33(0.01-0.65)0.042血糖波動(dòng)與PAID評(píng)分的相關(guān)性*SD：標(biāo)準(zhǔn)差，血糖波動(dòng)評(píng)估指標(biāo)；：PAID評(píng)分值，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量

17、越差Data from 97th Annual Meeting of the Endocrine Society (ENDO) .LBF-100.血糖波動(dòng)還與低血糖具有密切相關(guān)性 研究納入1699例接受胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，評(píng)估基線血糖波動(dòng)，包括標(biāo)準(zhǔn)差(SD)，平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)，平均絕對(duì)血糖(MAG)，變異系數(shù)(CV)，高血糖指數(shù)(HBGI)和低血糖指數(shù)(LBGI)與HbA1c和低血糖的相關(guān)性Inzucchi SE，et al. Diabetes Res Clin Pract. 2015 Apr;108(1):179-86. SDMAGE-7ptMAG-7ptCV患者的相

18、關(guān)系數(shù)P值患者的相關(guān)系數(shù)P值患者的相關(guān)系數(shù)P值患者的相關(guān)系數(shù)P值低血糖低血糖事件事件0.13190.00010.11640.00010.10960.00010.13790.0001血糖波動(dòng)與低血糖事件的相關(guān)性7pt：檢測(cè)的7個(gè)點(diǎn)的值降糖治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)是影響血糖控制目標(biāo)制定的首要因素 一項(xiàng)調(diào)查研究，對(duì)全球范圍內(nèi)的一項(xiàng)調(diào)查研究，對(duì)全球范圍內(nèi)的244名知名糖尿病專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，名知名糖尿病專家進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查他們認(rèn)為影響糖尿病患者血糖控制目標(biāo)制定和臨床決策的因素，調(diào)查他們認(rèn)為影響糖尿病患者血糖控制目標(biāo)制定和臨床決策的因素，并根據(jù)這些因素的相對(duì)重要性進(jìn)行排名并根據(jù)這些因素的相對(duì)重要性進(jìn)行排名

19、影響血糖控制目標(biāo)制定的因素排名影響血糖控制目標(biāo)制定的因素排名排名治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)期壽命低血糖風(fēng)險(xiǎn)重要合并癥大血管并發(fā)癥認(rèn)知功能微血管并發(fā)癥依從性治療態(tài)度病程資源和支持情況Cahn A，et al. Diabetes Care. 2015 Dec;38(12):2293-300. 從共識(shí)看我國(guó)T2DM量體裁衣式血糖管理之：控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益1為什么要著重為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？3餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？4餐餐后后血糖應(yīng)如何干預(yù)？血糖應(yīng)如何干預(yù)？餐后血糖

20、達(dá)標(biāo)有助于進(jìn)一步提高HbA1c達(dá)標(biāo)率 僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有僅空腹血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，仍有36%的患者的的患者的HbA1c不達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo) 餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有餐后血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，僅有6%的患者的的患者的HbA1c水平不達(dá)標(biāo)水平不達(dá)標(biāo)64%94%0%25%50%75%100%FPG達(dá)標(biāo)患者PPG達(dá)標(biāo)患者HbA1c達(dá)標(biāo)(7.0%)時(shí)患者比例系列1Woerle HJ,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007 ;77(2):280-5.控制餐后高血糖改善心血管疾病多重危險(xiǎn)因素1. Helibron L, et al. J Am Coll Nutr, 2002, 21:

21、 120-127. 2. Esposito K, et al. Circulation, 2004, 29: 2978-2984. 3. Siegelaar SE, et al. Diabetes Care, 2011, 34(4): 855-857.010203控制餐后血糖可改善多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素總膽固醇(TC)、TG和LDL-C降低，HDL-C升高1血壓、高凝狀態(tài)及炎癥因子均降低2頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展減慢30.170.0對(duì)照組阿卡波糖組系列1控制餐后高血糖可延緩頸動(dòng)脈IMT進(jìn)展Koyasu M, et al. Clin Ther. 2010 Aug;32(9):16

22、10-7. 一項(xiàng)為期1年的前瞻性、隨機(jī)、開放性研究。2型糖尿病伴冠狀動(dòng)脈疾病患者中，42例接受阿卡波糖150mg/d治療，39例為對(duì)照組，隨訪1年P(guān)=0.01從基線到治療結(jié)束時(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度的變化(mm)IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度控制餐后高血糖與T2DM患者的心血管獲益1. Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6. 2. Raz I, et al. Diabetes Care. 2009;32(3):381-6. 3.Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-1

23、326. 4. White WB, et al. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1327-1335. 5. Bentley-Lewis R, et al. Am Heart J. 2015 May;169(5):631-638.e7. 6. Green JB, et al. N Engl J Med. 2015 Jun 8. 7. Zinman B，etal. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22)2117-28.2009HEART2D：賴脯胰島素未降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)22004MeRIA7：阿卡波糖降低心梗風(fēng)險(xiǎn)和心血管復(fù)合終點(diǎn)12

24、013SAVOR：沙格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)3ELIXA：利西拉來(lái)未顯著降低主要心血管復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)52015TECOS：西格列汀未顯著降低主要心血管終點(diǎn)620152013EXAMINE：阿格列汀未顯著降低心血管復(fù)合終點(diǎn)4EMPA-REG OUTCOMETM：恩格列凈降低主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)72015控制餐后高血糖與IGT患者的心血管獲益1.Chiasson JL, et al. Lancet, 2002, 359(9323): 2072-2077.2.Chiasson JL, et al. JAMA, 2003, 290(4): 486-494. 3. NAVIGATOR S

25、tudy Group, et al. N Engl J Med. 2010;362(16):1463-76. 那格列奈那格列奈未顯著未顯著降降低低心血管事件終點(diǎn)3 阿卡波糖降低高血壓、心肌梗死及任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)1,2正在進(jìn)行中的ACE研究旨在評(píng)價(jià)阿卡波糖對(duì)預(yù)防我國(guó)IGT合并CVD患者再發(fā)心血管事件的影響，將為控制IGT患者餐后血糖帶來(lái)心血管終點(diǎn)獲益提供新證據(jù)從共識(shí)看我國(guó)T2DM量體裁衣式血糖管理之：餐后血糖的控制目標(biāo)和監(jiān)測(cè)人群1為什么要著重為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？3餐后血糖的控制餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群

26、是什么？目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？4餐餐后后血糖應(yīng)如何干預(yù)？血糖應(yīng)如何干預(yù)？血糖干預(yù)時(shí)機(jī)的早晚與“代謝記憶效應(yīng)”的結(jié)果密切相關(guān)糖尿病確診后時(shí)間(年)HbA1c(%)Del Prato S, et al. Diabetologia.2009;52:121926. “早期強(qiáng)化血糖控制可降低糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥的發(fā)生，即使后期患者血糖控制不佳，早期強(qiáng)化治療所帶來(lái)的益處在停止強(qiáng)化治療若干年后仍有體現(xiàn)”。即所謂的良好的“代謝記憶效應(yīng)”增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)建立了“不良”的代謝記憶理想的血糖控制水平UKPDS研究表明，新診斷患者強(qiáng)化血糖控制可降低T2DM患者的微血管和大血管事件風(fēng)險(xiǎn)1.UKPDS Group.

27、Lancet 1998; 352: 837-53.2.Holman RR,et al.N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照，干預(yù)性研究，共納入4209例新診斷2型糖尿病患者，其中1138例患者接受以飲食干預(yù)為主的常規(guī)治療，2729例患者接受磺脲類或胰島素強(qiáng)化治療，342例患者接受二甲雙胍強(qiáng)化治療P=0.01隨訪隨訪10年后的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)年后的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)磺脲-胰島素治療組-15%P=0.005-33%二甲雙胍治療組強(qiáng)化治療組相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降的幅度(%)P=0.029P=0.0099VADT病程10年18年211.5年3強(qiáng)化降糖策略多種降糖

28、藥物聯(lián)合1格列齊特聯(lián)合多種降糖藥物2格列美脲聯(lián)合多種降糖藥物3強(qiáng)化目標(biāo)HbA1c6.0%HbA1c6.5%HbA1c6.0%研究結(jié)果首次發(fā)生的非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管原因的死亡的發(fā)生率(%每人每年)1：強(qiáng)化治療組：2.11%；常規(guī)治療組：2.29%，P=0.16心血管死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2:強(qiáng)化治療組：0.88(95%CI 0.74-1.04)，P=0.12首次發(fā)生主要心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)3：強(qiáng)化治療組：0.88(95%CI 0.74-1.05)，P=0.14主要大血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2:強(qiáng)化治療組：0.94(95%CI 0.84-1.06)，P=0.321.Action to Cont

29、rol Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. N Engl J Med. 2008 Jun 12;358(24):2545-59.2.ADVANCE collaborative group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72. 3.Duckworth W, et al. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.ACCORD/ADVANCE/VADT研究顯示：對(duì)年齡較大，病程較長(zhǎng)患者進(jìn)行強(qiáng)化治療，并不能帶來(lái)心血管獲益近兩年公布的上述三項(xiàng)強(qiáng)化降糖研究的后續(xù)隨訪顯示：病程長(zhǎng)者長(zhǎng)

30、期強(qiáng)化降糖心血管結(jié)局依然未能顯著改善VADT病程10年18年211.5年3后續(xù)隨訪時(shí)間8.8年15.4年29.8年3強(qiáng)化降糖策略多種降糖藥物聯(lián)合1格列齊特聯(lián)合多種降糖藥物2格列美脲聯(lián)合多種降糖藥物3研究結(jié)果CV死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加1：強(qiáng)化組：1.20，P=0.02與此前結(jié)果一致，與常規(guī)治療組相比，強(qiáng)化治療組的主要大血管事件相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1.00，P=0.932心血管死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)3：強(qiáng)化治療組：0.88，P=0.42主要大血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與此前一致1：強(qiáng)化組：0.95，P=0.271. ACCORD Study Group Writing Committee. Diabetes Care. 201

31、6 Jan 28. pii: dc152283. 2.Zoungas S,et al.N Engl J Med. 2014 Oct 9;371(15):1392-406. 3.Hayward RA, et al.N Engl J Med. 2015;372:2197-2206.因此，國(guó)外糖尿病指南均推薦個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)Inzucchi SE,etal.Diabetes Care 2015;38:140-149.Garber AJ, et al.Endocr Pract. 2016 Jan;22(1):84-113. American Diabetes Association.Diabete

32、s Care, 2016, 39(Suppl 1): S1-S112. 強(qiáng)調(diào)血糖控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的自然病程、病情、伴發(fā)疾病、年齡和預(yù)期壽命、患者的實(shí)際需要、個(gè)人意愿及耐受性等因素制定基于患者年齡，并發(fā)癥，病程，低血糖風(fēng)險(xiǎn)，患者積極性，依從性，預(yù)期壽命制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)對(duì)于病程較長(zhǎng)，有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管和大血管并發(fā)癥、 有較多伴發(fā)疾病的患者，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)2015ADA/EASD糖尿病管理指南 2016AACE/ACE糖尿病綜合管理指南 2016ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)應(yīng)根據(jù)患者年齡、糖尿病病程、伴發(fā)疾病、預(yù)期壽命、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、個(gè)人意愿以及依從性等制定個(gè)體

33、化的血糖控制目標(biāo)ADA指南指出，不同HbA1c水平對(duì)應(yīng)的餐前、餐后血糖水平也不同A1c(%)平均血糖(mmol/L)平均餐前血糖(mmol/L)平均餐后血糖(mmol/L)6 7.0 6.5 6.58.06.56.99 7.79.17 8.6 7.07.49 7.99 8.610.5810.2 8.0-8.5 9.911.4American Diabetes Association.Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1): S1-S112. 基于循證證據(jù)并借鑒國(guó)外指南，共識(shí)對(duì)不同人群的血糖控制目標(biāo)也進(jìn)行了分層推薦T2DM患者PPG控制目標(biāo)設(shè)定HbA1

34、c目標(biāo)值應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等因素個(gè)體化確定，與此相對(duì)應(yīng)的餐后血糖控制目標(biāo)也應(yīng)遵循個(gè)體化原則目標(biāo)人群 HbA1c(%)餐后血糖(mmol/L)常規(guī)目標(biāo)7.010嚴(yán)格目標(biāo)*6.57.8*指新診斷、病程較短、年齡較輕且無(wú)糖尿病并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的T2DM患者中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)餐后血糖的監(jiān)測(cè)中國(guó)2型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí) 任何HbA1c不達(dá)標(biāo)的T2DM患者，尤其是FPG達(dá)標(biāo)，而HbA1c不達(dá)標(biāo) 低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如使用促泌劑或胰島素治療、進(jìn)餐不規(guī)律或餐后劇烈運(yùn)動(dòng)者 使用降糖藥物，尤其是降低PPG的藥物時(shí)或或或從共識(shí)

35、看我國(guó)T2DM量體裁衣式血糖管理之：餐后血糖應(yīng)如何干預(yù)1為什么要著重為什么要著重強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？強(qiáng)調(diào)餐后血糖的重要性？2控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？控制餐后血糖能否帶來(lái)獲益？3餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？餐后血糖的控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)人群是什么？4餐餐后后血糖應(yīng)如何干預(yù)？血糖應(yīng)如何干預(yù)？生活方式干預(yù)有助于改善餐后血糖，但其療效有限且難以維持 芬蘭糖尿病預(yù)防研究芬蘭糖尿病預(yù)防研究(DPS)，納入，納入522例例IGT患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組患者，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理對(duì)照組(n=257)或或強(qiáng)化生活方式干預(yù)組強(qiáng)化生活方式干預(yù)組(n=265)11.Lindstrm J, et al. Diab

36、etes Care. 2003; 26(12):3230-6.2.Roumen C, et al. Diabet Med. 2008 May;25(5):597-605. 2hPPG改變的幅度(mmol/L)2hPPG(mmol/L)年*P=0.023 SLIM研究是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，納入荷蘭147例IGT患者，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=54)或生活方式干預(yù)組(n=52)2對(duì)照組生活方式干預(yù)組-0.9-0.5-0.3-0.1-1-0.8-0.6-0.4-0.201年后3年后生活方式干預(yù)組對(duì)照組P=0.001P=0.0664 生活方式干預(yù)有助于控制餐后血糖，但其療效有限且長(zhǎng)期堅(jiān)持困難，患者依從性較差 故應(yīng)采取藥物干預(yù)以控制餐后血糖以降低餐后血糖為主的降糖藥物特點(diǎn)降糖藥物降低HbA1c(%)*降低PPG(mmol/L)低血糖體重不良反應(yīng)口服降糖藥物 -葡萄糖苷酶抑制劑1-3單用不引起低血糖降低或中性胃腸道不良反應(yīng) 短效磺脲類促泌劑1.02.17.84,5可以導(dǎo)致低血糖增加低血糖及原發(fā)或繼發(fā)失效 格列奈類促泌劑0.51.02.66.46,7可以導(dǎo)致低