第二篇-第五章-肺結核教程文件

1、第二篇-第五章-肺結核講授主要內容概述發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療概 述 結核病是結核桿菌引起的慢性傳染病，耐藥菌的出現及擴展、HIV、控制規(guī)劃的不完善導致全球結核病疫情明顯上升遲發(fā)型(型變態(tài)反應) 1.型是由特異性致敏效應T細胞介導的。此型反應局部炎癥變化出現緩慢，接觸抗原2448h后才出現高峰反應，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應 2.機體初次接觸抗原后，T細胞轉化為致敏淋巴細胞，使機體處于過敏狀態(tài)。當相同抗原再次進入時，致敏T細胞識別抗原，出現分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細胞浸潤為主的炎癥反應，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過程中沒有抗體或補體的參與

2、 結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié)結核病的免疫主要是細胞免疫，形成結核結節(jié) 發(fā)病機制耐藥性耐藥性 概念：固體培養(yǎng)基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生長的結核菌稱該藥耐藥菌 天然耐藥 繼發(fā)耐藥 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細胞內菌細胞內菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平結核菌生長速度結核菌生長速度慢慢 快快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死

3、亡亡初次初次+10至至14天后天后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結痂合結痂Koch現象：現象：機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象病理改變 取決于結核桿菌的數量、毒力、機體抵抗力與對結核桿菌的過敏反應（一）基本病理改變n滲出n增殖1滲出性病變 病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內有中性粒細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細胞和多核巨細胞?？顾崛旧梢园l(fā)現結核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結核性肺炎2增殖性病變（結核結節(jié)結節(jié)中央：郎罕斯巨細胞（Langhans giant cell） 郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限不清

4、，胞質呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質之邊緣部外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結節(jié)直徑:為0.1至數毫米，可相互融合肺結核病（結核結節(jié)）（二）病變進展改變1.干酪樣壞死2.液化與空洞形成3.播散n組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死n壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質，故稱干酪樣壞死1.干酪樣壞死n干酪樣壞死病變出現液化，經支氣管排出后，即形成空洞n其內壁含有大量代謝活躍、生長旺盛的結核桿菌2.液化與空洞形成n通過淋巴管經胸導管進入血流，經右心、肺動脈造成肺內血行播散n進入肺靜脈造成全身性血行播散n通過支氣管播散到其他肺部3.播 散n消散：滲

5、出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索n纖維化：肺組織破壞后以纖維結締組織增生形式修復，形成纖維化灶n鈣化：肺組織壞死、分解，產生酸類物質，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶（三）病變愈合改變臨床表現（一）癥狀n全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振n呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等n結核血行播散時可有高熱 （二）體征 取決于病變性質和范圍望觸叩聽浸潤性肺結核浸潤性肺結核望觸叩聽結核性胸膜炎結核性胸膜炎并胸腔積液并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結核繼發(fā)性肺結核所致毀損肺所致毀損肺（一）影像學 特點：“新老”并存，無特異

6、性 方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT（二）結核菌的檢查 確診依據 方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈（三）纖維支氣管鏡檢查 實驗室和其他檢查（四）結核菌素試驗 舊結素(old tuberculin,OT) 結素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈側皮內注射0.1ml(5IU)4872h 結果判斷：硬結直徑5mm 陰性，59mm 弱陽性，1019mm 陽性，20mm或水泡、硬結、壞死強陽性 診斷標準肺結核的診斷程序可疑癥狀 胸部X線檢查 痰檢查 確定有無活動性 分類（傳染性） 治療 診斷要點I型 原發(fā)肺結核 II型

7、血行播散型肺結核 III型 繼發(fā)性肺結核 IV型 結核性胸膜炎 V型 肺外結核肺結核分型(一)原發(fā)型肺結核含原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門淋巴結胸內淋巴結結核n縱隔淋巴結:氣管旁、氣管前和腔靜脈后淋巴結增大n肺門淋巴結:單側或雙側淋巴結增大n縱隔和肺門淋巴結均增大n增大的淋巴結邊緣光滑或毛糙，少有融合現象，密度較均勻，可見鈣化n增強掃描呈環(huán)形強化原發(fā)綜合征原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結共同構成一啞鈴形的病灶(二)血行播散型肺結核n急性粟粒型肺結核n亞急性或慢性血行播散型肺結核急性粟粒型肺結核n細小結節(jié)影，廣泛分布于兩肺

8、的肺實質內或支氣管血管束旁、小葉間隔旁、葉裂旁和胸膜下n可融合較大的結節(jié)影n可伴有小的肺泡性滲出病變雙肺彌漫性粟粒樣改變，呈毛玻璃樣亞急性或慢性血行播散性肺結核 新老病灶重疊細小結節(jié)影同時見結節(jié)樣增生性病灶或鈣化灶也可有滲出性小病灶還可有小的空洞性病變（三）繼發(fā)型肺結核n多位于兩肺上葉后段或下葉背段n包括浸潤性肺結核，干酪樣肺炎，結核球，纖維空洞性肺結核等n滲出性病變n呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或為毛玻璃樣滲出，周邊有小的播散性結節(jié)，沿支氣管血管束分布n局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤性肺結核n增生性病變n病變可為一個或幾個，密度增高，清楚n多數與肺內滲出性

9、病變、空洞性病變同時存在浸潤性肺結核浸潤性肺結核n干酪樣肺炎n大或小的斑片狀陰影，可占據一個肺大葉，其內密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞n病變周圍、一側或兩側肺內可見支氣管播散病灶，呈小結節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布特殊類型n結核球n通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起n多數密度均勻，中心可見鈣化n周圍可有或無衛(wèi)星病灶右上肺結核球左上肺結核球鈣化慢性纖維空洞性肺結核n一側或二側肺上葉厚壁空洞影n周圍有大量纖維條索n肺門區(qū)血管扭曲，還可見曲張型支氣管擴張n兩下肺有肺氣腫征象n或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶n嚴重者可見主肺動脈、左右肺動脈明顯擴張（四）結核性胸膜炎IV

10、型肺結核病自然過程示意圖肺外結核肺外結核 V型型（二）病變部位及范圍（三）痰菌檢查：陽性（+），陰性（）（四）化療史 1、初治：未開始治療者；正在治療但未滿療程者；不規(guī)則化療未滿一月者 2、復治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復陽者；不規(guī)則化療超過一月者；慢性排菌者（五）并發(fā)癥 可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴張、繼發(fā)感染及肺源性心臟病 （六）并存病（七）手術 繼發(fā)型肺結核（浸潤性）、右中、涂（-）、初治1818歲青年男性患者，歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提就診，門診胸片提示右中肺結核（滲示右中肺結核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)

11、入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到結核桿菌。既往無結核桿菌。既往無肺結核病史肺結核病史類型類型病變部位及范圍病變部位及范圍痰菌痰菌化療史化療史并發(fā)癥并發(fā)癥并存癥并存癥手術手術肺結核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術后 35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術；20年前有肺結核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結核桿菌類型 病變部位及范圍 痰菌化療史

12、 并發(fā)癥 并存癥 手術（一）肺炎 浸潤型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型與肺門淋巴結結核 周圍型與結核球（三）肺膿腫 慢纖洞型（四）支擴，慢支（五）縱隔和肺門疾病（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺結核肺結核肺癌肺癌右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫支氣管擴張支氣管擴張（一）化療(原則、藥物、方案)1、化療原則 早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程2、化療藥物治 療 一線藥物，二線藥物一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（e

13、thambutol E）抗結核藥物表表1 常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應常用抗結核藥物成人劑量和主要不良反應視神經炎視神經炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關節(jié)痛高尿酸血癥，關節(jié)痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺聽力障礙，眩暈，腎功能損聽力障礙，眩暈，腎功能損害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM鏈霉素鏈霉素肝功能損害，過敏反應肝功能損害，過敏反應mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周圍神經炎，偶有肝功能損周圍神經炎，偶有肝功能損害害DNA合成合成0.3H，IN

14、H異煙肼異煙肼主要不良反應主要不良反應制菌作用機制菌作用機制制每日劑量（每日劑量（g）縮寫縮寫藥名藥名注：體重注：體重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按體重調節(jié)；用量亦按體重調節(jié)； 老年人每次老年人每次0.75g；前；前2月月25mg/kg；其后減至；其后減至15mg/kg初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復治涂陽方案每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 統(tǒng)一標準化學治療方案 考核指標：癥狀，痰菌，X線 治療失敗 臨床治愈 病情判斷，療效考核，治療失?。ǘ┢渌委煂ΠY治療糖皮質激素在結核病的應用肺結核的外科手術治療對癥治療（咯血）小量咯血 休息、鎮(zhèn)靜、止血 中等或大量咯血 患側臥位 、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮質激素在結核病的應用u僅用于結核毒性癥狀嚴重者在使用有效抗結核藥物的同時，加用糖皮質激素肺結核的外科手術治療o合理化療后治療無效o多重耐藥的厚壁空洞 o大塊干酪灶o結核性膿胸 o支氣管胸膜瘺 o大量咯血