醫(yī)療質控會議記錄

1、醫(yī)療質控會議記錄時間：2012年8月13日地點：中心會議室主持人：主任參與人員：護士長醫(yī)師： 護士：上月工作重點總結回顧:*&*主任：7月工作重點為病歷質量的改進。病歷為重要醫(yī)療文書，是正確診斷疾病和 決定治療方案所不可缺乏的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功；是醫(yī)院醫(yī)療管理 信息和醫(yī)護工作質量的客觀憑證，衡量醫(yī)療水平的重要資料；是進行臨床科研和臨床醫(yī)學 教育的重要資料；是病人的健康檔案，也是預防保健事業(yè)的原始資料；是處理醫(yī)療糾紛、 鑒定傷殘等的重要法律依據(jù)。經(jīng)本月組織全科室醫(yī)生對最新版病書寫規(guī)范歷書寫規(guī)范 的學習，并組織考核，經(jīng)改進，病案科對我科本月病歷抽查考核均為甲級病歷。但仍

2、存在 需繼續(xù)改進的地方，如病歷書寫體現(xiàn)三級查房水平，有可讀性、連續(xù)性、邏輯性，此項改 進要求較高，需全科科醫(yī)醫(yī)師共同努力，提高重視度，共同改進。由于科室醫(yī)師較忙，病 歷涉及簽字醫(yī)師較多，顧常常存在簽字不及時情況，對此要求一線醫(yī)師書寫病歷時應及 時，并及時打印，及時找上級醫(yī)師審簽。嚴格病歷審查，嚴格按病歷新要求執(zhí)行，特別是 單項丙級病歷，嚴格杜絕，并建立科室懲罰制度，責任落實到人。上月醫(yī)療工作量:基本指標：門診總 人次住院總 人次病床利 用率病床周 轉次數(shù)平均住 院日平均住 院費用手術人 次數(shù)平均手術 費用1294836771246855科室重點手術:手術名稱總例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)平均住院日

3、平均住院費用介入手術60工作量指標分析:*副主任醫(yī)師： 經(jīng)持續(xù)改進，本月我科住院平均住院日（）較 6月份平均住院日統(tǒng)計 指標（大）下降本月患者相對增加，從而增加科室手術人次比，且其住院天數(shù)較短，從而 在降低平均住院日的過程中起了較大作用，故而，縮短平均住院日可在優(yōu)化科室病種，提 高診療質量上得到較大改進。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目標（） 大，經(jīng)分析本月出院患者發(fā)現(xiàn)，本月危重患者較多，其中住院超過 30天的患者有13個， 這大大的增加了我科平均住院日。經(jīng)分析本月住院超過30天患者，其原因有以下幾種：1.危重患者，需要較長時間的最佳支持治療；2.患者，需多學科綜合治療；3.從他

4、科轉入患者，入我科之前已住院較長日期；4.首次患者，需住院密切觀察化療副反應發(fā)生規(guī)律，為 后幾療程化療制定隨訪計劃。對于此幾類患者，縮短住院時間較為困難，但仍有改進措 施，如入院時與患者及其家屬做好溝通，制定分次、分階段治療方案及目的，達到本次及 本階段治療目的患者則達到出院要求，安排出院，定期返院行下一階段治療。次方案的實 施，易增加醫(yī)療糾紛及投訴概率，降低患者滿意度，因而在實施過程中，入院時醫(yī)患溝通 就非常必要，且為至關重要因素。核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況:1、 值班制度：符合。2、 會診制度：472502、478061會診醫(yī)師寫會診時未精確到分鐘。3、 三級醫(yī)師負責制：473122轉科患者，轉

5、入后上級醫(yī)師首次查房記錄未及時書寫。478061首次上級醫(yī)師查房記錄中診療計劃不具體。4、 交接班制度：符合。5、 疑難、危重、死亡討論制度：符合。6、 術前討論：473122術前討論參加人員太少；474630 （周良、楊煒）術前討論內容欠豐富。7、 手術審批制度：473122、474630上級醫(yī)師審簽未及時。8、 醫(yī)患溝通及知情同意：473122、478061術前未體現(xiàn)其他替代治療方案。9、 手術安全核查：符合。十、手術記錄及術后病程記錄：符合。十一、手術人員資質：符合。十二、病歷書寫：472502既往史中乙肝病史描述不詳細，個人史中未描述冶游史，部分病 歷打印及簽字不及時。474630個人

6、史中缺冶游史，部分病歷打印及簽字不及時，診 斷依據(jù)太簡單，診療計劃不具體。住院患者質量與安全指標:1、 死亡例數(shù)：2。2、 術后非計劃重返再次手術例數(shù)：0例。3、 術后并發(fā)癥例數(shù)：0例。4、 住院超過30天例數(shù)：13例。五、合理用藥：抗生素抗菌藥物處 方數(shù)/每白 張門診處方藥品收入比例DDD使用率治療性抗菌藥 物標本送檢率圍手術期預防性 抗生素的使用%藥占比超標1375%六、 壓瘡發(fā)生例數(shù)：2例，其中1例為科外壓瘡轉入，1例為院外壓瘡；2級壓瘡1例，3級壓瘡1例。七、跌倒發(fā)生例數(shù)：0例。八、醫(yī)院感染控制呼吸機相關肺 炎發(fā)生率留置尿管相關泌尿 系感染發(fā)病率血管導管相關 血流感染率%術后感染發(fā)生率

7、院感發(fā)生率00九、 不良事件上報例數(shù)：3例。十、醫(yī)療糾紛投訴：無。質控會重點討論內容:*醫(yī)療安全：主治醫(yī)師：本月我科上報醫(yī)療不良事件 1例(479081),患者為術中突發(fā)氣胸，經(jīng)積極處理，得以治愈。此類患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手 術，缺氧耐受性較差，術前不能只根據(jù)患者 KPSi分、胸片評估術前風險，應嚴格 行肺功能檢查來判斷，不能因小手術而掉以輕心。此次，由于與患者家屬術前溝通 到位，出現(xiàn)突發(fā)情況時，處理及時、有效，未造成醫(yī)療糾紛。* 護士：本月我科上報護理不良事件 2例(476770, 476535),均為壓瘡患 者，且均為入科前就已發(fā)生壓瘡的患者。我科在處理此兩例患者護理工作

8、上以積極 采取壓瘡護理，加強翻身，請造口專家會診，并給予相對應的護理措施，促進愈 合，減少壓瘡繼續(xù)發(fā)展幾率和感染率。病歷質量：* 主治醫(yī)師：本月病歷質量較前明顯改進，且經(jīng)科室病歷審查組發(fā)現(xiàn)不足病歷 均在較短時間內得到改進，但病歷的及時打印及簽字仍然存在問題。科室責任醫(yī)師 事務較多，沒有足夠時間，病歷簽字涉及人員太多，有時手術較多，時間長，從而導致簽字不及時，或發(fā)生漏簽現(xiàn)象。此需要科室各醫(yī)療組、各級醫(yī)師引起重視，自覺將本日應該完成的病歷完成，及時打印，打印簽字。合理用血：* 講師：本月我科用血經(jīng)輸血科審查，均為合理用血。合理用藥：* 講師：本月我科藥占比為%比科室目前（53%超標%應引起重視。經(jīng)

9、分析 可能原因如下：1 .我科患者多為患者，多失去手術機會，治療上以藥物治療為主，包括最佳支持治療、等，故藥品比例相對較高；2 .患者需多學科綜合治療，且內科綜合治療為主，故藥品費用較高；3 .我科本月有住院超過30天患者有13例，且多為危重患者，此類患者均為單 純藥物治療患者，這些重癥患者均大大增加了我科藥品比例。整改措施：1 .嚴格合理用藥，嚴禁超適應癥范圍用藥；2 .優(yōu)化用藥方案，用藥效價比高的藥品，減少用藥總費用；3 .優(yōu)化治療方案，減少患者住院日，減少患者用藥總量；4 .加大宣傳，多診治適合我科治療病歷，減少非治理病例比重；5 .開展其他新技術，減少單純藥品治療病例。護理：護士長：本月我科危重患者較多，應把患者安全放在首位，注重防止跌倒、防 止壓瘡及防止墜積性肺炎，嚴格分級護理標準執(zhí)行巡視及護理任務，加強對患者家 屬行患者安全宣教，使患者家屬協(xié)助共同參加患者安全管理。總結：主任補充及總結：1 .本月病歷質量得以改進，病歷質量控制小組工作值得肯定，予以表揚。2 .本月上報醫(yī)療不良事件 1例，糾其原因與其術前準備欠充分有關，由于術前溝通到 位，出現(xiàn)突發(fā)事件時處理及時、有效，沒造成醫(yī)療糾紛，但仍需引起重視。3 .本月我科上報護理不良事件 2例，均為入科前壓瘡患者?；颊呷肟茣r護士及醫(yī)師查 體仔細，及