醫(yī)院科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄

1、科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本目錄1、科室質(zhì)量與安全管理小組名單2、科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)3、科室質(zhì)控員職責(zé)4、科室質(zhì)量與安全管理制度6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)7、科室質(zhì)量與安全管理年度工作計(jì)劃（含業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計(jì)劃）8、9、科室質(zhì)量控制小組活動(dòng)季度小結(jié)、半年、全年總結(jié)備注：2 、制度、職責(zé)、表格等格式請(qǐng)參加創(chuàng)建辦要求。3、各科室除第8項(xiàng)外可先存為電子檔的，待職能部門(mén)檢查認(rèn)可后統(tǒng)一打印裝訂科質(zhì)量與安全管理小組成員名單組長(zhǎng):組員:姓名職務(wù)職稱(chēng)組長(zhǎng)組員科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)1 、科室質(zhì)控管理小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6 人組成；科室主任是科室質(zhì)量第一

2、責(zé)任人。2 、貫徹落實(shí)國(guó)家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度；3 、對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、指導(dǎo)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全；4、制定本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并監(jiān)督落實(shí)；5、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制訂及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員職責(zé)。6 、在醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量工作。7 、本科室擬開(kāi)展新技術(shù)的審議、申報(bào)與日常管理；8 、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系；9 、科室醫(yī)師資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)

3、培訓(xùn)的青年醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核；10 、研究制定科室臨床路徑、單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好、臨床路徑、單病種質(zhì)控管理工作；11 、按照相關(guān)規(guī)定，主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件，按時(shí)報(bào)送院內(nèi)主管部門(mén)。12 、定期對(duì)本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況，質(zhì)量缺陷問(wèn)題，查找醫(yī)療、護(hù)理、管理隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣。對(duì)違反相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄?？剖屹|(zhì)控員職責(zé)1 、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評(píng)判和分析。相關(guān)科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)本科室計(jì)量?jī)x器的使用期管理，并保存其檢驗(yàn)證復(fù)印件以備查。2、臨床科室質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容是：科室

4、各種醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，用藥及治療方案的合理性，協(xié)助主任、護(hù)士長(zhǎng)督促和落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量控制方案，督促做好醫(yī)療活動(dòng)環(huán)節(jié)的規(guī)范操作及各種醫(yī)療方案的實(shí)施，并向科主任、護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)科室質(zhì)量管理各階段存在的主要問(wèn)題，并提出整改意見(jiàn)。3、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性，報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范，各種儀器的標(biāo)準(zhǔn)校正、維護(hù)是否及時(shí)，性能是否正常。各科質(zhì)控員對(duì)本科室質(zhì)量控制檢查建立規(guī)范記錄，每月進(jìn)行一次質(zhì)控分析，每季有一次小結(jié)，半年和年終有一次總結(jié)。4、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。監(jiān)督檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見(jiàn)及科室質(zhì)控整改意見(jiàn)的落實(shí)情況。5、向院質(zhì)量管理部門(mén)匯

5、報(bào)科室質(zhì)量管理運(yùn)行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開(kāi)展每日、每周、每月質(zhì)控。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組的活動(dòng)應(yīng)每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)并總結(jié)，對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄。三、對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過(guò)具體的診療示范操作，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為。每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。四、對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、醫(yī)囑、申請(qǐng)單、護(hù)理文件等），對(duì)核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，

6、提出整改措施并落實(shí)。五、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目：（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1 、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、醫(yī)患溝通制度等。2 、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4 、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)1 、 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量評(píng)定

7、表講解和學(xué)習(xí)；2 、病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3 、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4、上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5 、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄、臨床路徑與單病種管理相關(guān)記錄要求等。6 、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人知情同意談話(huà)記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話(huà)記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話(huà)記錄等）；治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方的

8、合格率；7 、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理1 、各班職責(zé)落實(shí)情況；2、基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3、專(zhuān)科護(hù)理到位情況；4、病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性；6、急救藥品、器械的管理；7、醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8、醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9、清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10、手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11、抗菌藥物合理使用；12、一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；13、多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14、醫(yī)療廢物的管理；15、加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。年 月XX科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)備注：請(qǐng)各科室根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)對(duì)

9、指標(biāo)進(jìn)行增減，括號(hào)備注的說(shuō) 明刪除。門(mén)診人次出院人數(shù)開(kāi)放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均費(fèi)用住院患者藥品費(fèi)用實(shí)際約占比入院患者二日確診 率門(mén)診抗菌藥物使用 率住院抗菌藥物使用 率危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)（手術(shù)科 室）手術(shù)死亡例數(shù)（手 術(shù)科室）三級(jí)及以上手術(shù)例 數(shù)（手術(shù)科室）平均術(shù)前住院日 （手術(shù)科室）非計(jì)劃二次手術(shù)例 數(shù)（手術(shù)科室）手入后并發(fā)癥發(fā)生 例數(shù)甲級(jí)病案率成份輸血率院內(nèi)感染率切口感染率（手術(shù)科 室）入出院診斷符合率主要診斷與病理診 斷符合率有無(wú)醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原 因科主任簽字年 月 日臨床版醫(yī)技版檢查人次檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn) 確率檢查報(bào)

10、告誤診率報(bào)告及時(shí)住急診（檢驗(yàn)、心電圖、 影像）常規(guī)檢查項(xiàng)目 自檢查開(kāi)始到出具結(jié) 果時(shí)間平診（檢驗(yàn)、心電圖、 影像）常規(guī)檢查項(xiàng)目 自檢查開(kāi)始到出具結(jié) 果時(shí)間超聲檢查預(yù)約時(shí)間超聲檢查陽(yáng)性率超聲檢查與主要診斷 符合率X線(xiàn)診斷報(bào)告與手術(shù) 病理對(duì)照符合率（診 斷符合率）大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性 率CT檢查與主要診斷陽(yáng) 性率POC項(xiàng)目比對(duì)率報(bào)告單審核率成分輸血比例輸血適應(yīng)癥合格率處方復(fù)核率調(diào)配處方出門(mén)差錯(cuò)率藥品收入占總收入比 例米購(gòu)抗菌藥物品種數(shù)住院患者抗菌藥物使 用率門(mén)診患者抗菌藥物處 方比例抗菌藥物使用強(qiáng)度I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物比例住院患者外科手術(shù)預(yù) 防使用抗菌藥物時(shí)間 控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)比

11、例I類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使 用抗菌藥物不超過(guò)24 小時(shí)接受抗菌藥物治療住 院患者微生物檢驗(yàn)樣 本送檢率科主任簽字年 月 日XX科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃（根據(jù)各科情況自行擬定，參考模版如下）1. 加強(qiáng)抗生素合理使用2. 加強(qiáng)科室應(yīng)急、消防安全及建立無(wú)煙病房工作3. 落實(shí)臨床路徑及單病種工作4. 加強(qiáng)手術(shù)質(zhì)量與安全管理5. 加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控管理6. 迎接等級(jí)評(píng)審工作部署7. 病案質(zhì)量檢查與十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí)8. 病案質(zhì)量檢查與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制學(xué)習(xí)9. 抗菌藥物處方專(zhuān)項(xiàng)總結(jié)會(huì)10. 年終工作總結(jié)，制定下一年度工作計(jì)劃（科室根據(jù)自身情況，各點(diǎn)展開(kāi)形成詳細(xì)計(jì)劃，可再補(bǔ)充工作計(jì)劃要點(diǎn)）備注 ： 1.每月必須開(kāi)展

12、的內(nèi)容:運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查（每月開(kāi)展一次） ，對(duì)運(yùn)行病歷的質(zhì)量，應(yīng)有總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。2. 重點(diǎn)開(kāi)展的內(nèi)容:抗菌素的合理應(yīng)用分析、危急重癥患者的管理、圍手術(shù)期的管理、患者十大安全目標(biāo)的落實(shí)、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的管理和住院超過(guò)30 天患者的管理等。3. 定期開(kāi)展的內(nèi)容：各類(lèi)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的分析，如住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一月內(nèi)再住院例數(shù)；非計(jì)劃手術(shù)例數(shù)、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)等；各類(lèi)技術(shù)準(zhǔn)入、人員資質(zhì)準(zhǔn)入等重點(diǎn)環(huán)節(jié)，參照相關(guān)準(zhǔn)入管理辦法，定期開(kāi)展分析?；顒?dòng)的內(nèi)容和頻次，參照醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第四章相關(guān)要求進(jìn)行。4. 其他事項(xiàng)：科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)，是做好科室管理工作最重要的環(huán)節(jié)，各科室主任須高度重視此項(xiàng)工作，每月切實(shí)組織科室成員開(kāi)展相應(yīng)的活動(dòng)內(nèi)容，認(rèn)真分析、總結(jié)存在的問(wèn)題，并有針對(duì)性的制定措施，整改提高，逐步將科室質(zhì)量與安全小組活動(dòng)建設(shè)成為加強(qiáng)科室規(guī)范化管理的長(zhǎng)效機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)與綜 合質(zhì)量目標(biāo)管理相桂鉤。月份科室質(zhì)量與安全管理小組專(zhuān)題活動(dòng)記錄（格式模板）地點(diǎn)：主持者：參加人員（簽名）：記錄者:本次