市級工業(yè)設(shè)計中心

1、市級工業(yè)設(shè)計中心申 請 表(工業(yè)設(shè)計企業(yè)) 工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱（蓋章）： 所屬區(qū)、市： 填報日期： 年 月 日 青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會制填 表 須 知1.填寫本申請表應(yīng)確保所填資料真實(shí)準(zhǔn)確。2.本申請表需用黑色筆或電子方式填寫，要求字跡清楚。3.本申請表所有填報項(xiàng)目頁面不足時，可另附頁面。4.所填事項(xiàng)中涉及批準(zhǔn)、獲獎、知識產(chǎn)權(quán)及地方政府制定政策、規(guī)劃等事項(xiàng)，需附相關(guān)佐證材料。企 業(yè) 聲 明1.本企業(yè)自愿向青島市經(jīng)濟(jì)和信息化委員會提出市級工業(yè)設(shè)計中心申請。2.本企業(yè)自愿提供市級工業(yè)設(shè)計中心審查、管理、監(jiān)督所需的數(shù)據(jù)資料，并為其審查工作提供方便。3.本企業(yè)所提供的申請表內(nèi)容和附件材料均屬實(shí)，若出現(xiàn)

2、問題，愿承擔(dān)一切責(zé)任。申請企業(yè)法人代表（簽名）： 年 月 日工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（一） 單位：萬元、個、%工業(yè)設(shè)計企業(yè)名稱企業(yè)地址基本情況成立時間注冊資本資產(chǎn)總額職工人數(shù)所有制性質(zhì)信用等級企業(yè)是否屬于上市企業(yè) 高新技術(shù)企業(yè)主要服務(wù)領(lǐng)域人員構(gòu)成管理人員人員姓名職務(wù)聯(lián)系電話負(fù)責(zé)人聯(lián)系人專業(yè)人員 工業(yè)設(shè)計從業(yè)人數(shù)其中：本科及以上學(xué)歷人員數(shù)及占比工業(yè)設(shè)計師以上職業(yè)資格及中高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)的人員數(shù)及占比 2014年經(jīng)濟(jì)指標(biāo)公司營業(yè)收入其中：工業(yè)設(shè)計服務(wù)收入及占比利稅總額利潤總額2014年工業(yè)設(shè)計成果工業(yè)設(shè)計項(xiàng)目完成數(shù)承擔(dān)服務(wù)外包項(xiàng)目數(shù)其中:承擔(dān)國外項(xiàng)目數(shù)專利數(shù)(申請/授權(quán))其中:實(shí)用新型(申請/授權(quán)) 外觀

3、設(shè)計(申請/授權(quán))版權(quán)及其他著作權(quán)(申請/授權(quán))工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（二） 單位：萬元、%設(shè)計成果獲獎情況獲獎作品獎項(xiàng)名稱獲得時間授獎部門(或機(jī)構(gòu))主要設(shè)計成果項(xiàng)目名稱客戶企業(yè)完成交付時間設(shè)計成果產(chǎn)業(yè)化及效果主要硬件設(shè)施儀器設(shè)備名稱臺（套）數(shù)價值設(shè)備完好率使用情況主要軟件軟件名稱數(shù)量（套）價值使用情況備注工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（三）企業(yè)運(yùn)營等有關(guān)情況 重點(diǎn)是企業(yè)現(xiàn)在的組織體系、運(yùn)營模式、產(chǎn)學(xué)研合作及專業(yè)人員培訓(xùn)等有關(guān)情況今后兩年目標(biāo)與規(guī)劃情況 重點(diǎn)是企業(yè)今后兩年創(chuàng)新建設(shè)、有效投入、設(shè)計成果等主要指標(biāo)，和組織體系建設(shè)、運(yùn)營模式創(chuàng)新、人才隊(duì)伍建設(shè)等規(guī)劃和措施等情況工業(yè)設(shè)計企業(yè)情況（四）工業(yè)設(shè)計團(tuán)隊(duì)帶頭人及主要成員情況基本情況姓 名性 別出生年月國 籍公司職務(wù)聯(lián)系電話職稱學(xué)歷專業(yè)職稱學(xué)歷、學(xué)位（畢業(yè)院校及專業(yè)）工作經(jīng)歷及