妊娠高血壓綜合征護(hù)理常規(guī)

1、妊娠高血壓綜合征護(hù)理常規(guī)妊娠高血壓綜合征是懷孕特有的疾病，主要特征為水中、高血壓、蛋白尿、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頭暈、胸悶、視力障礙，、甚至抽搐、昏迷、為孕婦死亡的主要原因之一。多發(fā)生于妊娠24周至產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，多數(shù)隨著妊娠結(jié)束而癥狀逐漸消失。發(fā)病原因尚未完全明確，病理變化主要是全身小動(dòng)脈痙攣和血液濃縮。根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為輕、中、重度三種類型。一、 中度妊娠高血壓綜合征1 執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。2 注意休息，室內(nèi)清潔、安靜，保證足夠的睡眠。3 醫(yī)護(hù)人員要關(guān)心、體貼病人，幫助解除思想顧慮及緊張情緒，防止不良刺激注意保護(hù)性醫(yī)療制度。4 給予高熱量、高蛋白、高鈣、高維生素飲食。重癥按醫(yī)囑適當(dāng)控制脂肪、水、

2、鈉的攝入，每周測(cè)體重1次。5 指導(dǎo)病人左側(cè)臥位，每日吸氧2次，每次30分鐘。6 按醫(yī)囑定期做胎心監(jiān)護(hù)，B超及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。7 嚴(yán)格觀察病情，如有頭痛、視力模糊、胸悶、惡心、嘔吐等，及時(shí)通知醫(yī)師處理。8 按時(shí)給予各種治療，觀察藥物反應(yīng)。9 產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道流血和子宮收縮情況，與房產(chǎn)后流血，按醫(yī)囑應(yīng)用宮縮劑。二、 重度妊娠高血壓綜合征1. 先兆子癇（1） 執(zhí)行重度妊娠高血壓綜合征護(hù)理常規(guī)。（2） 絕對(duì)哦床休息，室內(nèi)環(huán)境安靜，避免聲光刺激。（3） 按醫(yī)囑酌情限制水、鈉攝入。（4） 根據(jù)醫(yī)囑記出入量。（5） 嚴(yán)密觀察血壓變化，如出現(xiàn)頭痛、胸悶、視力模糊、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師處理。（6） 觀

3、察全身癥狀，警惕并發(fā)癥的發(fā)生，如胎盤早剝、心力衰竭、腎功能衰竭等。（7） 出現(xiàn)產(chǎn)兆，及時(shí)護(hù)送至產(chǎn)房。（8） 準(zhǔn)備好子癇的搶救藥品，如壓舌板、開(kāi)口器、氧氣等。（9） 做好各項(xiàng)化驗(yàn)及術(shù)前準(zhǔn)備工作。（10） 產(chǎn)后嚴(yán)密觀察血壓及自覺(jué)癥狀，避免發(fā)生產(chǎn)后子癇，注意陰道流血及子宮收縮，防止感染，暫不哺乳。2. 子癇（1） 安置在單人房間，光線暗淡，避免噪音，各種治療、護(hù)理及檢查均相對(duì)集中，動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)產(chǎn)婦的刺激。（2） 取頭低側(cè)臥位。（3） 昏迷時(shí)禁飲食，及時(shí)吸出鼻、口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，做好口腔護(hù)理和生活護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。（4） 抽搐時(shí)給予大流量氧氣吸入，置開(kāi)口器或包裹紗布的壓舌板于上下牙齒之

4、間，以防咬傷唇舌。若舌根后墜用舍鉗拉出。抽搐發(fā)作時(shí)切勿強(qiáng)力按壓病人，以防造成損傷。如床檔防止病人墜床。（5） 留置導(dǎo)尿管，注意觀察尿量、顏色、性狀等，嚴(yán)格記出入量。（6） 長(zhǎng)期應(yīng)用25%硫酸鎂時(shí)，注意中毒癥狀，并及時(shí)處理。（7） 按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓及脫水劑，并觀察其療效。（8） 勤聽(tīng)胎心，注意產(chǎn)兆及時(shí)做血常規(guī)、尿常規(guī)、眼底、血凝及心電圖等檢查。密切觀察有無(wú)胎盤早剝、腦水腫、心力衰竭、腎功能衰竭等表現(xiàn)，并通知醫(yī)師及時(shí)處理。（9） 子線控制612小時(shí)后，應(yīng)考慮終止妊娠。前置胎盤護(hù)理常規(guī)正常妊娠時(shí)，胎盤附著子宮體上部，如果胎盤附著在子宮下段，或直接覆蓋在子宮頸內(nèi)口上，則稱為前置胎盤。該病是妊

5、娠晚期出血的重要原因之一，威脅母嬰的生命安全，故應(yīng)及時(shí)適當(dāng)處理。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)無(wú)痛性陰道流血。一、執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。二、絕對(duì)臥床信息。三、大量出血者嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸，休克者按出血性休克搶救護(hù)理。四、禁止肛診及灌腸，在充分搶救準(zhǔn)備下才能陰道檢查。五、注意外陰清潔，預(yù)防感染。六、因有無(wú)痛性突然陰道大量出血的特點(diǎn)，故應(yīng)隨時(shí)觀察陰道流血，尤其夜間應(yīng)加強(qiáng)，以防病人入睡后不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。七、護(hù)送病人做B超胎盤定位檢查，以明確診斷。住院觀察期間，應(yīng)定時(shí)聽(tīng)胎心、測(cè)胎動(dòng)及做胎心監(jiān)護(hù)等，觀察胎兒宮內(nèi)情況。八、病情嚴(yán)重需做剖宮產(chǎn)者，立即做好術(shù)前準(zhǔn)備。九、產(chǎn)后嚴(yán)密觀察陰道流血及子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血。

6、產(chǎn)后出血護(hù)理常規(guī)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道流血量達(dá)到或超出500ml，稱為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，是引起產(chǎn)婦死亡的主要原因。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤滯留，軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙。1、 執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。2、 搶救時(shí)，需情緒鎮(zhèn)定，工作有序，一方面通知醫(yī)生迅速分析原因，一方面主動(dòng)積極采取止血措施，如按摩子宮、注射宮縮素，縫合裂傷等。3、 嚴(yán)密觀察宮縮、血壓、脈搏、呼吸、面色、尿量等情況，并記錄。4、 大量出血可根據(jù)醫(yī)囑輸血和給藥，預(yù)防發(fā)生休克。5、 安定產(chǎn)婦情緒，注意保暖，行平臥位和氧氣吸入。6、 注意陰道流血量，觀察有否血凝塊，警惕彌散性血管內(nèi)凝血征象，立即通

7、知醫(yī)師，同時(shí)做生化檢查。7、 注意排空膀胱必要時(shí)放置導(dǎo)尿管，觀察尿量及性質(zhì)。8、 若有宮腔排出物，注意保留，并送病理檢查。9、 出血停止后，仍需嚴(yán)密觀察一般情況，加強(qiáng)產(chǎn)褥期護(hù)理。注意臥床休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持外陰清潔，預(yù)防感染，糾正貧血。 胎盤早期剝離護(hù)理常規(guī)妊娠20周以后，正常位置的胎盤，在胎兒分娩前部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早期剝離，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，威脅產(chǎn)婦生命。主要臨床表現(xiàn)為腹痛和陰道流血。1、 執(zhí)行產(chǎn)科一般護(hù)理常規(guī)。2、 絕對(duì)臥床休息，安置病人于平臥位。3、 立即測(cè)量血壓、脈搏、呼吸、聽(tīng)胎心，查看病人陰道流血量及一般情況，詢問(wèn)病史和癥狀，協(xié)助醫(yī)師檢查。4、 若出現(xiàn)休克前期

8、癥狀，做好輸血、輸液的緊急處理，質(zhì)性休克護(hù)理常規(guī)。5、 解除病人的恐懼心理。6、 定時(shí)測(cè)量子宮高度（可在第一次測(cè)量出做標(biāo)記）、腹圍大小、宮體壓痛范圍和程度，并做好記錄。觀察內(nèi)出血情況，如病情惡化，立即通知醫(yī)師，盡快結(jié)束分娩，并做好嬰兒的搶救準(zhǔn)備及做各項(xiàng)化驗(yàn)。7、 應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后出血，及使用宮縮劑。8、 產(chǎn)后若陰道流血不止，應(yīng)注意是否有凝血功能障礙，及時(shí)通知醫(yī)師，并配合搶救。9、 產(chǎn)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染。10、 做好出院指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)前檢查及孕期保健。 第一產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)一、 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程1.觀察宮縮的強(qiáng)度、間歇時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。乏力或過(guò)強(qiáng)的宮縮應(yīng)及時(shí)處理。2.注意胎心。正常胎心率為120-160次/mi

9、n，宮縮時(shí)胎心加快或變慢。每30分鐘聽(tīng)胎心一次，胎膜破裂時(shí)須立即聽(tīng)胎心一次，如有異常氧氣吸入。3.胎兒宮內(nèi)窘迫者，10-15分鐘聽(tīng)胎心一次，糾正后仍不能改善應(yīng)立即通知醫(yī)師。4.及時(shí)肛診檢查，正確掌握肛診檢查的內(nèi)容。二、 注意產(chǎn)婦飲食、休息，必要時(shí)給以鎮(zhèn)靜劑，縮短第一產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦痛苦。三、 初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3-4cm，宮縮規(guī)律，此時(shí)送入分娩室準(zhǔn)備接生。第二產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)一、 產(chǎn)婦送入分娩室，注意宮縮并觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，應(yīng)10-15分鐘聽(tīng)胎心一次，有特殊情況隨時(shí)聽(tīng)診，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。二、 做好無(wú)菌接生準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格無(wú)菌操作。產(chǎn)包打開(kāi)超過(guò)一個(gè)小時(shí)仍為完成接生時(shí)應(yīng)更換

10、。三、 正確保護(hù)會(huì)陰，指導(dǎo)產(chǎn)婦運(yùn)用腹壓與接生者密切合作，注意助產(chǎn)手法。四、 胎頭娩出后，及時(shí)清理口腔、呼吸道。五、 胎兒娩出待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍。六、 臍帶處理完，交臺(tái)下按新生兒常規(guī)處理。（測(cè)量嬰兒體重、系手條、印腳印。Apgar評(píng)分，早吸吮），同時(shí)注意保暖。七、 注意宮縮及陰道流血情況。第三產(chǎn)程護(hù)理常規(guī)一、胎兒娩出后準(zhǔn)確測(cè)量陰道出血量。二、注意胎盤剝離征象，正確及時(shí)娩出胎盤，查胎盤、胎膜是否剝離完整。三、胎盤娩出后及時(shí)注射縮宮素、四、 檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，并及時(shí)縫合修補(bǔ)。會(huì)陰切開(kāi)沖洗后用可吸收線按層次縫合。五、 雙胎、羊水過(guò)多、心臟病等產(chǎn)婦，產(chǎn)后用沙袋，腹帶包扎腹部。六、 嚴(yán)密觀察子宮收縮及

11、陰道流血情況、宮低高度，測(cè)量血壓、脈搏。并詳細(xì)填寫分娩記錄，做好各種表格登記、簽名。七、 無(wú)異常情況，1小時(shí)后可送母嬰回病房，并詳細(xì)向病房護(hù)理人員交班。子宮破裂護(hù)理常規(guī)一、如發(fā)現(xiàn)急征產(chǎn)婦有病理縮復(fù)還，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。二、嚴(yán)密觀察子宮收縮情況，可在腹部凹陷處作一標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)縮復(fù)還持續(xù)上升、子宮下段壓痛，應(yīng)采取搶救措施，測(cè)血壓、脈搏，準(zhǔn)備立即輸液輸血。三、嚴(yán)密觀察胎心變化，吸氧。四、確診為先兆子宮破裂后應(yīng)即刻按剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備，行剖宮產(chǎn)術(shù)。五、做好搶救新生兒的一切準(zhǔn)備及急救藥品準(zhǔn)備。羊水栓塞護(hù)理常規(guī)一、 糾正呼吸困難及改善缺氧狀態(tài)。二、 解除日常高壓，用鹽酸罌粟堿是首選藥物，還可用硫酸阿托品

12、、氨茶堿。三、 抗過(guò)敏，應(yīng)早期使用腎上腺皮質(zhì)激素。四、 抗休克，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物。五、 治療DIC，盡早注射肝素，以阻斷DIC的發(fā)展，保護(hù)腎功能。 催產(chǎn)術(shù)護(hù)理常規(guī)一、 滴注時(shí)必須有專人密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮縮頻率和持續(xù)時(shí)間，以及胎兒情況，每30分鐘記錄一次。二、 一次引產(chǎn)輸液量不宜超過(guò)1000ml為宜，防止用液過(guò)量引起水中毒。三、 注意催產(chǎn)素過(guò)敏癥，如表現(xiàn)胸悶、氣急、寒戰(zhàn)、皮膚蕁麻疹，甚至休克，應(yīng)立即停藥并搶救。四、 宮縮規(guī)律者，可適時(shí)行肛診或陰道檢查，以了解胎先露下降情況、宮頸成熟及宮口開(kāi)大情況。 胎兒宮內(nèi)窘迫護(hù)理常規(guī)一、 發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位，吸氧。二、 進(jìn)行胎心監(jiān)

13、護(hù)，連續(xù)描記胎心20-40分鐘。異常及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)處理。三、 胎動(dòng)是胎兒宮內(nèi)窘迫的一個(gè)重要指標(biāo)，胎動(dòng)消失后，24小時(shí)內(nèi)胎心也會(huì)消失，故應(yīng)注意此點(diǎn)，以免耽誤搶救時(shí)間。四、 胎膜早破者，注意羊水的顏色。五、 每10-15分鐘聽(tīng)胎心一次，注意宮縮后胎心變化。疑有隱形臍帶脫垂時(shí)應(yīng)抬高床尾，通知醫(yī)師即刻處理。六、 經(jīng)觀察及處理胎心音<120次/min或>160次/min,此時(shí)宮口尚未開(kāi)全者，應(yīng)準(zhǔn)備行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮口已開(kāi)全，迅速行會(huì)陰切開(kāi)，必要時(shí)加用胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡快結(jié)束分娩。七、 嬰兒出生后，按新生兒窒息搶救常規(guī)護(hù)理。 早期破膜護(hù)理常規(guī)一、 抬高床尾，取臀部高位處，預(yù)防臍帶脫出、羊水

14、流干而致。二、 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意胎心變化。必要時(shí)肛診，一旦發(fā)現(xiàn)臍帶脫出及肢體脫出立即進(jìn)行搶救處理。三、 無(wú)論足月或不足月胎兒，均應(yīng)立即進(jìn)行引產(chǎn)。結(jié)束分娩不考慮孕期。愈接近足月或感染明顯者，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。四、 破膜超過(guò)12小時(shí)候無(wú)宮縮應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)，24小時(shí)以上者給予抗生素預(yù)防感染，并注意觀察羊水性質(zhì)、色、量及有無(wú)胎片（臀位例外），以早期發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。宮腔鏡手術(shù)前后護(hù)理常規(guī)一、手術(shù)前1心理護(hù)理：向患者及家屬講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，介紹宮腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效高、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，介紹手術(shù)者的技術(shù)、手術(shù)步驟，教會(huì)患者如何配合，使患者病情穩(wěn)定，積極配合。2完善術(shù)前的相關(guān)檢查：術(shù)前詳細(xì)了

15、解患者病史，完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，其中包括實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、心電圖、盆腔B超等，明確有無(wú)手術(shù)禁忌癥，使患者的身體維持在最佳的生理狀態(tài)。3.子宮頸及陰道的準(zhǔn)備：術(shù)前一天晚上在患者子宮頸放置一橡膠導(dǎo)尿管（替代擴(kuò)張棒），使宮頸擴(kuò)張、軟化，以便手術(shù)；嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用0.5碘伏溶液做陰道沖洗，每日2次，共3天，防止逆行感染。4.病人準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水，術(shù)前1天會(huì)陰備皮，術(shù)前一天和當(dāng)日晨各會(huì)陰消毒一次，術(shù)前肌注魯米那納0.1g。二、手術(shù)后1、生命體征的監(jiān)護(hù)：術(shù)后每30分鐘測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸，直至病情平穩(wěn)。2、注意會(huì)陰出血情況：宮腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥有子宮穿孔，近期出血，須注意觀察面色、神志、生命體征的動(dòng)態(tài)變化，有無(wú)內(nèi)出血的征象以及陰道出血的量、色、性狀，若發(fā)生生命體征的改變，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。3.腹痛的觀察與護(hù)理：術(shù)后大多數(shù)患者有輕微腹痛，考慮是子宮收縮引起，不必處理。但當(dāng)腹痛嚴(yán)重時(shí)應(yīng)查明原因，注意腹痛的部位、性質(zhì)、程度，伴隨癥狀，有無(wú)腹肌緊張、壓痛、反跳痛，有異常情況須及時(shí)通知醫(yī)師處理。4.盆腔感染：患者術(shù)后因膨脹宮掖的吸收，可出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱。應(yīng)注意觀察體溫的變化，陰道分泌的量、色、性狀，有無(wú)異味，做好會(huì)陰護(hù)理及衛(wèi)生宣教，