神經(jīng)外科?？谱o(hù)理一病一品-顱骨骨折課件.doc

1、顱骨骨折護(hù)理流程顱骨骨折患者“一病一品”護(hù)理框架“熱心接”1 .入院介紹：工作人員、病房環(huán)境、規(guī)章制度、告知提醒2 .入院評估：壓瘡、跌倒墜床，護(hù)理評估3 .意識評估4,癥狀護(hù)理：頭痛、嘔吐、高熱、宜用隆礙一“耐心講”顱骨骨折疾病知識、飲食宣教、活動、用藥指導(dǎo)、潛在并發(fā)癥的預(yù)防“細(xì)心觀”“眼觀六路”觀察病情變化、皮膚、神志、言語、行為、心理以及生命體征變化“誠心幫”生活護(hù)理、心理疏導(dǎo)、解答疑難、提供安靜安全整潔的住院環(huán)境“專科護(hù)理品牌”腦脊液耳鼻漏的護(hù)理康復(fù)鍛煉計劃顱骨骨折護(hù)理方案顱骨骨折指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。按骨折部位 分為：顱蓋骨折、顱底骨折，按骨折形態(tài)分為：線性骨折、凹 陷

2、性骨折，根據(jù)骨折是否與外界相通分為：開放性骨折、閉合 性骨折。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦、 腦膜、血管及神經(jīng)的損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi) 感染等。因此必須加強(qiáng)對顱骨骨折患者的病情觀察，并制定出 一系列的護(hù)理措施。一、入院護(hù)理1、 熱心接（1）入院介紹：責(zé)任護(hù)士再入院當(dāng)天熱心接待患者，告知患 者及家屬如下內(nèi)容： 工作人員：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、主管醫(yī)師、病友 病區(qū)環(huán)境：病房、衛(wèi)生間、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、開水間以及消 防通道 設(shè)施使用：床頭呼叫器、床頭燈、病床、床頭柜、儲物柜、空調(diào) 等 規(guī)章制度：作息制度、探視制度、陪護(hù)制度、訂餐制度。外出請 假制度 告知提醒：患者的權(quán)利

3、和義務(wù)、妥善保管私人物品、不得在病房 大聲喧嘩、吸煙（2）入院評估：評估方法：責(zé)任護(hù)士采用自理能力評估表、 跌倒/墜床評估表、壓瘡 評估表、入院評估單對患者進(jìn)行評估并記錄。護(hù)理措施：責(zé)任護(hù)士根據(jù)各項評分結(jié)果進(jìn)行生活護(hù)理，告知跌倒/墜床、壓瘡的注意事項。（3）專科評估及護(hù)理 正確判斷有無腦脊液漏顱蓋骨折（1）線性骨折：發(fā)生率高，局部壓痛，腫脹，病人常伴發(fā)局 部骨膜下血腫?？梢穑河材ね庋[、顱內(nèi)積氣。（2）凹陷性骨折：好發(fā)于額、頂部。多為全層凹陷，局部可 捫及局限性下陷區(qū)，部分病人僅有內(nèi)板凹陷。顱底骨折：因強(qiáng)烈間接暴力作用于顱底所致，常為線性骨折，易引 起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩

4、、顱中窩、顱后窩 骨折。 意識障礙評估方法：責(zé)任護(hù)士根據(jù)格拉斯哥評分量表（GCS）進(jìn)行評估并記錄。 根據(jù)評估結(jié)果及患者自身癥狀制定相應(yīng)的護(hù)理方案，包括以下幾個方面：（1）嚴(yán)密觀察患者意識、生命體征、瞳孔、肢體活動，及時發(fā)現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高及腦疝的早期跡象，注意有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷，警惕顱 內(nèi)出血、繼發(fā)性腦水腫和癲癇的發(fā)生。（2）進(jìn)一步判斷病人是否有腦脊液漏：若病人鼻內(nèi)或耳內(nèi)有滲出 液流出，首先通知醫(yī)生，協(xié)助檢查、判斷是否有腦脊液漏。觀察有 無顱內(nèi)感染征象（頭痛、發(fā)熱、頸項強(qiáng)直、腦脊液顏色變化）。（3）保持呼吸道通暢：平臥位，頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防止舌后 墜，窒息及肺部感染。腦脊液鼻漏患者禁止從鼻腔吸

5、痰。（4）開放靜脈通路：選用粗而直的血管，穿刺迅速，固定牢靠， 做好搶救準(zhǔn)備。（5）日常生活護(hù)理：保持床單元清潔平整，定時予翻身排背。不能經(jīng)口進(jìn)食者予口腔護(hù)理每日2次。做好大小便的護(hù)理，保持會陰部清潔。意識障礙者加床欄，必要時適當(dāng)約束。（6）頭痛、嘔吐等常見癥狀的護(hù)理：保持安靜，減少刺激，將床 頭抬高15一30° ,囑患者嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸。予鼻導(dǎo)管 吸氧2-3L/min。遵醫(yī)囑準(zhǔn)確。及時應(yīng)用脫水劑，常用20%甘露醇，使用時同時觀察藥物有無外滲至皮下，以免發(fā)生組織壞死。二、住院中的護(hù)理1、耐心講責(zé)任護(hù)士結(jié)合“健康教育圖冊”里的圖片向患者介紹。對閉合 性顱蓋骨折，若無明顯凹陷僅

6、為線形骨折時，單靠臨床征象難以確 診，常須行X線平片檢查始得明確。即使對開放性骨折，如欲了解 骨折的具體情況，特別是骨折碎片進(jìn)入顱內(nèi)的位置和數(shù)目，仍有賴 于X線攝片檢查。顱底骨折絕大多數(shù)都是由顱蓋部骨折線延伸至顱 底而致，少數(shù)可因頭顱擠壓傷所造成。顱底骨折的診斷主要依靠臨 床表現(xiàn)，X線平片不易顯示顱底骨折，對診斷無所益。CT掃描可利用窗寬和窗距的調(diào)節(jié)清楚顯示骨折的部位，不但對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還可了解有無腦損傷，故有重要價值。顱骨 骨折本身并不危及生命,需要緊急處理的是致命的并發(fā)癥。顱中窩 骨折有時可引起嚴(yán)重大量鼻蚓，可因休克或窒息致死,需要緊急處 理。顱骨骨折約占顱腦損傷的 6

7、20%,可發(fā)生于顱骨任何部位， 以頂骨最多，額骨次之，顆骨和枕骨又次之。凹陷骨折或粉碎骨折 的骨折片，既可損傷腦膜及腦又可損傷腦血管和顱神經(jīng)。骨折所造 成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴(yán)重得多。要警惕顱內(nèi)血腫，48小時內(nèi)應(yīng)注意觀察病情。若病情加重，應(yīng)及早行頭顱 CT檢查，及時發(fā) 現(xiàn)顱內(nèi)血腫。若骨折片插入腦內(nèi)或壓迫功能區(qū)，引起癲癇發(fā)作，需 及早手術(shù)。顱蓋骨折的治療顱蓋骨折的治療原則是手術(shù)復(fù)位。手術(shù)指征：（1）骨折片陷入顱腔的深度在 15以上；（2）大面積的骨折片陷入顱腔,因骨性壓迫或并發(fā)出血等引起 顱內(nèi)壓增高者；（3）因骨折片壓迫腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)體征或癲癇者。位于 大靜脈竇部的凹陷骨折如引起神經(jīng)系統(tǒng)

8、體征或顱內(nèi)壓增高者也應(yīng) 手術(shù)整復(fù)或摘除陷入之骨折。若缺損過大，則應(yīng)留待日后擇期修補。 術(shù)前必須作好充分的輸血設(shè)備，以防止骨折整復(fù)時大出血。術(shù)后應(yīng) 密切觀察以防出血。顱底骨折的治療（3）若腦脊液外漏多，可是顱內(nèi)壓過低而導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張，出現(xiàn)劇烈頭痛，眩暈，嘔吐，厭食，反應(yīng)遲鈍，脈搏細(xì)弱，血壓偏低，立位加重，臥 位緩解。出現(xiàn)顱壓過低表現(xiàn)時，遵醫(yī)囑大量補液以緩解癥狀。常用 平衡液或葡萄糖溶液 飲食指導(dǎo)顱骨骨折病人的飲食要營養(yǎng)豐富、易消化。不宜進(jìn)食刺激性和堅硬、 需用力咀嚼的食物，飲食要富含高蛋白和豐富的維生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通暢，防止便秘。2、細(xì)心觀細(xì)心觀一一“眼觀六路”細(xì)心觀其變、細(xì)

9、心觀其神、細(xì)心觀其管細(xì)心觀其言、細(xì)心觀其行、細(xì)心觀其心 意識狀態(tài)：反映病情的輕重，重點護(hù)理觀察項目之一。 瞳孔：正常瞳孔直徑2-5mm ,對光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn) 腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反應(yīng)消失，同時出現(xiàn)昏迷；當(dāng) 兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。 生命體征：重?；蚴中g(shù)后患者定時測血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓 增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時要警惕 腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。 頭痛、嘔吐和視力障礙：此為顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。躁動不安也 常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。 肢體活動情況：如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動障礙加重，往往

10、表示占位病變在增大。3、誠心幫幫助熟悉環(huán)境：當(dāng)病人進(jìn)入陌生環(huán)境、設(shè)備對于病人來說非常陌生， 使其處于恐懼、忐忑、不安、緊張、無助的狀態(tài)下，此時護(hù)士一句 溫馨的問候，一雙微笑的眼睛，一個細(xì)小的動作都可以使其消除恐懼的心理，緩解其緊張的情緒。責(zé)任護(hù)士對患者的語言和行為進(jìn)行觀察，以判斷患者的配合程度和心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，并給予疏導(dǎo)。 向患者講解自我照顧能力訓(xùn)練對康復(fù)的重要意義，鼓勵患者做力所能及的事情。在急性期患者完全不能自理期間，為患者提供全部個 人衛(wèi)生照顧和生活照顧。在患者病情允許的情況下，鼓勵和指導(dǎo)患 者逐步恢復(fù)部分自理能力，不能自理部分仍由護(hù)士完成，最終使患 者自

11、理能力恢復(fù)至最好狀態(tài)，樹立康復(fù)的信心。與醫(yī)生共同制定患 者的活動方案，幫助患者進(jìn)行床上翻身，四肢活動，半臥位，坐位 到床邊坐位，床邊站立到行走的循序漸進(jìn)的康復(fù)計劃。護(hù)士幫助和 指導(dǎo)患者各個階段的活動，幫助患者第一次坐起和下床，督導(dǎo)患者 活動情況，隨時調(diào)整活動計劃。通過科學(xué)運動以預(yù)防血栓、壓瘡、 跌倒等不良事件的發(fā)生。三、患者出院時1.、溫馨送出院前一天 審核病人費用。 征求意見與建議，發(fā)放滿意度調(diào)查表（專用調(diào)查表）。 檢查病歷完善情況。 按醫(yī)囑取回出院帶藥，指導(dǎo)病人正確服藥。 通知病人做好出院前準(zhǔn)備、詢問病人需要，并及時解決。 在患者出院前向患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，講解出院后飲食、活動、復(fù)查等注意事

12、項，講解需要隨時就醫(yī)的癥狀，內(nèi)容包括飲食、運動、 用藥、復(fù)診等內(nèi)容。四、患者出院后愛心訪出院后3天：首次電話回訪，了解病人依從性、基本康復(fù)情況、 解除疑問、再次對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查等。四、顱骨骨折?？谱o(hù)理相關(guān)知識部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神 經(jīng)顱前窩 骨折鼻漏（多呈 血性）球結(jié)膜、眶周"熊貓 眼征”嗅神經(jīng)視神經(jīng)顱中窩鼻漏、耳漏乳突區(qū)（Battle征）可神經(jīng)、聽神經(jīng)骨折顱后窩無乳突部，咽后壁少見骨折睜眼反應(yīng)（E）諾昌反應(yīng)（V）肢體運動（M）4分：自然睜眼5分：回答正確6分：遵囑動作3分：呼喚睜眼4分：回答錯誤5分：定位動作2分：刺痛睜眼3分：可說出單字4分：刺激回縮1分：刺激無反應(yīng) c分：腫脹睜不2分：可發(fā)出聲音1分：無任何反應(yīng)3分：疼痛屈