主動脈夾層護(hù)理查房 (2)課件

1、關(guān)于主動脈夾層護(hù)理查房關(guān)于主動脈夾層護(hù)理查房 (2)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共54頁Company Logo 查房內(nèi)容查房內(nèi)容 1 概述及病因概述及病因 2 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 3 診斷及治療診斷及治療 4了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療 5 病例介紹病例介紹 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共54頁Company Logo 主動脈夾層（主動脈夾層（AD）v由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，由于主動脈內(nèi)膜破損，受到強(qiáng)而有力的血流沖擊，主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、擴(kuò)展，從而造成主動脈真中膜，使內(nèi)膜逐步剝離、

2、擴(kuò)展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。假兩腔分離的一種病理改變。 主動脈夾層也稱主動脈夾層動脈瘤 AD在男性中多見 男性與女性發(fā)生率比為25:1 發(fā)生率最高的年齡段是5060歲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共54頁Company Logo 解剖圖解剖圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共54頁Company Logo DeBakey分型分型v型：夾層累及范圍自升主動脈到降主動脈，甚至到腹主動脈。v型：夾層僅累及升主動脈。v型：夾層僅累及降主動脈, 向下未累及腹主動脈者為a型；向下累及腹主動脈者為b型。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共54頁Company Logo Stanford分型分型 無論夾層源于哪個部無論夾層源

3、于哪個部位，位，v只要累及升主動脈者只要累及升主動脈者稱為稱為A型，型，v未累及升主動脈者未累及升主動脈者稱為稱為B型型現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共54頁Company Logo 病因病因v 遺傳性疾病遺傳性疾病v 高血壓高血壓：不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與：不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與AD分裂相關(guān)。高血壓中的分裂相關(guān)。高血壓中的搏動成分，特別是室內(nèi)變化率的大小是引起搏動成分，特別是室內(nèi)變化率的大小是引起AD的主要因素的主要因素v 主動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化v 吸煙吸煙v 特發(fā)性主動脈中層退行性變特發(fā)性主動脈中層退行性變：多見于年紀(jì)較大的夾層主動脈壁中：多見于年紀(jì)較大的夾層主動脈壁

4、中v 先天性心血管畸形先天性心血管畸形：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄：先天性主動脈瓣二瓣化畸形、狹窄和主動脈縮窄v 損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、損傷：醫(yī)源性損傷如心血管介入檢查和治療、心臟手術(shù)、IABPv 妊娠：在妊娠：在40歲前發(fā)病的女性中，歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕發(fā)生于孕期，尤其是在懷孕69個月間。個月間。v 吸毒吸毒v 主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共54頁Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)特點：特點：多樣性多樣性, ,復(fù)雜性復(fù)雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診 v癥狀與體征癥

5、狀與體征 疼痛疼痛 心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng) （出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀）（出血癥狀、缺血癥狀、壓迫癥狀、心功能不全癥狀） 腎衰竭：見于腎衰竭：見于Stanford B型型AD。部分。部分AD患者單側(cè)或患者單側(cè)或雙側(cè)腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，雙側(cè)腎動脈受累，引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。 猝死：猝死：AD破裂或重要器官供血動脈阻塞所致破裂或重要器官供血動脈阻塞所致 休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征象。休克：有休克癥狀，但無心肌梗死的征

6、象。 慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中慢性夾層：少部分可無明顯癥狀，僅在影像學(xué)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)。偶然發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共54頁Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見的首發(fā)癥狀刀割樣或撕裂樣疼痛常伴有血管迷走性表現(xiàn)，大汗、恐懼、惡心、嘔吐，同時可有暈厥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共54頁Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多由于型并發(fā)外膜破裂所致升主動脈夾層破裂時胸降主動脈多破裂入左側(cè)胸腔腹主動脈多破裂入腹膜后患者因劇痛而有休克外貌，四肢皮膚濕冷、焦慮不安、大汗淋漓、面色蒼白、心率加速、脈搏快而細(xì)弱、呼吸急促，但血壓常不低或者增高，如外膜破裂出血則血壓降低。不少患者原

7、有高血壓，起病后劇痛使血壓更增高?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共54頁Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v累及主動脈瓣引起主動脈瓣關(guān)閉不全，是型AD常見并發(fā)癥；v冠狀動脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見；v心包壓塞，積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起 ,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血；v周圍動脈阻塞征象，動脈搏動消失或強(qiáng)弱不等，四肢血壓不對稱。v胸鎖關(guān)節(jié)處出現(xiàn)搏動或胸骨上窩可觸到搏動性腫塊v夾層累及供應(yīng)腦、脊髓的動脈或因休克引起血液供應(yīng)不足時，可出現(xiàn)一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。如：神志不清、定向力障礙、偏癱、昏迷、肢體麻木、反射異常、視力與大小便障礙等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共54

8、頁Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭 v常見于型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄 ,造成急性腎衰竭 v夾層累及腎動脈時可出現(xiàn)腰痛或肋脊角處疼痛，腎區(qū)可有包塊。v破入胸腔引起胸腔積血，多見于左側(cè)。v出現(xiàn)上呼吸道阻塞、聲嘶、甚至呼衰?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共54頁Company Logo 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常見于型主動脈夾層累及腹主動脈及其大分支可有劇烈腹痛、惡心、嘔吐等急腹癥表現(xiàn)。夾層壓迫食管、縱隔或迷走神經(jīng)可出現(xiàn)吞咽困難累及肝動脈開口肝功能損害及黃疸腸系膜上動脈缺血小腸缺血壞死便血現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共54頁Compa

9、ny Logo 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查v X線胸片線胸片v 超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口超聲心動圖：無創(chuàng)、方便，可了解夾層破口v CT：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠：快速而準(zhǔn)確，使用對比增強(qiáng)時可以看到內(nèi)膜撕裂、破口、近端冠狀動脈狀動脈v MRI及主動脈造影及主動脈造影現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共54頁Company Logo CT現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共54頁Company Logo 主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈夾層的主要并發(fā)癥主動脈破裂主動脈瓣返流組織灌注不良現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共54頁Company Logo 并發(fā)癥并發(fā)癥v 主動脈破裂主動脈破裂，常為死亡

10、的主要原因。應(yīng)積極對癥治療，解除病因，常為死亡的主要原因。應(yīng)積極對癥治療，解除病因預(yù)防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)預(yù)防措施：制動、降血壓、控心率、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等措施的基礎(chǔ)上，還要預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。高度重視疼痛的主訴，若血壓先升后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。后降、脈搏加快，提示破裂可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。v 主動脈瓣返流主動脈瓣返流，是，是的重要特征之一的重要特征之一現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共54頁Company Logo 并發(fā)癥并發(fā)癥組織灌注不良組織灌注不良v 在夾層形成過程中，

11、主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受影響。引起相應(yīng)組織缺血，灌注不良。良。v定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。定時觸摸并對比四肢動脈脈搏強(qiáng)弱，判斷有無組織灌注不良。v通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。通過觀察患者神志、認(rèn)知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。v 腎灌注不良時，腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小腎灌注不良時，腎血流減少，

12、尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每時尿量，每12 d檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功。檢驗?zāi)虺Ｒ?guī)、腎功?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共54頁Company Logo 體征體征 主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓主動脈夾層一個很重要的體征就是肢體間脈搏、血壓存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。存在差異，因此早期體檢應(yīng)注意四肢脈搏和血壓的檢查。 DeBakeyI 型和型和II型主動脈夾層患者如無名動脈受累，型主動脈夾層患者如無名動脈受累，則右上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。則右上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。DeBakeyIII型型累及左鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于對側(cè)，脈累及左

13、鎖骨下動脈開口時，左上肢血壓低于對側(cè)，脈搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層搏減弱。下肢血壓下降，足背動脈搏動減弱提示夾層累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提累及髂動脈或股動脈。外周脈搏減弱伴有血壓下降提示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障示可能有夾層破裂、急性心包壓塞或急性心肌供血障礙導(dǎo)致的低心排。礙導(dǎo)致的低心排?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共54頁Company Logo 診斷要點診斷要點v 高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛高血壓患者突發(fā)胸背部及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解鎮(zhèn)痛劑不能緩解 v 疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血壓反而升高或正?；蛏越档投獕悍?/p>

14、而升高或正?；蛏越档?v 短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 ( (或或) )二尖瓣關(guān)閉不全的體征二尖瓣關(guān)閉不全的體征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 v 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 v 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 v 本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共54頁Company Logo 治療治療v內(nèi)科保守治療（藥物治療）v介入治療（帶膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)）v外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共54

15、頁Company Logo 內(nèi)科治療適應(yīng)癥內(nèi)科治療適應(yīng)癥1）遠(yuǎn)端撕裂（）遠(yuǎn)端撕裂（型）而無并發(fā)癥；型）而無并發(fā)癥；2）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；）穩(wěn)定的孤立弓部撕裂；3）穩(wěn)定的慢性剝離，）穩(wěn)定的慢性剝離，2周以上。周以上?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共54頁Company Logo 治療目標(biāo)：v絕對臥床休息v收縮壓控制在13.316.0kPa(100120mmHg)，v心率6070次/min。v有效地穩(wěn)定或中止主動脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛減輕或消失。治療目的：阻止夾層血腫的進(jìn)展治療原則治療原則鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降壓控制心率制動現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共54頁Company Logo 降壓降壓v防止防止AD進(jìn)

16、一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了進(jìn)一步擴(kuò)張和破裂。急性期為了準(zhǔn)確控制血壓準(zhǔn)確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量vA:快速建立靜脈通路快速建立靜脈通路，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常，按需求建立中心靜脈通路，放置位置應(yīng)不干擾急診手術(shù)術(shù)野，一般常用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈用右頸內(nèi)靜脈，而不選擇鎖骨下靜脈置管。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。有條件的可進(jìn)行穿刺橈動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損動脈進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準(zhǔn)確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成

17、的皮膚損害。害。vB:血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，密切監(jiān)測血壓，觀察神志，觀察用藥療效。由小劑量開始微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓逐步調(diào)節(jié)用量，勿驟增驟減，防止血壓波動過大，導(dǎo)致病情惡化。使收縮壓在在100120mmHg，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入，首選硝普鈉，應(yīng)用硝普鈉過程中嚴(yán)格按規(guī)范使用，硝普鈉連續(xù)輸入72 h以上以上應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度應(yīng)監(jiān)測血中氰化物濃度 ，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、

18、精神錯亂、震顫、，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)。嗜睡、昏迷等不良反應(yīng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共54頁Company Logo 控制心率控制心率v 一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥一般不主張單用血管擴(kuò)張劑以免引起反射性心肌收縮力增強(qiáng)的作用。常用的藥物有物有受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑受體阻滯劑和鈣離子通道阻滯劑v 受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血受體阻滯劑可抑制心臟功能，處于靜息狀態(tài)，心率減慢，心收縮力降低、心排血量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基

19、礎(chǔ)藥物。量減少、心肌耗氧量下降、血壓稍降低。是治療高血壓伴主動脈夾層的基礎(chǔ)藥物。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、輕度腹瀉、誘發(fā)或加重支氣管哮喘、抑制心臟功能、反跳現(xiàn)象等現(xiàn)象等v 鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量鈣離子通道阻滯劑，可減慢心率和降低血壓，減少心肌需氧量v 長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量長期應(yīng)用此類藥品，如欲中斷治療，應(yīng)逐漸減少劑量現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共54頁Company Logo 解除疼痛解除疼痛v AD難以忍受的劇烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時，難以忍受的劇

20、烈疼痛，本身也使血壓增高，因此，在應(yīng)用降壓藥物同時，適當(dāng)使用適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛劑。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困。如果疼痛癥狀不突出，但患者煩躁不安、入睡困難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新難可給予鎮(zhèn)靜劑，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。的病房環(huán)境，適當(dāng)?shù)奶揭暯o予心靈上的慰藉，使患者情緒放松。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共54頁Company Logo 在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)注意：在使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑時應(yīng)注意：v 選擇影響呼吸功能小的藥物選擇影響呼吸功能小的藥物v 以最小劑量能達(dá)到

21、鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。以最小劑量能達(dá)到鎮(zhèn)靜為宜，入睡后能喚醒，對答切題。v 在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼在嚴(yán)格監(jiān)測生命體征的條件下適量應(yīng)用，觀察血氧飽和度、呼吸等情況，預(yù)防舌后墜吸等情況，預(yù)防舌后墜v 如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。如疼痛反復(fù)出現(xiàn)，觀察疼痛部位有無改變，警惕夾層血腫擴(kuò)展。v 疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢疼痛突然加重，提示血腫有破裂趨勢現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共54頁Company Logo 治療治療v支架治療v外科手術(shù)治療（開胸人工血管置換術(shù)）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共54頁Company Logo 外科治療適應(yīng)癥

22、：外科治療適應(yīng)癥：1）急性近端撕裂（包括）急性近端撕裂（包括和和型）；型）；2）急性遠(yuǎn)端撕裂（）急性遠(yuǎn)端撕裂（型）伴有以下并發(fā)癥：型）伴有以下并發(fā)癥：v 重要臟器進(jìn)行性損害；重要臟器進(jìn)行性損害；v 夾層破裂或瀕于破裂；夾層破裂或瀕于破裂；v 主動脈瓣返流；主動脈瓣返流；v 逆向擴(kuò)展累及升主動脈；逆向擴(kuò)展累及升主動脈；v Marfan綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗。綜合癥，內(nèi)科保守治療失敗?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共54頁Company Logo v外科手術(shù)外科手術(shù) 創(chuàng)傷大創(chuàng)傷大 并發(fā)癥多并發(fā)癥多 風(fēng)險、死亡率較高風(fēng)險、死亡率較高v 介入治療介入治療 動脈瘤的腔內(nèi)支架治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是

23、第30頁，共54頁Company Logo 主動脈夾層預(yù)后主動脈夾層預(yù)后v早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，早期外科治療或內(nèi)科治療成功后長期隨訪，晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性晚期并發(fā)癥多是復(fù)發(fā)、返流和局限性囊性動脈瘤形成。動脈瘤形成。v未接受治療的患者生存率很低，未接受治療的患者生存率很低，90%以上以上在在1年內(nèi)死亡。年內(nèi)死亡?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共54頁Company Logo v了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療了解動脈瘤的腔內(nèi)支架治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共54頁Company Logo 動脈瘤的腔內(nèi)支架治療動脈瘤的腔內(nèi)支架治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共54頁Company Logo

24、 堵堵現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共54頁Company Logo 隔隔現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共54頁Company Logo 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共54頁Company Logo 病歷介紹病歷介紹v患者男性，患者男性，74歲，歲，v主訴：右側(cè)肢體活動障礙主訴：右側(cè)肢體活動障礙2小時小時患者于2016-02-04 07：00左右突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙，伴有口吐白沫，頭顱CT示：雙基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔梗，以“腦血管意外”收住神經(jīng)內(nèi)科。10：30患者訴上腹部及后背部疼痛不適，請消化科及心內(nèi)科會診，建議完善胸腹部CT。CT檢查提示“主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血?）”，于2016-02-04 11:

25、05轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共54頁Company Logo v入科查體：vT：35.7 P：77次/分 R：23次/分 BP：96/62mmHg 。神志嗜睡，雙側(cè)瞳孔等大，3mm,光反射遲鈍，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體4級?；颊邥r有煩躁，予小劑量右美托咪定鎮(zhèn)靜。v02-05建議患者家屬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，家屬拒絕，要求繼續(xù)我科治療，患者煩躁，血壓135/75mmHg，加用硝普鈉靜脈泵入，設(shè)定血壓目標(biāo)值為收縮壓100-110mmHg，舒張壓60-70mmHg，患者心率達(dá)110-125次/分，予美托洛爾12.5mg口服Bid?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共54頁Company Logo 02-06

26、 02-06 停用右美，改丙泊酚，患者體溫停用右美，改丙泊酚，患者體溫38.0-38.738.0-38.7度，遵醫(yī)囑度，遵醫(yī)囑予物理降溫，心率予物理降溫，心率110-120110-120次次/ /分，美托洛爾改為分，美托洛爾改為37.5mg37.5mg口服口服BidBid。 02-07 02-07 患者心率患者心率110-120110-120次次/ /分，美托洛爾改為分，美托洛爾改為50mg50mg口服口服BidBid，體溫，體溫37.9-38.537.9-38.5度，繼續(xù)予物理降溫，置入右鎖骨下度，繼續(xù)予物理降溫，置入右鎖骨下靜脈。靜脈。 02-08 02-08 予留置胃管。予留置胃管。 0

27、2-10 02-10 患者體溫最高達(dá)患者體溫最高達(dá)39.139.1度，予吲哚美辛塞肛。度，予吲哚美辛塞肛。 02-11 02-11 家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。家屬要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共54頁Company Logo 既往史：高血壓病史、血糖增高病史（未控制）既往史：高血壓病史、血糖增高病史（未控制）過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史過敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過敏史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史家族史：否認(rèn)家族遺傳病史現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共54頁Company Logo 實驗室檢查實驗室檢查04/0206/0207/0210/0211/02白細(xì)胞18.112.110.810

28、.2紅細(xì)胞3.322.472.392.73血紅蛋白 102757183鈉138.7152.9145.2氯116.4113.8130.9 PH7.4367.427 乳酸3.2肌酐155.4125.1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共54頁Company Logo 器械檢查器械檢查v 頭顱頭顱CTCT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，輕度腦萎縮（均，輕度腦萎縮（04/0204/02）v 胸腹部胸腹部CTCT：主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血：主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血? ? ），左側(cè)胸腔積），左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，

29、脂肪肝，左腎低密度灶，囊腫可能液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝，左腎低密度灶，囊腫可能（04/0204/02）v 頭胸頭胸CTCT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗、缺血灶，腦干密度欠均，右額頂葉低密度影，輕度腦萎縮，主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包右額頂葉低密度影，輕度腦萎縮，主動脈夾層瘤（破裂伴縱隔、心包積血積血? ? ），左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝），左側(cè)胸腔積液、左肺部分不張及纖維灶，脂肪肝（10/0210/02）v 心電圖：竇性心率，心電圖：竇性心率，ST-TST-T段改變段改變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共54頁Compan

30、y Logo 護(hù)理診斷護(hù)理診斷2016-02-04 112016-02-04 11：0505P1.P1.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 猝死猝死P2.P2.疼痛疼痛 與動脈缺血、夾層形成有關(guān)與動脈缺血、夾層形成有關(guān)P3.P3.組織灌注不足組織灌注不足 與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)與血液渦流、血管真腔狹窄有關(guān)P4.P4.有感染的危險有感染的危險 與留置導(dǎo)管、長期臥床有關(guān)與留置導(dǎo)管、長期臥床有關(guān)P5.P5.舒適的改變舒適的改變 與醫(yī)源性限制有關(guān)與醫(yī)源性限制有關(guān)P6.P6.恐懼、焦慮恐懼、焦慮 與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)P2016-02-06 09P2

31、016-02-06 09：0000P7.P7.體溫過高體溫過高 與感染和創(chuàng)傷有關(guān)與感染和創(chuàng)傷有關(guān)P8.P8.便秘便秘 與絕對臥床休息有關(guān)與絕對臥床休息有關(guān)P9.P9.營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與消耗增加及攝入不足有關(guān)與消耗增加及攝入不足有關(guān)P10.P10.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 與絕對臥床及體溫過高與絕對臥床及體溫過高 鎮(zhèn)靜有關(guān)鎮(zhèn)靜有關(guān)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共54頁Company Logo P1潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) ：患者住院期間無猝死發(fā)生：患者住院期間無猝死發(fā)生護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常的發(fā)生。心電監(jiān)護(hù)，觀察

32、有無心律失常的發(fā)生。2.2.準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時準(zhǔn)備準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器、搶救車、吸引裝置等，隨時準(zhǔn)備搶救。搶救。3.3.密切監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄。密切監(jiān)測生命體征并詳細(xì)記錄。4.4.重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況及疼痛程重視病人主訴，密切觀察患者神志、情緒、瞳孔、四肢活動情況及疼痛程度。度?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共54頁Company Logo P2P2疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)疼痛：與動脈缺血、夾層形成有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) ：患者住院期間疼痛評分低于：患者住院期間疼痛評分低于3 3分分護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.q4h1.q

33、4h行疼痛評分行疼痛評分, ,評估患者的疼痛程度。評估患者的疼痛程度。2.2.絕對臥床休息絕對臥床休息, ,采取舒適的體位，避免劇烈翻身，采取舒適的體位，避免劇烈翻身，避免情緒激動避免情緒激動，限制探視，減少干擾。限制探視，減少干擾。 2.2.遵醫(yī)囑使用遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，如右美、丙泊酚，注意藥物的不良反應(yīng)。鎮(zhèn)靜藥物，如右美、丙泊酚，注意藥物的不良反應(yīng)。3.3.控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，并注意控制血壓：遵醫(yī)囑使用硝普鈉持續(xù)泵入，嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，并注意觀察有無硝普鈉的不良反應(yīng)。觀察有無硝普鈉的不良反應(yīng)。4.4.持續(xù)低流量吸氧。持續(xù)低流量吸氧。5.5.做好心理護(hù)理

34、。做好心理護(hù)理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁，共54頁Company Logo P3.P3.組織灌注量不足組織灌注量不足護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) ：患者住院期間組織灌注不足的情況，能及時發(fā)現(xiàn)，及時：患者住院期間組織灌注不足的情況，能及時發(fā)現(xiàn)，及時處理處理護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.密切觀察患者意識瞳孔變化，注重患者主訴，觀察患者皮膚四肢末密切觀察患者意識瞳孔變化，注重患者主訴，觀察患者皮膚四肢末梢循環(huán)，記錄梢循環(huán)，記錄2424小時出入量，關(guān)注尿量情況。小時出入量，關(guān)注尿量情況。2.2.遵醫(yī)囑予使用營養(yǎng)神經(jīng)保護(hù)腎功能的藥物。遵醫(yī)囑予使用營養(yǎng)神經(jīng)保護(hù)腎功能的藥物。3.3.定期抽血查血生化和器械檢查。定期抽血查血生

35、化和器械檢查?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁，共54頁Company Logo P4P4有感染的危險：與留置導(dǎo)管、長期臥床有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，肺部感染能及時發(fā)現(xiàn)和治療目標(biāo)：患者住院期間無導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，肺部感染能及時發(fā)現(xiàn)和治療護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1. 1.保持尿道口清潔，每日行會陰護(hù)理，及時傾倒尿液，并使用抗返流保持尿道口清潔，每日行會陰護(hù)理，及時傾倒尿液，并使用抗返流尿袋。尿袋。 2. 2.密切觀察病人尿色、量、性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯密切觀察病人尿色、量、性狀，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報及時處理。報及時處理。 3. 3.做好深靜脈置管的護(hù)理，每班檢查回血情況，

36、周圍皮膚情況，敷料做好深靜脈置管的護(hù)理，每班檢查回血情況，周圍皮膚情況，敷料每周更換，發(fā)現(xiàn)污染立即更換。每周更換，發(fā)現(xiàn)污染立即更換。 4. 4.做好患者的翻身工作，進(jìn)食后床頭抬高，做好口腔護(hù)理。做好患者的翻身工作，進(jìn)食后床頭抬高，做好口腔護(hù)理。 5. 5.遵醫(yī)囑合理使用抗生素。遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 6.6.動態(tài)檢查血常規(guī)，留取各種培養(yǎng)送檢。動態(tài)檢查血常規(guī)，留取各種培養(yǎng)送檢?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁，共54頁Company Logo P5P5舒適的改變：與醫(yī)源性限制有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生理、心理舒適需求得到滿足護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生理、心理舒適需求得到滿足護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.囑患者

37、絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位。囑患者絕對臥床休息，協(xié)助患者取舒適的體位。2.2.保持病室的安靜，保持病室的安靜，整潔整潔，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。，調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。3.3.保持床單位的清潔、保持床單位的清潔、整齊整齊，及時更換潮濕的床單衣物。，及時更換潮濕的床單衣物。4.4.做好患者的生活護(hù)理。做好患者的生活護(hù)理。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁，共54頁Company Logo P6恐懼、焦慮：與疼痛及無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)恐懼心理減輕護(hù)理目標(biāo)：患者三天內(nèi)恐懼心理減輕護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.1.心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.2.保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。保持環(huán)境安靜，防止不良刺激。3.3.向病人解釋，不良情緒會增加機(jī)體耗氧量，影響血壓、心率變化，向病人解釋，不良情緒會增加機(jī)體耗氧量，影響血壓、心率變化，不利疾病的控制。不利疾病的控制。4.4.鼓勵家屬寬慰患者。鼓勵家屬寬慰患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第49頁，共54頁Company Logo P7.體溫過高 與感染和疾病本身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者護(hù)理目標(biāo)：患者7 7到到1010天體溫控制至正常范圍天體溫