科室質(zhì)控活動記錄

1、科室質(zhì)量與安全管理活動記錄本科 室：_心血管內(nèi)科 年 度： 2016年 科室質(zhì)量與安全管理小組 工作制度一、科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室質(zhì)量 與安全管理的各項工作，下設(shè)四個質(zhì)量控制組：醫(yī)療質(zhì)量管理組、護(hù) 理質(zhì)量管理組、醫(yī)院感染管理組、臨床路徑與單病種質(zhì)量組。二、負(fù)責(zé)制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施；對全科的 醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。三、負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度、崗位責(zé)任、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意 識。四、按質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，對科室醫(yī)療工作的全過程進(jìn)行質(zhì)量控制， 采取有效措施對基礎(chǔ)質(zhì)量、

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行督促、檢查、分 析、評價，提出改進(jìn)措施。五、每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量與安全討論會，對科室診療活動的各 個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)評判，對科室的醫(yī) 療質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)，并做好活動記錄，作為科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 依據(jù)，由科室主任審閱后簽名負(fù)責(zé)。六、定期（每季度或每半年）對相關(guān)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總分 析，做出階段小結(jié)。七、每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃、實(shí)施方案，對本 年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單：人員組成姓名職稱職務(wù)組長副組長質(zhì)控員成員各質(zhì)量控制組成員及工作職責(zé)1、 醫(yī)療質(zhì)量管理組1 、人員構(gòu)

3、成組長：成員：2、工作職責(zé)1 ）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的各項工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定科室管理制度、質(zhì)控方案，并組織實(shí)施。2）對全科的醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展科室日常質(zhì)控工作。3）負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度、各種技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行全員質(zhì)量教育。4）討論總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況，對診療質(zhì)量（超長住院、并發(fā)癥、核心制度執(zhí)行情況等）、病歷質(zhì)量、合理用藥、輸血管理、圍手術(shù)期質(zhì)量管理、醫(yī)療差錯、投訴糾紛、醫(yī)療安全（不良）事件、醫(yī)療質(zhì)量管理科所發(fā)整改通知書等進(jìn)行有針對性的質(zhì)控。5）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，并在下次會議中（或下個周期中）對改進(jìn)措施的效

4、果進(jìn)行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。2、 護(hù)理質(zhì)量控制組1 、人員構(gòu)成組長：成員：2 、工作職責(zé)1 ）在護(hù)理部及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)科室的護(hù)理質(zhì)量及安全管理。2）制定護(hù)理質(zhì)量管理計劃、目標(biāo)，落實(shí)達(dá)標(biāo)措施，定期檢查、考核與評價。3）負(fù)責(zé)督查各級護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量，落實(shí)核心制度、護(hù)理常規(guī)和崗位職責(zé)。4）開展科室護(hù)理質(zhì)量自查活動。負(fù)責(zé)對病房管理、患者安全、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、技術(shù)操作、文件書寫等質(zhì)量檢查和指導(dǎo)。5）定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、工休會，推行護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。6）召開護(hù)理質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會議，對護(hù)理工作中存在的質(zhì)量安全問題進(jìn)行原因分析，提出改進(jìn)措施，落實(shí)細(xì)節(jié)管

5、理，解決護(hù)理問題，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3、 醫(yī)院感染管理組1 、人員構(gòu)成組長：成員：2 、工作職責(zé)1） 負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定科室管理制度，并組織實(shí)施。2） 對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)生率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3）組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。督促本科室人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)院感染突發(fā)應(yīng)急處理能力；監(jiān)督醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實(shí)情況，清潔、 消毒、 滅菌執(zhí)行情況，手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)情況等，加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。4）總結(jié)本科室感染控制情況，對反映感染控制

6、質(zhì)量的個案、指標(biāo)和感染管理科所發(fā)的整改通知書等進(jìn)行有針對性的質(zhì)控。針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以做到持續(xù)改進(jìn)。4、 臨床路徑與單病種質(zhì)量組1 、人員構(gòu)成組長：成員：2 、工作職責(zé)1） 負(fù)責(zé)本科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量管理工作，根據(jù)本科室的特點(diǎn)，制定科室相關(guān)管理制度，并組織實(shí)施。2）對科室臨床路徑與單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，動態(tài)監(jiān)測臨床路徑中相關(guān)指標(biāo)（平均住院日、平均住院費(fèi)用等）的趨勢，采取有效措施完成醫(yī)院對臨床路徑的相關(guān)要求。3）對科室單病種的質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、整理、分析，根據(jù)動態(tài)監(jiān)測結(jié)果對單病種質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時的控制管理。4）針對發(fā)現(xiàn)的問題提出改進(jìn)措施，并在下次會議中（

7、或下個周期中）對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。年度科室質(zhì)量控制計劃月份質(zhì)量與安全管理活動記錄日期：年 月 日 時間：地點(diǎn)：主持人：參加人員（親筆簽名）：結(jié)果評價（對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效進(jìn)行評價及反饋）本月科室質(zhì)量現(xiàn)狀、質(zhì)量分析及需改進(jìn)項目內(nèi)容包括：1、醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)出院人次病床使用率93%門診人次平均住院日12 天危重病人搶救成功率80%住院三日確診率90%手術(shù)臺次非計劃手術(shù)臺次藥占比%成分輸血率%甲級病歷率90%臨床路徑入組率%處方合格率95%傳染病報告率100%醫(yī)院感染率10%7 日病案歸檔率100%單病種不良事件上報例數(shù)重癥上報例數(shù)質(zhì)量指標(biāo)分析：2、診療質(zhì)量督查（包括18 項核心制度執(zhí)行情況）3、病歷質(zhì)量（職能部門反饋與科室自查病歷結(jié)合匯總分析）4、處方點(diǎn)評5、抗菌藥物及其他藥物應(yīng)用合理性6、輸血管理（主要對輸血的合理性進(jìn)行分析）7、醫(yī)院感染（有專項，此處可概述）8、臨床路徑與單病種質(zhì)量9、介入圍手術(shù)期管理（包括手術(shù)臺次、種類、重點(diǎn)手術(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染