amd的診斷和治療學習教案

1、會計學1amd的診斷和治療的診斷和治療第一頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第1頁/共72頁第二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。黃斑：是人眼球中能看清細節(jié)和顏色的那部分結構中心視力：是正常人做一些“直視活動”所必須的，如閱讀，做飯和駕車之類活動第2頁/共72頁第三頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。010203060-6465-6970-7475-80發(fā)病率發(fā)病率%濕性濕性AMD干性干性AMD中國AMD臨床診療路徑.2013.第3頁/共72頁第四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第4頁/共72頁第五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。玻璃膜疣玻璃膜疣中國AMD臨床診療路徑.2013.第

2、5頁/共72頁第六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。早期AMD 黃斑區(qū)存在玻璃膜疣 早期出現(xiàn)玻璃膜疣是可能伴視力損失的AMD進展特征晚期干性AMD 感光細胞與RPE細胞死亡伴地圖狀萎縮，導致視力損失第6頁/共72頁第七頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。中國AMD臨床診療路徑.2013.第7頁/共72頁第八頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第8頁/共72頁第九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。濕性AMD： 異常新生血管形成，從脈絡膜生長到視網(wǎng)膜中第9頁/共72頁第十頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。1.存在中心暗點，暗點隨病程進展而擴大2.視物扭曲、變形3.辨色困難第10頁/共72頁第

3、十一頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。1.視物模糊2.顏色失真或辨認困難3.中心暗點，暗點可多個同時存在濕性AMD的臨床表現(xiàn)（看遠）第11頁/共72頁第十二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。Thylefors B, Ngrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness. Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-21van Leeuwen R, Klaver CC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. Epidemiology of age

4、-related maculopathy: a review. Eur J Epidemiol. 2003;18(9):845-54.Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. . MAJOR REVIEW Age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol. 1988 May-Jun;32(6):375-413.第12頁/共72頁第十三頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。50歲以上人群估計的AMD流行率濕性AMD 2%干性AMD 9%無AMD者 89% 第13頁/共72頁第十四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。宣夢錚

5、，王競，老年性黃斑變性的流行病學調(diào)查，浙江醫(yī)科大學學報 1994； 23：7882.第14頁/共72頁第十五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第15頁/共72頁第十六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。AMD的病理生理學改變可能是衰老，氧化應激，炎癥、缺血與新生血管形成等多因素共同作用的結果。但迄今尚無普遍接受的解釋。1. NEIL M. BRESSLER, M.D., SUSAN B. BRESSLER, M.D., AND STUART L. FINE, M.D. MAJOR REVIEW. Age-related Macular Degeneration SURVEY OF OPHTH

6、ALMOLOGY VOLUME 32 l NUMBER 6 - MAY-JUNE 19882. Data on file, Novartis Optha第16頁/共72頁第十七頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。衰老玻璃膜隨年齡增長而增厚，脂肪含量增加基底膜的脂肪積聚促進玻璃膜疣的形成玻璃膜的滲透性降低，引起血-視網(wǎng)膜屏障受損RPE與感光細胞營養(yǎng)輸送受到影響，感光細胞萎縮損害炎癥干性AMD中，玻璃膜疣中存在抗體與補體成分與脂質濕性AMD中，CVN組織中含有大量淋巴細胞與巨噬細胞RPE凋亡碎片在玻璃膜的沉積引起慢性炎癥反應，刺激細胞因子釋放第17頁/共72頁第十八頁，編輯于星期五：十九點 二十七

7、分。缺血可能在AMD中對新生血管的形成起到重要作用缺血缺氧刺激VEGF生成，血管內(nèi)皮細胞增生第18頁/共72頁第十九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第19頁/共72頁第二十頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。正常視網(wǎng)膜正常視網(wǎng)膜光感受器（視椎和視桿細胞）整齊地插在視網(wǎng)膜色素上皮細胞（RPE）的微絨毛里面RPE對光感受器起到營養(yǎng)支持和代謝產(chǎn)物清除的作用光感受器光感受器 脈絡膜血管脈絡膜血管在光照、衰老、吸煙、高血脂等的各種致病因素影響下在光照、衰老、吸煙、高血脂等的各種致病因素影響下RPE代謝功能異常、代謝產(chǎn)物堆積、視網(wǎng)膜多途徑損傷玻璃膜疣（drusen）形成drusenw-AMD的發(fā)病第一

8、步第20頁/共72頁第二十一頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)、脈絡膜血管內(nèi)皮細胞、周細胞VEGFVEGF表達增高表達增高, ,VEGFVEGF與VEGF受體結合VEGF介導血管增殖血管增殖作用：促進血管內(nèi)皮細胞的增殖、遷移和存活；w-AMD的發(fā)病第二步第21頁/共72頁第二十二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。VEGF誘導產(chǎn)生的脈絡膜新生血管穿透異常的Bruch膜長入視網(wǎng)膜Bruch膜異常Bruch膜是RPE和脈絡膜毛細血管之間的一層無細胞成分的組織，其結構的完整性對維持視網(wǎng)膜的正常解剖和功能起著重要所用w-AMD的發(fā)病第三步第22頁/共72頁第二十三頁，編輯于星

9、期五：十九點 二十七分。w-AMD的發(fā)病第四步第23頁/共72頁第二十四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。年齡 性別 種族 職業(yè)眼病史內(nèi)科病史（包括高血壓）家族史，尤其是AMD家族史吸煙史，簡要社會史藥物和營養(yǎng)補充劑的使用情況，飲食情況患者就診主訴癥狀：視力下降視物變形視物中心暗點初步檢查成都康弘生物科技有限公司第24頁/共72頁第二十五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。AMD常見的眼底檢查表現(xiàn)玻璃膜疣脂質滲出視網(wǎng)膜下出血第25頁/共72頁第二十六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。斯內(nèi)倫視力表是標準的視力測試表，用于在眼科科室內(nèi)進行視力檢查。斯內(nèi)倫分數(shù) (20/20, 20/30 等)

10、反映了在特定距離識別特定大小字母的能力。 ETDRS 視力表 已經(jīng)成為了臨床探索性研究中的標準視力檢查工具。患者需要從上到下讀出所有的字母，但每行只有5個字母。檢查者逐字而不是逐行評價視力。Pelli Robson視力表是檢測對比敏感度的常用方法?？勺鳛橐暳z測的補充。第26頁/共72頁第二十七頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。 視物變形視物變形Amsler表格表格第27頁/共72頁第二十八頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。檢查方法：檢查方法：1 如果有眼鏡，請戴上2 蓋上一只眼，注視方的中央點3 檢查中一直注視該點4 所有的線條應該是直的，方格應該是同樣大小的5 兩眼分開檢查篩查CNV的

11、最佳方法：在嚴重視力損害發(fā)生前使用Amsler表進行常規(guī)檢查 Fine SL. Early detection of extrafoveal neovascular membranes by daily central field evaluation. Ophthalmology, 1985; 92: 603-609.第28頁/共72頁第二十九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。OShea 1998; Sunness 1998注意：注意：如果發(fā)現(xiàn)網(wǎng)格模糊、變形或顏色異常，必須到眼科進行進一步的檢查檢查方法：檢查方法：1 如果有眼鏡，請戴上2 蓋上一只眼，注視方的中央點3 檢查中一直注視該點4

12、 所有的線條應該是直的，方格應該是同樣大小的5 兩眼分開檢查第29頁/共72頁第三十頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。正常眼底正常眼底FFA圖像圖像wAMD眼底眼底FFA圖像圖像第30頁/共72頁第三十一頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。FFAFFAICGAICGA備注造影劑熒光素鈉吲哚菁綠造影劑分子量380D770D在血管壁的通透性熒光素鈉可被含有孔洞的脈絡膜通透，而不能被具有緊密內(nèi)皮細胞的正常視網(wǎng)膜血管通透，因此只能顯影視網(wǎng)膜血管吲哚菁綠不能被正常視網(wǎng)膜血管和脈絡膜血管通透，因此可以顯影脈絡膜和視網(wǎng)膜大血管 患者的眩暈感強弱FFA不能一天內(nèi)重復做，而ICGA可以造影劑的代謝慢（數(shù)小時）

13、快（數(shù)十分鐘）主要觀察部位色素上皮之上的視網(wǎng)膜血管色素上皮之下的脈絡膜血管FFA不能用來診斷與脈絡膜相關的疾病，比如：PCV（特發(fā)性息肉樣脈絡膜血管病變）第31頁/共72頁第三十二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。典型性 CNV隱匿性CNV出血輕微典型性型 (典型性CNV占整個病變的0%-50%)隱匿型非典型性CNV典型性為主型 (典型性CNV 整個病變區(qū)域的50%)第32頁/共72頁第三十三頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。ICGAICGA為吲哚青綠眼底血管造影的英文縮寫對FFA的補充原理為：能顯示被表面特點掩蓋的脈絡膜新生血管（CNV），比熒光素血管造影更有效。因為ICG的染料是蛋白結

14、合型，其從脈絡膜血管中的滲漏小于熒光素染料。該染料采用紅外數(shù)字化基底照相機檢測第33頁/共72頁第三十四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第34頁/共72頁第三十五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第35頁/共72頁第三十六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642Fine et al. N Engl J Med 2000; 342: 483-492Javitt et al. Ophthalmology 2003; 110: 1534-1539第36頁/共72頁第三十七頁，編輯于星期五：十九點 二

15、十七分。干性AMD地圖狀萎縮GARPE色素部分或完全脫失而形成的邊界清楚的病灶常伴有病灶處感光細胞、外界膜的缺失，外核層變薄及脈絡膜毛細血管層不同程度的萎縮OCT圖像中，在GA區(qū)域上方的視網(wǎng)膜內(nèi)有時可看到微小的囊腔，大多位于內(nèi)核層，提示存在水腫第37頁/共72頁第三十八頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。PCVn-AMD濕性AMD新生血管性AMD息肉狀脈絡膜血管病變PCV第38頁/共72頁第三十九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。濕性AMD新生血管性AMD經(jīng)典型CNV微小經(jīng)典型CNV隱匿型CNVRAP息肉狀脈絡膜血管病變PCV第39頁/共72頁第四十頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。脈脈絡

16、絡膜新生血管膜新生血管損傷損傷Oshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53濕性AMD新生血管性AMD隱匿型CNV型CNV第40頁/共72頁第四十一頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。血管滲漏血管滲漏新生血管性新生血管性AMDAMD中的新生血管形成中的新生血管形成濕性AMD新生血管性AMD經(jīng)典型CNV型CNVOshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53第41頁/共72頁第四十二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。新生血管性新生血管性AMDAMD中的新生血管形成中的新生血管形成濕性AMD新生血管性AMDRAP視網(wǎng)膜血管瘤樣增生Oshinski

17、e. Optom Clin 1996; 5: 25-53第42頁/共72頁第四十三頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第43頁/共72頁第四十四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。PCV的特征息肉（Polyps）、分支血管網(wǎng)（BVN）、色素上皮脫離（PED）第44頁/共72頁第四十五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第45頁/共72頁第四十六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。AREDS中補充抗氧化維生素和礦物質的特殊配方補充物每日用量*維生素C500mg維生素E400 IU 胡蘿卜素15 mg (25,000 IU) 氧化鋅80 mg 氧化銅2 mg AMD的預防第46頁/共72頁第四十七

18、頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。補充物商品名廠家AREDS配方Ocuvite Preser VisionBausch & LombLcaps AREDS FormulaAlconVisiVite Original FormulaVisiVite吸煙者和以前吸煙者的AREDS配方（無胡蘿卜素）Ocuvite LuteinBausch & LombLcaps Formula and Zeaxznthin FormulaAlcon VisiVite Premier Ocular FormulaVisiVite第47頁/共72頁第四十八頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。激光光凝激

19、光光凝 滋養(yǎng)血管光凝滋養(yǎng)血管光凝經(jīng)瞳孔溫熱療法經(jīng)瞳孔溫熱療法 (TTT)Visudyne (PDT)Rostaporfin (PDT) Anti-VEGFLucentis朗沐（康柏西普）朗沐（康柏西普）Eylea（即將在中國上市）（即將在中國上市）Triamcinolone放射治療放射治療藥物治療激光介導的治療手術手術口服營養(yǎng)劑與中藥口服營養(yǎng)劑與中藥黃斑下取膜黃斑下取膜局限性黃斑轉位術局限性黃斑轉位術抗炎治療抗炎治療（曲安奈（曲安奈德）德）第48頁/共72頁第四十九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第49頁/共72頁第五十頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第50頁/共72頁第五十一頁，編輯

20、于星期五：十九點 二十七分。第51頁/共72頁第五十二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。不足：容易對視網(wǎng)膜產(chǎn)生損害手術風險高，并發(fā)癥發(fā)生率高視力預后不佳第52頁/共72頁第五十三頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第53頁/共72頁第五十四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。維替泊酚(基態(tài)、非活化)維替泊酚(活化)激光光化學反應光化學反應活性單體氧O2活性游離基.O細胞結構與功能損傷細胞損傷直接作用介導胞膜脂質反應炎癥細胞死亡血管內(nèi)血栓形成，血管閉塞血管內(nèi)血栓形成，血管閉塞血管內(nèi)皮細胞受損，凝血機制啟動血管內(nèi)皮細胞受損，凝血機制啟動第54頁/共72頁第五十五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分

21、。1. VERTEPORFIN IN PHOTODYNAMIC THERAPY STUDY GROUP. Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration: Two-year Results of a Randomized Clinical Trial Including Lesions With Occult With No Classic Choroidal NeovascularizationVerteporfin In Photodynami

22、c Therapy Report 2. Am J Ophthalmol. 2001 May;131(5):541-602. Treatment of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy (TAP) Study Group Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Patients With Age-Related Macular Degeneration Additional Information Regarding Bas

23、eline Lesion Compositions Impact on Vision OutcomesTAP Report No. 3. Arch Ophthalmol. 2002;120:1443-1454第55頁/共72頁第五十六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第56頁/共72頁第五十七頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。正常人的視力正常人的視力 wAMD的視力 抗VEGF治療后的wAMD的視力堅持多次抗VEGF治療的wAMD的視力最新一線治療方式抗VEGF治療效果第57頁/共72頁第五十八頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第58頁/共72頁第五十九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分

24、。四種不同的抗四種不同的抗VEGF藥物藥物1Stewart MW, Rosenfeld PJ. Predicted biological activity of intravitreal VEGF Trap. Br J Ophthalmol. 2008;92(5):6676682Stewart MW. What are the half-lives of ranibizumab and afibercept (VEGF Trap-eye) in human eyes? Calculations with a mathematical model. Eye Reports. 2011;1:e5.

25、VEGF-AVEGF-AVEGF-A抗體類融合蛋白類最新一線治療方式抗VEGF藥物比較第59頁/共72頁第六十頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第60頁/共72頁第六十一頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。眼內(nèi)炎：國際上，抗VEGF治療中眼內(nèi)炎發(fā)病率為0.02%眼壓升高：所有注射后的患者都會出現(xiàn)，但一般會在半小時到幾小時內(nèi)眼壓恢復正常。玻璃體出血：少見，與注射不良操作碰觸視網(wǎng)膜血管引起出血有關孔源性視網(wǎng)膜脫離：極少見，與注射不良操作有關視網(wǎng)膜撕裂：極少見，文獻報道，視網(wǎng)膜撕裂與與PDE的體積及藥物選擇的關系更加密切醫(yī)源性白內(nèi)障：極少見，與注射不良操作有關地圖樣萎縮：反復的玻璃體腔注射雷珠單抗

26、可以加速地圖樣萎縮( GA ) 的形成CATT研究顯示，有 18.3%眼內(nèi)注射雷珠單抗的患者在2年發(fā)生GA ，GA的獨立危險因素包括基線視力低下、中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜、內(nèi)積液每月注射雷珠單抗等抗VEGF治療的不良反應L. Wu, M. A. Martnez-Castellanos, H. Quiroz-Mercado etal., “Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin): results of the pan-american collaborativeretina study group (

27、PACORES),” Graefes Archive for Clinicaland Experimental O phthalmology, vol. 246, no. 1, pp. 8187,2008第61頁/共72頁第六十二頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。第62頁/共72頁第六十三頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。特殊AMD的治療PCV第63頁/共72頁第六十四頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。Kuroiwa S, et al. CEO, 2004;Nakashizuka H, et al. IOVS, 2008; Chakravarthy U, et al. BMC O, 20

28、10; Uyama, M., et al., Am J Ophthalmol, 2002. 133(5): p. 639-48第64頁/共72頁第六十五頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。息肉樣脈絡膜血管病變息肉樣脈絡膜血管病變(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV)第65頁/共72頁第六十六頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。12個月的隨訪發(fā)現(xiàn)：未進行治療的PCV患者， 53.1%的患者末次方式視力 0.1 【1】息肉樣病變是PCV眼底出血的極高風險因素。【2】【】【3】PCV患者患者大比例大比例的出現(xiàn)最終的出現(xiàn)最終低視力低視力,積極治療有臨床癥狀的積

29、極治療有臨床癥狀的PCV非常必要非常必要第66頁/共72頁第六十七頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。2013年，PCV臨床診療共識PCV臨床診療共識臨床診療共識臨床臨床試驗試驗臨床臨床實踐實踐2013年，泛亞PCV專家組共識，PDT聯(lián)合單克隆抗體聯(lián)合治療PCV為一線治療方式單克隆抗體單藥治療對Polyps的消退率僅23.6%PDT單獨治療不良反應發(fā)生率高第67頁/共72頁第六十八頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。VEGF levels in aqueous humorTong JP, Chan WM, Liu DT, et al. Aqueous humor levels of endothelial growth factor and pigment epithelium-derived factors in polypoidal cheroidal vasculopathy and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol, 2006, 141: 456-62.第68頁/共72頁第六十九頁，編輯于星期五：十九點 二十七分。作者作者研究設計研究設計時間時間LogMAR BCVA（初始）初始）LogMAR BCVA（最終）最終）視力變化視力變化視力變化比例視力變化比例poly消退率消退率提高穩(wěn)定下降Ijiri