應(yīng)急性心肌病課件

1、應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌病(Stress Cardiomyopathy) 主講主講(zhjing)：許其倓：許其倓 2015第一頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病提綱(tgng)命名命名(mng mng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型診斷與鑒別診斷與鑒別治療和預(yù)后治療和預(yù)后第二頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病命名(mng mng)1990年日本佐藤（年日本佐藤（Sotoh）等首先報告）等首先報告(bogo)并并命名為命名為“Tako-Tsubo”心肌病心肌病（“章魚簍樣章魚簍樣”心肌病，簡稱心肌病，簡稱TC）；）；左室心尖部球囊綜合癥左室心尖部球囊綜合癥（ABS，apical b

2、alloon syndrome）；）；應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌?。⊿C） 1991年年Dote報告類似病報告類似病例例,由心理或軀體應(yīng)激引起。由心理或軀體應(yīng)激引起。2006 AHA心肌病新定義中歸為心肌病新定義中歸為“獲得性心肌獲得性心肌病病”范疇；范疇；2008 ESC心肌病分類歸為心肌病分類歸為“未定型心肌病未定型心肌病”。第三頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病發(fā)病率發(fā)病率：約占：約占ACS的的0.7%2.0%； 在擬診在擬診ACS的女性的女性(nxng)中約中約 7.5%12%。第四頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病提綱(tgng)命名命名發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型診斷診

3、斷(zhndun)與鑒別與鑒別治療和預(yù)后治療和預(yù)后第五頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病發(fā)生機(jī)制不明確(mngqu)，可能的機(jī)制冠脈結(jié)構(gòu)異常：冠脈結(jié)構(gòu)異常：已發(fā)現(xiàn)，左前降支運(yùn)行至已發(fā)現(xiàn)，左前降支運(yùn)行至心尖處為終末段，一段被稱為前降支的心尖處為終末段，一段被稱為前降支的“旋段旋段”。其占。其占LAD總長度的比例稱謂總長度的比例稱謂“旋段指數(shù)旋段指數(shù)”。在。在TC患者，此指數(shù)常患者，此指數(shù)常 0.16。 旋段血管容易痙攣旋段血管容易痙攣(jn lun)、受損，導(dǎo)致局部、受損，導(dǎo)致局部心肌心肌 缺血受累。缺血受累。 從表型看，在地中海和亞洲地區(qū)的女性由從表型看，在地中海和亞洲地區(qū)的女性由于心尖部心外膜冠脈

4、發(fā)育不全更易發(fā)生，于心尖部心外膜冠脈發(fā)育不全更易發(fā)生，可能有遺傳學(xué)基礎(chǔ)。但未有更有力研究證可能有遺傳學(xué)基礎(chǔ)。但未有更有力研究證實！實！第六頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病血循環(huán)中兒茶酚胺水平短期內(nèi)大量釋放血循環(huán)中兒茶酚胺水平短期內(nèi)大量釋放(shfng)：較較AMI高出高出23倍，較正常人高倍，較正常人高734倍。倍。 致短期內(nèi)致短期內(nèi)AMP相關(guān)的心肌細(xì)胞鈣超載、氧自相關(guān)的心肌細(xì)胞鈣超載、氧自由基釋放，導(dǎo)致心電活動發(fā)生變化、電由基釋放，導(dǎo)致心電活動發(fā)生變化、電-機(jī)機(jī)械偶聯(lián)障礙，心肌頓抑，收縮無力。不同部械偶聯(lián)障礙，心肌頓抑，收縮無力。不同部位心肌對交感神經(jīng)刺激的敏感性存在差異。位心肌對交感神經(jīng)刺激的

5、敏感性存在差異。 但用但用B-B不能阻止實驗性不能阻止實驗性TC進(jìn)展。進(jìn)展。第七頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病雌激素水平下降雌激素水平下降：TC約約88.85%為絕經(jīng)期婦女；為絕經(jīng)期婦女；動物實驗發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激能誘導(dǎo)(yudo)血清雌二醇水平增高，使左室功能下降；但雌激素可但雌激素可抑制交感過度激活；在絕經(jīng)期婦女，雌激抑制交感過度激活；在絕經(jīng)期婦女，雌激素水平下降，從而對兒茶酚胺敏感性增強(qiáng)，素水平下降，從而對兒茶酚胺敏感性增強(qiáng)，對心肌的毒性作用增加；對心肌的毒性作用增加；第八頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病心肌脂肪酸代謝紊亂心肌脂肪酸代謝紊亂:當(dāng)心肌缺血、缺氧狀態(tài)下，局部脂肪酸當(dāng)心肌缺血、缺氧狀態(tài)下，局

6、部脂肪酸B氧氧化受抑制，酸性代謝產(chǎn)物增加，心肌收縮化受抑制，酸性代謝產(chǎn)物增加，心肌收縮無力。無力。Kurisu等應(yīng)用甲基碘苯脂等應(yīng)用甲基碘苯脂15烷酸（烷酸（201TI-123I BMIPP）雙重）雙重SPECT研究，發(fā)現(xiàn)在急性期研究，發(fā)現(xiàn)在急性期灌注灌注(gunzh)減少區(qū)脂肪酸代謝受損更嚴(yán)重，減少區(qū)脂肪酸代謝受損更嚴(yán)重，收縮力下降。收縮力下降。第九頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病小血管痙攣小血管痙攣(jn lun)和微血管功能障礙和微血管功能障礙 精神應(yīng)激和軀體應(yīng)激均可致冠脈痙攣。日精神應(yīng)激和軀體應(yīng)激均可致冠脈痙攣。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管室行應(yīng)激試驗，發(fā)現(xiàn)本學(xué)者發(fā)現(xiàn)在導(dǎo)管室行應(yīng)激試驗，發(fā)現(xiàn)15%誘

7、導(dǎo)出冠脈痙攣。誘導(dǎo)出冠脈痙攣。ACS早期再灌注與左室廣泛頓抑早期再灌注與左室廣泛頓抑 Ibanze對對5例例CAG陰性，行陰性，行IVUS發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)LAD中中段有單個斑塊破裂。考慮是段有單個斑塊破裂?？紤]是ACS早期再灌早期再灌注，心肌頓抑所致。注，心肌頓抑所致。第十頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病區(qū)域性病毒性心肌炎：區(qū)域性病毒性心肌炎：Balhmann發(fā)現(xiàn)一例女性患者心內(nèi)膜下心肌發(fā)現(xiàn)一例女性患者心內(nèi)膜下心肌活檢檢出細(xì)小活檢檢出細(xì)小(xxio)病毒；病毒；Bigalke等也發(fā)現(xiàn)一例檢出等也發(fā)現(xiàn)一例檢出A型人皰疹病毒型人皰疹病毒6;但尚缺乏大樣本證實。但尚缺乏大樣本證實。第十一頁，共四十九頁。應(yīng)急性心

8、肌病提綱(tgng)命名命名發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型診斷與鑒別診斷與鑒別(jinbi)治療和預(yù)后治療和預(yù)后第十二頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病誘因(yuyn)90%有應(yīng)激史發(fā)病前數(shù)分鐘發(fā)病前數(shù)分鐘數(shù)小時有明顯心理或軀體強(qiáng)刺數(shù)小時有明顯心理或軀體強(qiáng)刺激：激：心理應(yīng)激心理應(yīng)激：情緒激動、劇烈爭吵、突發(fā)事件：情緒激動、劇烈爭吵、突發(fā)事件打擊、恐懼驚嚇、過度興奮打擊、恐懼驚嚇、過度興奮(xngfn)、大會做報告、大會做報告、駕車迷路、法律糾紛、地震、車禍、外傷或駕車迷路、法律糾紛、地震、車禍、外傷或嚴(yán)重疾病刺激、鋇餐檢查、搬家等；嚴(yán)重疾病刺激、鋇餐檢查、搬家等；軀體應(yīng)激軀

9、體應(yīng)激：過度勞累、劇烈運(yùn)動、：過度勞累、劇烈運(yùn)動、 嚴(yán)重疾病嚴(yán)重疾病：急性腦血管意外、風(fēng)濕病、哮喘發(fā)作、急腹急性腦血管意外、風(fēng)濕病、哮喘發(fā)作、急腹癥、急性腸炎等、手術(shù)癥、急性腸炎等、手術(shù)/介入操作、劇烈疼痛、介入操作、劇烈疼痛、氣胸、肺栓塞；氣胸、肺栓塞； 全麻后復(fù)蘇期、使用可卡因、全麻后復(fù)蘇期、使用可卡因、戒毒期、甲亢、多巴酚丁胺心臟負(fù)荷試驗等。戒毒期、甲亢、多巴酚丁胺心臟負(fù)荷試驗等。第十三頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病提綱(tgng)命名命名發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制(jzh)誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型診斷與鑒別診斷與鑒別治療和預(yù)后治療和預(yù)后第十四頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病臨床表現(xiàn)女性

10、：女性：90%； 女女:男男=69:1年齡：年齡：5875歲；好發(fā)于更年期和絕經(jīng)婦女；歲；好發(fā)于更年期和絕經(jīng)婦女；突發(fā)胸痛、呼吸困難為多見。突發(fā)胸痛、呼吸困難為多見。罕有以肺水腫、心臟驟停、心源性休克、罕有以肺水腫、心臟驟停、心源性休克、嚴(yán)重心律失常為首發(fā)癥狀。嚴(yán)重心律失常為首發(fā)癥狀。ECG酷似急性期心梗的酷似急性期心梗的ST-T改變；據(jù)統(tǒng)計，改變；據(jù)統(tǒng)計，TC占可疑占可疑(ky)AMI的心電圖中的的心電圖中的15%；心肌損傷血清標(biāo)志物升高。心肌損傷血清標(biāo)志物升高。第十五頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病心電圖常見：胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián) ST段抬高和段抬高和 T波對稱性先波對稱性先直立后倒置，酷似直立后

11、倒置，酷似(k s)急性、亞急性心梗心急性、亞急性心梗心電圖；少數(shù)在肢體導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)。電圖；少數(shù)在肢體導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)。Ogura提出TC的ECG特點：無對應(yīng)性（鏡像）導(dǎo)聯(lián)無對應(yīng)性（鏡像）導(dǎo)聯(lián)ST段壓低改變；段壓低改變；無病理性無病理性Q波；波；ST V46抬高總和超過抬高總和超過ST V13抬高的總和。抬高的總和。第十六頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病Kosuge提出提出(t ch)TC的四項心電圖指標(biāo)：的四項心電圖指標(biāo)：V1 ST段不抬高；段不抬高；aVR ST段壓低；段壓低；無異常無異常Q波；波；無對應(yīng)（鏡像）改變。無對應(yīng)（鏡像）改變。 四項均有，診斷四項均有，診斷 TC的敏感性的敏感性91%。特異

12、性。特異性96%。此外，此外，V2 ST抬高抬高1.75mm，V3 抬高抬高V13抬高總和；抬高總和；V1一般不抬高或輕度抬高；一般不抬高或輕度抬高；STaVR多多數(shù)壓低；數(shù)壓低；ST抬高導(dǎo)聯(lián)抬高導(dǎo)聯(lián)一支冠脈梗死導(dǎo)聯(lián)范圍一支冠脈梗死導(dǎo)聯(lián)范圍T波波最初直立，以后對稱性倒置，最初直立，以后對稱性倒置，常伴常伴QT延長，然后再縮短回復(fù)延長，然后再縮短回復(fù)肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)“鏡像改變鏡像改變 ”無無第十九頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病抬高(ti o)導(dǎo)聯(lián)數(shù)第二十頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第二十一頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病TC的心電圖分期(fn q)和特征性變化期：發(fā)病不久，期：發(fā)病不久，ST段抬高，與

13、段抬高，與T波相連；波相連；期期: T波倒置；隨波倒置；隨ST段抬高下降，段抬高下降，T波倒波倒置，往往在第置，往往在第3天達(dá)最低谷；天達(dá)最低谷；期：期： 倒倒T波漸漸變淺，波漸漸變淺，“暫時改善暫時改善”；期：期： T波再次深倒，約在波再次深倒，約在3周后發(fā)生伴周后發(fā)生伴QT延長，可持續(xù)數(shù)月?？崴蒲娱L，可持續(xù)數(shù)月?？崴?k s)心梗的再灌注心梗的再灌注期表現(xiàn)；不同的是不出現(xiàn)期表現(xiàn)；不同的是不出現(xiàn)Q波或短時間波或短時間Q波波消失。消失。第二十二頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病病理性病理性Q波出現(xiàn)的頻率：波出現(xiàn)的頻率：37%急性期在急性期在V13出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波；波；26%急性期急性期aVL

14、出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波；波； 可在癥狀出現(xiàn)后可在癥狀出現(xiàn)后48小時出現(xiàn)小時出現(xiàn) 所有患者所有患者(hunzh)QTc延長多在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，延長多在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)，T波倒置恢復(fù)慢，波倒置恢復(fù)慢，Q波多數(shù)消失，僅波多數(shù)消失，僅10%Q波波持續(xù)存在。持續(xù)存在。第二十三頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第二十四頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第二十五頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病心肌(xnj)損傷的生化標(biāo)志物血清CK-MB和 cTnT/cTnI輕度-中度升高占95%；NTproBNP/BNP升高與左室功能受損的程度相關(guān)，隨病情好轉(zhuǎn)(hozhun)迅速下降；約50%患者h(yuǎn)sCRP升高，升高幅度與預(yù)后相關(guān)。第二十六頁，共

15、四十九頁。應(yīng)急性心肌病心臟(xnzng)超聲檢查所有疑似患者均應(yīng)床邊急診所有疑似患者均應(yīng)床邊急診UCG。典型患者：左室心尖部呈現(xiàn)球囊樣擴(kuò)張。由于左室心典型患者：左室心尖部呈現(xiàn)球囊樣擴(kuò)張。由于左室心尖部和中段收縮無力，而基底部心肌收縮增強(qiáng)所致；尖部和中段收縮無力，而基底部心肌收縮增強(qiáng)所致；LVEF明顯降低，心肌活動范圍受累明顯降低，心肌活動范圍受累(shu li)區(qū)域比區(qū)域比AMI犯罪動脈區(qū)域要大，甚至累及雙心室。功能犯罪動脈區(qū)域要大，甚至累及雙心室。功能多在多在1530天恢復(fù)天恢復(fù)少數(shù)患者合并少數(shù)患者合并MVP、相對、相對MR、TR、AR等；左室流等；左室流出道壓力梯度增大（出道壓力梯度增大（

16、43100mmHg）。第二十七頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第二十八頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第二十九頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病冠脈造影：冠脈造影：無明顯狹窄無明顯狹窄(xizhi)病變；病變；1.4%10%可現(xiàn)冠脈痙攣；可現(xiàn)冠脈痙攣；左室造影左室造影可見心尖部或中部球囊樣擴(kuò)張可見心尖部或中部球囊樣擴(kuò)張心內(nèi)膜下心肌活檢：心內(nèi)膜下心肌活檢：心臟間質(zhì)有巨噬細(xì)胞心臟間質(zhì)有巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤；有多個局限性灶性心肌和淋巴細(xì)胞浸潤；有多個局限性灶性心肌收縮帶壞死可見。收縮帶壞死可見。第三十頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第三十一頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第三十二頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病并發(fā)癥：根據(jù)

17、(gnj) Mayo醫(yī)學(xué)中心數(shù)據(jù)急性二尖瓣反流、心功能不全（急性二尖瓣反流、心功能不全（14.2%）心臟破裂（心臟破裂（2.8%）其他如心源性休克、左心衰竭其他如心源性休克、左心衰竭(shuiji)、各類、各類心律失常不多見心律失常不多見第三十三頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第三十四頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病心臟破裂(pli)的特征均為高齡患者；均為高齡患者；持續(xù)持續(xù)ST段抬高，段抬高，V5 T波倒置；波倒置；LVEF、SBP與與HR乘積（反應(yīng)心肌乘積（反應(yīng)心肌(xnj)氧耗量）氧耗量）比無心臟破裂者高；比無心臟破裂者高；應(yīng)用應(yīng)用B-受體阻滯劑組比未用者心臟破裂要受體阻滯劑組比未用者心臟破裂要

18、少。少。第三十五頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第三十六頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病提綱(tgng)命名命名發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床臨床(ln chun)分型分型診斷與鑒別診斷與鑒別治療和預(yù)后治療和預(yù)后第三十七頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病TakoTsubo心肌病的臨床(ln chun)分型分型分型表現(xiàn)表現(xiàn)心尖部球囊樣擴(kuò)張心尖部球囊樣擴(kuò)張左室中部球囊樣變左室中部球囊樣變心肌病伴心尖部過度收縮心肌病伴心尖部過度收縮基底部球囊樣變基底部球囊樣變累及其它節(jié)段，包括右室累及其它節(jié)段，包括右室第三十八頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病約約1/3為不典型改變。主要呈逆向性為不典型改變。主要呈逆向性

19、即即心底部收縮減弱，心尖部反而心底部收縮減弱，心尖部反而(fn r)收縮增強(qiáng)。收縮增強(qiáng)。雙心室同時受累占雙心室同時受累占26%40%。單獨右室受累少見。單獨右室受累少見。第三十九頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病第四十頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病提綱(tgng)命名命名(mng mng)發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型診斷與鑒別診斷與鑒別治療和預(yù)后治療和預(yù)后第四十一頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病診斷(zhndun)與鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)（診斷標(biāo)準(zhǔn)（Mayo臨床中心，臨床中心，2008年提出）年提出）符合以下四項可診斷：符合以下四項可診斷：左室中段伴左室中段伴/不伴心尖收縮暫時減退不伴心

20、尖收縮暫時減退(jintu)，室壁運(yùn)動減退，室壁運(yùn)動減退(jintu)范圍超出范圍超出1支冠脈供血范圍；發(fā)病前有某種應(yīng)激支冠脈供血范圍；發(fā)病前有某種應(yīng)激因素史；因素史；發(fā)病后發(fā)病后24小時內(nèi)冠脈造影無阻塞性病變或斑塊破裂；小時內(nèi)冠脈造影無阻塞性病變或斑塊破裂；新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的ECG異常（異常（ST段抬高，段抬高，T波倒置）和波倒置）和cTnT/TnI中度升高中度升高排除心肌炎、心肌病、顱內(nèi)出血、頭部外傷、嗜鉻排除心肌炎、心肌病、顱內(nèi)出血、頭部外傷、嗜鉻細(xì)胞瘤等。細(xì)胞瘤等。第四十二頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病TC與AMI鑒別(jinbi)TCAMI應(yīng)激誘發(fā)應(yīng)激誘發(fā)常有常有可有，不突出可有，不突出

21、年齡年齡/性別性別80%以上絕經(jīng)期及后以上絕經(jīng)期及后中年男性為多中年男性為多ST抬高抬高總總STV46ST V13,V1不不抬高抬高V16中中V23抬高最明顯抬高最明顯ST 回落速度回落速度快快與再灌注有關(guān)與再灌注有關(guān)血心肌損傷指標(biāo)血心肌損傷指標(biāo)輕中度升高輕中度升高明顯升高明顯升高CAG無明顯異常無明顯異常罪犯動脈閉塞罪犯動脈閉塞室壁運(yùn)動障礙室壁運(yùn)動障礙心尖部球囊樣擴(kuò)張心尖部球囊樣擴(kuò)張病變節(jié)段運(yùn)動異常病變節(jié)段運(yùn)動異常隨訪隨訪異常異常Q波消失，室壁運(yùn)動波消失，室壁運(yùn)動異常多能恢復(fù)異常多能恢復(fù)異常異常Q波一般不消失波一般不消失第四十三頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病提綱(tgng)命名命名發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制誘因誘因臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床分型臨床分型診斷與鑒別診斷與鑒別(jinbi)治療和預(yù)后治療和預(yù)后第四十四頁，共四十九頁。應(yīng)急性心肌病治療對癥治療和支持(zhch)療法吸氧；吸氧；嗎啡；嗎啡；利尿劑應(yīng)用利尿劑應(yīng)用(yngyng)；B-受體阻滯劑早期應(yīng)用（只要沒有禁忌癥）受體阻滯劑早期應(yīng)用（只要沒有禁忌癥）不宜使用兒茶酚胺類正性肌力藥物；不宜使用兒茶酚胺類正性肌力藥