化療所致血液學(xué)毒性及相關(guān)處理

1、關(guān)于化療所致血液學(xué)毒性及相關(guān)處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共42頁 化療是惡性腫瘤的主要治療方法之一，但也有其相關(guān)毒副作用，主要表現(xiàn)為血液系統(tǒng)方面的骨髓抑制骨髓抑制。 骨髓抑制不僅延緩化療的進行而影響治療效果，而且可能導(dǎo)致并發(fā)癥而危及患者生命。一些惡性腫瘤患者或許不會很快死于疾病本身，卻可能由于骨髓抑制致命。因此，及時發(fā)現(xiàn)及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制并給予相應(yīng)處理給予相應(yīng)處理是化療的重要環(huán)節(jié)。 據(jù)美國的統(tǒng)計，因化療副反應(yīng)及并發(fā)癥引起的死亡率為3%10%?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共42頁骨髓抑制定義骨髓抑制定義 骨髓抑制：骨髓中的血細(xì)胞前體的活性下降。血細(xì)胞前體即為造血干細(xì)胞（HSC）。 血液里的紅細(xì)胞和白細(xì)胞都源于

2、骨髓中的造血干細(xì)胞。血液里的血細(xì)胞壽命短，常常需要不斷補充。為了達到及時補充的目的，作為血細(xì)胞前體的造血干細(xì)胞必須快速分裂。 放化療以及許多其它抗腫瘤治療方法，都是針對快速分裂的細(xì)胞，因而常常導(dǎo)致正常骨髓細(xì)胞受抑制?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共42頁血細(xì)胞生成簡化模式圖血細(xì)胞生成簡化模式圖現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共42頁血液形成血液形成1 1淋巴細(xì)胞庫淋巴細(xì)胞庫多能干細(xì)胞庫多能干細(xì)胞庫原紅細(xì)胞原紅細(xì)胞原粒細(xì)胞原粒細(xì)胞原巨核細(xì)胞原巨核細(xì)胞血小板血小板（10010010109 9/L-300/L-30010109 9/L/L）紅細(xì)胞紅細(xì)胞（4.30-5.804.30-5.8010101212/L/L3.80

3、-5.103.80-5.1010101212/L/L）網(wǎng)織紅細(xì)胞網(wǎng)織紅細(xì)胞白細(xì)胞白細(xì)胞（3.503.5010109 9/L/L-9.50-9.5010109 9/L/L）從骨髓中釋放從骨髓中釋放現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共42頁血液形成血液形成2 2白細(xì)胞白細(xì)胞吞噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞粒細(xì)胞粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 （1.80-6.301.80-6.3010109 9/L/L） 嗜酸性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞（0.02-0.520.02-0.5210109 9/L/L） 嗜堿性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞（0.00-0.060.00-0.0610109 9/L/L） 單核細(xì)胞單核細(xì)胞（血液）（血液）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞（肝、

4、脾、骨髓）（肝、脾、骨髓）淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞T T細(xì)胞細(xì)胞（胸腺，細(xì)胞免疫）（胸腺，細(xì)胞免疫）B B細(xì)胞細(xì)胞（骨髓，體液免疫）（骨髓，體液免疫）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共42頁骨髓抑制臨床表現(xiàn)規(guī)律骨髓抑制臨床表現(xiàn)規(guī)律 粒細(xì)胞平均生存時間最短，約為6-8小時，因此骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細(xì)胞下降 血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕 紅細(xì)胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，下降通常不明顯 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共42頁骨髓抑制的診斷骨髓抑制的診斷 多數(shù)化療藥物所致的骨髓抑制，通常見于化療后1-3周，約持續(xù)2-4周逐漸恢復(fù)，并以白細(xì)胞下降為主，可有伴血小板、血紅蛋白等下降，少數(shù)藥如健擇、

5、卡鉑、絲裂霉素等則以血小板下降為主。所以在化療前、中、后期可動態(tài)檢測血常規(guī)了解相關(guān)血細(xì)胞數(shù)量來判斷是否發(fā)生了骨髓抑制。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共42頁骨髓抑制的分級骨髓抑制的分級( (據(jù)據(jù)1979年WHOWHO化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn)化療毒副作用分級標(biāo)準(zhǔn)) )血液學(xué) 0度 度 度 度 度 血紅蛋白(g/L) 110 95109 8094 6579 65 白細(xì)胞(109/L) 3.5 3.03.4 2.02.9 1.01.9 1.0 粒細(xì)胞(109/L) 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 0.5 血小板(109/L) 100 7599 5074 2549 靜脈靜脈 肌注肌注 腹腔腹腔 口

6、腔口腔 胸腔胸腔 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共42頁化療藥物所致骨髓抑制特點化療藥物所致骨髓抑制特點為劑量限制性對粒細(xì)胞系影響最大，其次為血小板，而紅細(xì)胞系由于半衰期長，因此所受影響有時不易察覺隨累積劑量的增加，骨髓抑制也逐漸加重，多數(shù)患者在化療過程中骨髓毒性逐步加重，恢復(fù)時間逐漸延長，甚至無法恢復(fù)至正?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共42頁聯(lián)合化療的藥物組合原則聯(lián)合化療的藥物組合原則 所選擇藥物應(yīng)是在單一用藥時有肯定較高療效者，通常有效率20以上選擇作用于細(xì)胞周期中不同時相或影響不同代謝環(huán)節(jié)的藥物 藥物作用機理盡量不同，藥物間不能有交叉耐藥現(xiàn)象各藥物的毒性不相重疊或不在同一時間出現(xiàn) 給藥順序應(yīng)符合細(xì)胞增

7、殖動力學(xué)的原理，以達到殺滅更多腫瘤細(xì)胞現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共42頁常見化療藥物的骨髓抑制特點常見化療藥物的骨髓抑制特點-1-1-藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(fù)(天)抑制類別環(huán)磷酰胺- 8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、紅異環(huán)磷酰胺- 8-1014-21白、巨、紅卡鉑14-2835-42白、巨、紅順鉑-18-2313-62白、巨、紅現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共42頁常見化療藥物的骨髓抑制特點常見化療藥物的骨髓抑制特點- -2 2- -藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(fù)(天)抑制類別吉西他濱-8-1514-17巨氟尿嘧啶-9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、紅希羅達-3-25(

8、白)37白、巨阿霉素10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共42頁常見化療藥物的骨髓抑制特點常見化療藥物的骨髓抑制特點- -3 3- -藥物抑制強度抑制最強點(天)恢復(fù)(天)抑制類別紫杉醇10-1421白47%、巨5%多西他賽7-814白、巨、紅長春瑞濱7-1014-28白、巨、紅伊立替康14-2121-36白、巨、紅依托泊苷7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、紅現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共42頁抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的分類按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥按來源和藥理學(xué)分 烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥植物堿類其它（鉑類、激素）對生物大分子

9、的作用靶點分 抗腫瘤化療藥物的分類現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共42頁化療藥物的細(xì)胞動力學(xué)分類化療藥物的細(xì)胞動力學(xué)分類類型作用對象作用特點代表藥物細(xì)胞周期非特異性藥物主要殺傷包括G0期在內(nèi)的所有細(xì)胞殺傷作用快而強，療效與劑量有關(guān)，與用藥時間關(guān)系小，宜大劑量沖擊治療烷化劑、抗腫瘤抗生素等細(xì)胞周期特異性藥物對增殖期某一時相的腫瘤細(xì)胞有殺傷作用殺傷作用緩慢，療效與用藥時間關(guān)系大，宜選用最大耐受量緩慢靜脈滴注、肌注或口服G1期：L門冬酰胺酶、糖 皮質(zhì)激素S 期：抗代謝藥為主G2期：博萊霉素、平陽 霉素M期：植物堿類為主現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共42頁細(xì)胞周期模式圖細(xì)胞周期模式圖1 1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共4

10、2頁細(xì)胞周期模式圖細(xì)胞周期模式圖2 2間期：又分三期間期：又分三期 1. 1.G1G1期：長短因細(xì)胞而異期：長短因細(xì)胞而異 2. 2.S S 期：一般為幾小時期：一般為幾小時 3. 3.G2G2期：期：1 11.51.5小時小時 分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，分裂期：需經(jīng)前、中、后，末期，是一個連續(xù)變化過程，由一個母細(xì)是一個連續(xù)變化過程，由一個母細(xì)胞分裂成為兩個子細(xì)胞。一般需胞分裂成為兩個子細(xì)胞。一般需1 12 2小時小時 G0G0期：暫時離開細(xì)胞周期，停止細(xì)期：暫時離開細(xì)胞周期，停止細(xì)胞分裂胞分裂現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共42頁S S期期G2G2期期M M期期G1G1期期靜止期靜止期G G0

11、0烷化劑烷化劑抗腫瘤抗生素抗腫瘤抗生素 抗代謝藥抗代謝藥博萊霉素博萊霉素長春堿類長春堿類細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期非特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物細(xì)胞周期特異性藥物自然死亡自然死亡細(xì)胞群細(xì)胞群化療藥物在細(xì)胞周期的作用點現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共42頁化療后白細(xì)胞減少的治療化療后白細(xì)胞減少的治療白細(xì)胞尤其是中性粒細(xì)胞下降的程度與所用抗腫瘤藥物的種類、劑量、用法、患者的一般狀態(tài)以及以往接受治療的情況等許多因素有關(guān)中性粒細(xì)胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后發(fā)生感染的危險性呈正相關(guān)，最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，感染的部位主要為消化道和呼吸道中性粒細(xì)胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑

12、量限制性毒性現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共42頁化療后中性粒細(xì)胞下降的處理原則化療后中性粒細(xì)胞下降的處理原則v 推薦使用G-CSF（粒細(xì)胞集落刺激因子）、升白片等v 粒細(xì)胞下降明顯或合并發(fā)熱或感染等給予抗菌藥物v 給予增強免疫治療，必要時保護隔離v 動態(tài)監(jiān)測全血細(xì)胞計數(shù)v 成分輸血（濃縮白細(xì)胞）：主要用于中性粒細(xì)胞減少并發(fā)感染，且抗菌藥物治療難以控制者（中性粒細(xì)胞40%時，應(yīng)減少本品的劑量直到紅細(xì)胞比容降至36%。當(dāng)治療再次開始時或調(diào)整劑量維持需要的紅細(xì)胞比容時，應(yīng)以25%的劑量減量。如果起始治療劑量即獲得非常快的紅細(xì)胞比容增加（如：在任何2周內(nèi)增加4%），應(yīng)減量使用注意事項： A.用藥期間應(yīng)定期

13、檢查紅細(xì)胞壓積（用藥初期每星期一次、維持期每兩星期一次），注意避免過度的紅細(xì)胞生成（確認(rèn)紅細(xì)胞壓積36vol%以下），如發(fā)現(xiàn)過度的紅細(xì)胞生長，應(yīng)暫停用藥 B.治療期間因出現(xiàn)有效造血，鐵需求量增加，通常會出現(xiàn)血清鐵濃度下降，如血清鐵蛋白低于100ug/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽合度低于20%，應(yīng)每日補充鐵劑。葉酸或維生素B12不足會降低本品療效 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共42頁腫瘤相關(guān)性貧血的治療腫瘤相關(guān)性貧血的治療-2-2-腫瘤相關(guān)性貧血是多因素參與發(fā)生的，EPO可糾正多數(shù)患者的貧血狀態(tài)，但約40%的患者對EPO治療無效其因素很多，包括感染、出血、鐵缺乏、溶血、營養(yǎng)不良、葉酸和維生素B12缺乏等鐵缺乏是貧

14、血難以糾正的常見原因，包括鐵儲備不足和功能性鐵缺乏。臨床上對于難以糾正的腫瘤貧血患者應(yīng)檢測鐵代謝指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低于20%或低色素性紅細(xì)胞比例超過10%，應(yīng)給予口服或靜脈鐵劑治療上消化道惡性腫瘤和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人可能出現(xiàn)葉酸和維生素B12缺乏，在進行EPO治療時補充這兩種藥物有助于提高這部分病人的治療效果EPO的作用可能還與EPO受體活性有關(guān)，如EPO受體表達水平低下，則減弱EPO信號通路的活化作用，影響EPO的療效現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共42頁化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-1-1-u 中藥湯劑口服： 在辨證的基礎(chǔ)上側(cè)重應(yīng)用補氣養(yǎng)血、健脾益腎藥物，如黃芪、黨

15、參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、地黃、枸杞子、菟絲子、女貞子、補骨脂、雞血藤、黃精、阿膠等 白細(xì)胞降低：黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、雞血藤、枸杞子、菟絲子、補骨脂、石葦、女貞子 血小板減少：雞血藤、當(dāng)歸、大棗、紫草、茜草、茅根、仙鶴草、旱蓮草、丹皮、三七粉、花生衣 貧血：八珍湯、十全大補湯，加雞血藤、首烏、阿膠、黃精、熟地現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共42頁化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療化療所致骨髓抑制的中醫(yī)藥治療-2-2-u 中成藥口服劑型： 復(fù)方皂礬丸：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。 【用法用量】每次7-9粒，tid，飯后服。 【功能主治】溫腎健髓，益氣養(yǎng)陰，生血止血。用于再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少癥，血小板減少癥，骨髓增生異常綜合征及放療和化療引起的骨髓損傷、白細(xì)胞減少屬腎陽不足、氣血兩虛證者。益血生膠囊：阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鹿血、熟