麻醉科醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、公利醫(yī)院醫(yī)院 麻醉科 醫(yī)療質(zhì)量檢查表檢查時(shí)間：201 年第 季度檢查內(nèi)容分值檢查項(xiàng)目評(píng)估方法分值得分1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育。16  有定期對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)理論和技能培訓(xùn)的制度；  科室年度培訓(xùn)計(jì)劃；  每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄；  業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)考核記錄；  心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)記錄；  心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)考核記錄；  定期繼續(xù)教育知識(shí)更新記錄；  繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率超過(guò)90%。查閱制度，查閱科室專業(yè)理論和技能培訓(xùn)資料、記錄和考核資料等162.手術(shù)麻醉人員配置合理。6  麻醉

2、科人員配置是否合理符合規(guī)定  有無(wú)年度人員招聘計(jì)劃  麻醉科主任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；  護(hù)士長(zhǎng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；  實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，非主治以上人員不能獨(dú)立實(shí)施麻醉。  有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。查閱科室資料和記錄，現(xiàn)場(chǎng)督察，詢問(wèn)2位醫(yī)師對(duì)崗位職責(zé)的掌握情況等。63.有患者麻醉前訪視、評(píng)估和麻醉前討論制度。15  有麻醉前訪視和評(píng)估制度；  有麻醉前討論制度；  有高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)麻醉前討論制度。查閱制度查閱科室資料和記錄，檢查現(xiàn)場(chǎng)麻醉前訪視、評(píng)估、討論和麻醉前準(zhǔn)備。3&#

3、160; 麻醉前訪視和評(píng)估制度執(zhí)行情況。  執(zhí)行麻醉前訪視，記錄完整；  由具有資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉方案；  高風(fēng)險(xiǎn)擇期、疑難危重和死亡患者討論記錄；  取消或延期手術(shù)有記錄和登記；  麻醉科對(duì)麻醉前訪視、評(píng)估和討論自查是否及時(shí)，改進(jìn)措施是否落實(shí)到位。124.有麻醉意外與并發(fā)癥處理。9  有麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程；  有及時(shí)報(bào)告的流程；  處理過(guò)程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)；  處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中；  各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。查閱規(guī)范與流程，查看相關(guān)

4、資料，詢問(wèn)2位醫(yī)師對(duì)規(guī)范與流程的掌握情況。查看手術(shù)病歷-麻醉記錄單5  變更麻醉方法有明確的適應(yīng)癥，獲得上級(jí)醫(yī)師同意；  變更麻醉方法獲得家屬知情同意，內(nèi)容充分理解；  變更麻醉方法有記錄并簽名；  有無(wú)麻醉意外和并發(fā)癥的檢查記錄。45.麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉記錄單上得到充分體現(xiàn)。11  麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%；  按照規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉記錄單；  麻醉全過(guò)程在病歷麻醉記錄單上得到充分體現(xiàn)。  科室對(duì)麻醉記錄單有定期自查、分析和反饋。查閱資料與科室隨訪患者，了解制度執(zhí)行情況，查看病歷，麻醉溝通記錄

5、8  麻醉記錄單書寫規(guī)范，完整、準(zhǔn)確；  有麻醉效果評(píng)定記錄和麻醉小結(jié)；  正確執(zhí)行術(shù)后隨訪制度。36.有麻醉效果評(píng)價(jià)。5  有麻醉效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程；  麻醉效果評(píng)價(jià)的規(guī)范與流程有效落實(shí)；  有麻醉效果評(píng)定記錄和小結(jié)；  科室定期對(duì)麻醉效果資料有分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。  麻醉效果優(yōu)良率高。查閱規(guī)范與流程，查閱麻醉記錄，57、麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。8  麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3；  復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和

6、度等監(jiān)測(cè)設(shè)備，配備呼吸機(jī)、搶救車等設(shè)備；  定期維護(hù)設(shè)施設(shè)備，有維護(hù)記錄。查閱相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)督察，查看培訓(xùn)記錄等。3  麻醉復(fù)蘇室必須配備足夠數(shù)量的具有專業(yè)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員；  有主治醫(yī)師以上的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)  對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)和考核；  定期考核培訓(xùn)有記錄；  科室對(duì)復(fù)蘇室麻醉后患者管理工作有自查、分析、整改。58.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入與轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。9  有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與管理流程。；  患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理具有記錄；  轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Steward評(píng)分

7、或Aldrete評(píng)分等）；  評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中；  復(fù)蘇室有低體溫記錄。查看復(fù)蘇室記錄，查現(xiàn)場(chǎng)5  有患者進(jìn)入、轉(zhuǎn)出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的記錄；  科室對(duì)麻醉復(fù)蘇患者入、出室標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行有自查、分析、整改。查看記錄和制度等49.建立鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范和流程，并有效的執(zhí)行。6  有術(shù)后疼痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范；  有參與疼痛治療的相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核；  培訓(xùn)與考核有記錄。查看科室資料，培訓(xùn)記錄。3  麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，正確評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛治療效果，有記錄;  相關(guān)器材與藥品使用合

8、理；  科室對(duì)鎮(zhèn)痛管理有定期自查、分析、整改并記錄。查看科室資料，培訓(xùn)記錄。310.建立麻醉科與輸血科的有效溝通。10  有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程；  有術(shù)前用血評(píng)估和用血療效評(píng)價(jià)制度；  手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征并有監(jiān)管記錄；  有術(shù)前用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。查閱相關(guān)制度與流程，查看相關(guān)記錄和現(xiàn)場(chǎng)督查。4  有麻醉科與輸血科溝通的流程；  麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全；  相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。3  積極開展自體輸血；  科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改；  術(shù)中合理用血率超過(guò)95%。311111.定期分析麻醉管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)，確?；颊呗樽戆踩?。5  有麻醉質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)并采