非同步電除顫1

1、ICU 程大毛程大毛2102.08非同步電除顫非同步電除顫一、相關(guān)知識一、相關(guān)知識（一）（一） 概念概念: 心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。失常的一種方法。 通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失常恢復(fù)正常心心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。顫。 用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律。 用于消除心室顫動時稱為電除顫。用于消除

2、心室顫動時稱為電除顫。（二）（二） 電復(fù)律的進(jìn)展電復(fù)律的進(jìn)展 1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。 1775年，年，Abelard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。死亡，再電擊又可飛走。 1889年年provost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。 1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺除顫器誕生。誕生。 1956年到年到60年代德國醫(yī)生朱爾（年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明）證明電擊還可以用于室顫以外的其

3、他心律失常。電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。 80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。的方法。 近代除顫觀點近代除顫觀點 建議早期除顫，理由是電除顫的時機(jī)是治療室顫建議早期除顫，理由是電除顫的時機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降710%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，三分鐘內(nèi)除顫，7080%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第左右，第七分鐘約七分鐘約30%，911分鐘

4、后約分鐘后約10%，超過，超過12分分鐘，則只有鐘，則只有25%，推薦電除顫的時機(jī)：發(fā)現(xiàn)心，推薦電除顫的時機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌澨E?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外建議對心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)院內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。 提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。 （三）（三） 電復(fù)律分類電復(fù)律分類 根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。根據(jù)電極安放位

5、置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。 在此我們僅來了解胸外復(fù)律。在此我們僅來了解胸外復(fù)律。 胸外復(fù)律：胸外復(fù)律： 將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能接向心臟放電。胸外復(fù)律時電阻大、電能消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均消耗多，但可避免開胸?，F(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。采用胸外進(jìn)行電擊除顫。 根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù) 交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。心臟目前已不采用。 直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，直流電

6、轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)儲存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。故比較安全。 根據(jù)脈沖發(fā)放與根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同波關(guān)系可分為同步與非同步步與非同步 同步電復(fù)律：同步電復(fù)律： 利用特殊的電子裝置，自動檢索利用特殊的電子裝置，自動檢索QRS波群，波群，以病人心電中以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在放電發(fā)生在R波的

7、下降支或波的下降支或R波開始后波開始后30毫秒毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在撲、室上性、室性心動過速。功率可設(shè)在50200焦耳。焦耳。 非同步電復(fù)律：非同步電復(fù)律： 無須用無須用R波來啟動，直接充電放電，用于室顫、波來啟動，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在室撲。功率可設(shè)在200400焦耳。焦耳。（四）電復(fù)律適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥（四）電復(fù)律適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥 1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） 心室顫動心室顫動 心室撲動心室撲動 無脈性室速無脈性室速

8、2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） 心房顫動心房顫動 心房撲動心房撲動 室上性心動過速室上性心動過速 室性心動過速室性心動過速電復(fù)律禁忌癥電復(fù)律禁忌癥 洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊直流電所致的室性心動過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。 嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。 房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 (4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

9、 (5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。血栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)?？捎绊懻Ｐ穆傻幕謴?fù)。電復(fù)律并發(fā)癥電復(fù)律并發(fā)癥 心律失常：室顫或心動過緩心律失常：室顫或心動過緩 呼生急性肺水腫，心肌酶升高呼生急性肺水腫，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療 皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞抑制或電擊本身引起

10、引起 低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān)低血壓：電擊后的短時降低或心肌損傷有關(guān) 心肌損傷：接觸不緊密所致心肌損傷：接觸不緊密所致 （五）心臟驟停心電圖表現(xiàn)形式（五）心臟驟停心電圖表現(xiàn)形式 心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分離，其中室顫約占全部心臟心室停搏和電機(jī)械分離，其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，分鐘內(nèi)，約約90為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。關(guān)鍵。 室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使室顫，是心室出現(xiàn)多

11、灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRST波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率?。?xì)）的低小波，頻率200-500次次/分。分。（六）影響除顫成功的因素（六）影響除顫成功的因素 除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響 患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時間、患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境

12、紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。心律失常藥物等。 操作因素包括時間、除顫電極位置、能量水平、操作因素包括時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。除顫波型的影響。 時間時間-早除顫早除顫 影響除顫成功最重要的因素是時間。除顫的時機(jī)影響除顫成功最重要的因素是時間。除顫的時機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開始到除顫的時間愈是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開始到除顫的時間愈長，成功可能愈小。長，成功可能愈小。 要做到早期除顫，首先要確立時間觀念，時間就要做到早期除顫，首先要確立時間觀念，時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大的可能及早除顫。的可能及早除顫

13、。 要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。 要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。電極位置電極位置 影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，兩個電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電兩個電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。 一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)

14、電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開板間必須分開能量選擇能量選擇 成人（成人（ 8 8歲）：歲）： 單相波形單相波形: :電擊能量電擊能量360J360J，除顫之后立即做，除顫之后立即做5 5個周期的個周期的CPRCPR后，后，在檢查心跳，首次電除顫的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)在檢查心跳，首次電除顫的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)90%90%以上。頑固性室顫，以上。頑固性室顫，可給予可給予腎上腺素腎上腺素和和胺碘酮胺碘酮后再次除顫，成功率高。后再次除顫，成功率高。 雙相波形雙相波形: :早期臨床試

15、驗表明早期臨床試驗表明, ,使用使用150J150J即可有效終止院前即可有效終止院前發(fā)生的室顫。發(fā)生的室顫。 兒童（兒童（1 18 8歲）：歲）： 第一次：第一次：2J/Kg 第二次及以后：第二次及以后：4J/Kg二、二、 電除顫操作程序電除顫操作程序 1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。酒精棉球。2.向病人家屬說明病情及除顫事宜、征向病人家屬說明病情及除顫事宜、征得家屬同意得家屬同意 。3.將病人去枕平臥于木板床上，檢查并將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。胸部。4.打開機(jī)器電

16、源開關(guān)，心臟除顫治療系打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療系統(tǒng)自動進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。統(tǒng)自動進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。5.聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號噪聲和干擾。信號噪聲和干擾。6.選擇電極部位選擇電極部位: 1)左右位：標(biāo)有左右位：標(biāo)有Apex的除顫板放置在的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第患者胸部左側(cè)鎖骨中線第45肋間肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第胸部右側(cè)鎖骨中線第23肋間。肋間。 2)前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第前后位：兩電擊分別置于胸骨左緣第四肋間水平及左肩胛下區(qū)。四肋間水平及左肩胛下區(qū)。7.

17、快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干。8.將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。9.能量選擇：按要求確定合適的除顫能能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。量。10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和儀器將有一聲持續(xù)的蜂鳴音和OK信號信號指示燈亮起，表示充電完全指示燈亮起，表示充電完全11.放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空

18、隙使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力（壓力11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場人員離開患者；電擊時，嚴(yán)禁接觸患者、人員離開患者；電擊時，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。以免出現(xiàn)意外電擊）。12.立即觀察示波心電活動，描記心電立即觀察示波心電活動，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個個CPR，按，按30：2）。）。13.無效時

19、可重復(fù)除顫，最大能量為無效時可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳。焦耳。14.根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時，按下根據(jù)需要選擇同步狀態(tài)時，按下SYNC同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看同步鍵，應(yīng)觀察監(jiān)護(hù)器圖象，看直流電除顫標(biāo)志是否附于直流電除顫標(biāo)志是否附于R波中，若附波中，若附于上時，操作按上述程序。于上時，操作按上述程序。15.關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦關(guān)電源、用紗布擦凈病人皮膚，擦凈電極板，整理用物。凈電極板，整理用物。除顫流程除顫流程評估（病人、操作者、儀器、環(huán)境）評估（病人、操作者、儀器、環(huán)境）確定室顫，擺好體位確定室顫，擺好體位開機(jī)，選擇模式及能量（單相開機(jī)，選擇模式及能量（單相360J，雙向，雙

20、向150J）選擇除顫部位選擇除顫部位涂抹導(dǎo)電膏或鹽水紗布涂抹導(dǎo)電膏或鹽水紗布充電（機(jī)器、手柄）充電（機(jī)器、手柄）確認(rèn)電極板與皮膚接觸良好確認(rèn)電極板與皮膚接觸良好放電（遠(yuǎn)離病人及床單位）放電（遠(yuǎn)離病人及床單位）察看除顫后心律察看除顫后心律恢復(fù)室上性心律或再次除顫恢復(fù)室上性心律或再次除顫心電圖、整理病人及用物心電圖、整理病人及用物注意事項注意事項 1. 電極板與皮膚的接觸應(yīng)緊密，否則電阻大，電極板與皮膚的接觸應(yīng)緊密，否則電阻大，可灼傷皮膚或電擊無效?？勺苽つw或電擊無效。 2. 兩電極間距應(yīng)兩電極間距應(yīng)10cm，電極之間的皮膚必須，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟，兩電擦干，

21、否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟，兩電極間不應(yīng)有導(dǎo)電糊相連，否則會致電流短路，不極間不應(yīng)有導(dǎo)電糊相連，否則會致電流短路，不通過心臟。通過心臟。 3. 電擊時僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病電擊時僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病床，同時應(yīng)暫時斷開提攜式電池啟動的起搏器。床，同時應(yīng)暫時斷開提攜式電池啟動的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。 4.用后仔細(xì)擦凈電極用后仔細(xì)擦凈電極 (1)儀器的準(zhǔn)備，除顫器必須始終保持在位，并定期儀器的準(zhǔn)備，除顫器必須始終保持在位，并定期檢查各個部件有無故障，如有故障應(yīng)立即更換；每次檢查各個部件有無故障，如有故障應(yīng)立即更換；每次必須檢查儀器充電時能否達(dá)到必須檢查儀器充電時能否達(dá)到300瓦秒這一技術(shù)指標(biāo)。瓦秒這一技術(shù)指標(biāo)。除顫器平時要保持充電狀態(tài)，并備用充電電池。除顫器平時要保持充電狀態(tài)，并備用充電電池。 (2)各個部件的正規(guī)擺放，除顫儀的所有部件必須按各個部件