原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌

1、關(guān)于原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共43頁概 況l 惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達4080，其中以食道癌、肺癌、胃癌及胰腺癌病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率最高。l 約有20以上的腫瘤病人的直接死亡原因是因為營養(yǎng)不良。l 營養(yǎng)不良使腫瘤病人對放化療的耐受性下降，直接影響放化療的療效。l 由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致消瘦、體弱等原因，嚴(yán)重地影響了腫瘤病人的體力及參與社交活動的能力，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共43頁惡性腫瘤引起營養(yǎng)不良的原因l惡性腫瘤病人的營養(yǎng)障礙以營養(yǎng)攝取降低的消化道進展期癌尤為顯著，最終發(fā)展到惡病質(zhì)。l惡病質(zhì)（cancer cachexia）：臨床上表現(xiàn)為極度消瘦，食物攝取減少，呈

2、無力狀態(tài)，貧血，抗感染能力降低及各個臟器功能障礙。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共43頁惡性腫瘤引起惡病質(zhì)的原因 食欲不振，味覺異常及嗅覺的變化，高乳酸及高酮體血癥，疼痛及發(fā)熱癥狀，焦慮等精神因素。 癌癥晚期特有的代謝異常。 消化道梗阻，消化吸收障礙，體液丟失。 手術(shù)侵襲，肝轉(zhuǎn)移，化學(xué)治療，放射治療及癌 貧血誘發(fā)物質(zhì)（AIS）?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共43頁營養(yǎng)支持治療的 適應(yīng)癥 手術(shù)后發(fā)生消化道瘺、胃腸排空障礙等并發(fā)癥病人。 化療、放療等抗腫瘤治療引起嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、放射性腸炎的病人。 頭頸部惡性腫瘤、食道癌、胃癌、胰腺癌等導(dǎo)致吞咽障礙及腸梗阻病人。 需手術(shù)、化療、放療而伴有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人。 晚期癌

3、癥伴惡病質(zhì)或臨終關(guān)懷病人?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共43頁惡性腫瘤的營養(yǎng)支持治療 包括腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持治療。 腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療：指鼻飼或口服營養(yǎng)素。 腸外營養(yǎng)支持治療：指靜脈輸注營養(yǎng)素。 營養(yǎng)支持液必須包括水、熱量、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共43頁水 對多數(shù)病人，其水的需求可以通過以下方法計算出來：體重中的第1個20kg需補水1500ml，超過20kg，每千克再補20ml，其他的丟失量則應(yīng)以等量的水取代。 計算公式：1500ml+20ml(體重20)其他丟失量（ml）。 按成年人平均面積算，液體需要量大約是3035ml/kg?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共43頁熱 量

4、 蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)和熱量需求是緊密相關(guān)的。大多數(shù)病人每日給予蛋白質(zhì)0.81.2g/kg，即可提供適當(dāng)?shù)臒崃俊?中、重度營養(yǎng)不良病人每天應(yīng)接受高至15g/kg的蛋白質(zhì)。 計算蛋白質(zhì)的需求量時，正常人和低體重者應(yīng)采用其實際體重，而明顯肥胖的病人則以其理想體重計算。對熱量攝取不足的病人，必須補充過度的蛋白質(zhì)以維持氮平衡。如果熱量和蛋白質(zhì)的攝取均不足，那么補充熱量比補充蛋白質(zhì)在維持氮平衡方面具有更重要的作用。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共43頁熱 量 必需脂肪酸：對接受營養(yǎng)支持治療的病人，應(yīng)給予占總非蛋白熱量2%4%的必需脂肪酸（如亞油酸），以預(yù)防必需脂肪酸的缺乏。 大多數(shù)商品性腸內(nèi)營養(yǎng)液都含有適量的亞油酸。

5、對接受腸外營養(yǎng)治療的病人應(yīng)每周23次靜滴500ml脂類。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共43頁電解質(zhì) 鈉、鉀和氯化物的需求量很大。 每個病人的實際需求量取決于病人的心血管功能、腎功能、內(nèi)分泌和胃腸功能狀態(tài)。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共43頁礦物質(zhì)和微量元素 接受腸外營養(yǎng)支持治療的病人需要礦物質(zhì)的量較小，如鈣為57.5mmol/L(1015mEq/d)，磷為7.510mmol/L(1520mEq/d)，鎂為812mmol/L(1624mEq/d）。 接受營養(yǎng)支持治療的病人，一般不需要補鐵，因為人體內(nèi)的貯存鐵是足夠的，必要時可經(jīng)口或肌肉注射的方式予以補充。對接受腸外營養(yǎng)支持治療的病人，應(yīng)補充微量元素鋅（約5mg

6、/d）和銅（約2mg/d），有腹瀉者要求補鋅量增加以補充大便中的丟失。 其他的微量元素，特別是鉻、鎂和硒，也應(yīng)提供給長期接受腸外營養(yǎng)支持治療的病人。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共43頁維生素 包括維生素A、B1、B2、B6、B12、C、D、E、煙堿酸、泛酸、葉酸和生物素（VitH）； 凝血酶原時間正常時，維生素K可不必常規(guī)補充?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共43頁腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition，EN） 是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供營養(yǎng)物質(zhì)至胃腸內(nèi)的方 法。 若病人胃腸道有功能，營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)有利于肝臟的蛋白質(zhì)合成，避免了腸外營養(yǎng)時腸道缺乏食物刺激，更進一步使胃腸功能退化，能防止

7、腸道屏障功能受損所致的腸道細菌移位；腸內(nèi)營養(yǎng)可增加門脈血流量，促進腸蠕動及胃腸的內(nèi)分泌功能；另外，在同樣熱量和氮水平的治療下，腸內(nèi)營養(yǎng)時體重的增加和氮平衡均優(yōu)于腸外營養(yǎng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共43頁適應(yīng)癥 意識障礙病人，如晚期癌癥腦轉(zhuǎn)移出現(xiàn)吞咽困難或昏迷情況，不能自主進食，可采取鼻飼管或胃造瘺口進行長期進食。 臨床表現(xiàn)為中到重度營養(yǎng)不良，特別是合并惡病質(zhì)時。 晚期癌癥行姑息性手術(shù)前、后營養(yǎng)支持。 晚期癌癥行姑息性放化療時出現(xiàn)消化道反應(yīng)時?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共43頁禁忌癥 胃癌合并梗阻無法將飼管放置于梗阻的消化道遠端時 腸梗阻 消化道活動性出血 嚴(yán)重的腹腔感染 胃腸功能衰竭現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十

8、五頁，共43頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：主要用于胃腸道功能健全，病人不能或不愿吃足夠數(shù)量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的患者，如能全素、安素等，主要成分為鉻蛋白、植物油和麥芽糖糊精。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共43頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：主要用于胃腸功能有損傷，不能攝取足量的常規(guī)食物以滿足機體營養(yǎng)需求的病人，如百普素和愛倫多，主要成分為短肽鏈乳清蛋白和游離氨基酸、植物油、甘油三酯和麥芽糖糊精。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共43頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 全營養(yǎng)素：包含人體正常生理所需的糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等全部營養(yǎng)成分，主要用于完全不能進食的病人。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共4

9、3頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 不完全營養(yǎng)素：主要用于部分不能 進食的病人，根據(jù)病人營養(yǎng)物質(zhì)缺 乏的需要配制，如：大分子聚合物 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)制 劑以及單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方等，其主 要成分根據(jù)病人不同需要來決定?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共43頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)方法 鼻飼管式：適用于短期內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人，用插胃管的方法將鼻飼管置入胃內(nèi)，通過鼻飼管將營養(yǎng)物質(zhì)注入胃內(nèi)。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共43頁腸內(nèi)營養(yǎng)制劑喂養(yǎng)方法 胃造瘺：適用于食管癌合并梗阻的 病人。 空腸造瘺：適用于胃癌合并梗阻的 病人。 既往最常用的方法是手術(shù)造口，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡的發(fā)展可以經(jīng)胃鏡或腹腔鏡造口，創(chuàng)傷小，效果好，臨床已普遍應(yīng)

10、用。 營養(yǎng)物質(zhì)通過造口管直接注入空腸。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共43頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共43頁并發(fā)癥 腹瀉：發(fā)生率約10%20%。 嚴(yán)重腹瀉可導(dǎo)致嚴(yán)重的水、電解質(zhì)紊亂。 引起腹瀉的主要原因是腸內(nèi)營養(yǎng)的營養(yǎng)液滲透壓過高、輸注速度太快、脂肪吸收不良和營養(yǎng)液溫度過低等。 其他原因有營養(yǎng)液受污染、抗生素所致腸道菌群失調(diào)等。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共43頁并發(fā)癥 腹脹、嘔吐：與術(shù)后胃腸功能尚未完全 恢復(fù)、輸注速度過快、營養(yǎng)液中脂肪含 量過多有關(guān)。 食管返流和誤吸：誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴(yán) 重的并發(fā)癥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共43頁腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition，T

11、PN） 凡是存在營養(yǎng)不良或短期內(nèi)營養(yǎng)攝入不足，而腸內(nèi)營養(yǎng)不能完全支持的病人可采取腸外營養(yǎng)支持。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共43頁適應(yīng)癥 胃癌病人圍手術(shù)期不能進食者，只能靠靜脈高營養(yǎng)維持。 惡性腫瘤病人放療或化療期間，有嚴(yán)重消化道反應(yīng)，嘔吐或腹瀉時。 晚期癌癥病人，出現(xiàn)惡病質(zhì)伴消化道功能喪失者。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共43頁注 意 由于腸外營養(yǎng)制劑是通過靜脈輸入體 內(nèi)，對于心肺功能不全的病人應(yīng)注意液 體的量和滲透壓。 對腎功能差的病人要嚴(yán)密觀測尿量來確 定補液量。 對肝功能受損的病人要注意營養(yǎng)液的成 分，防止引起肝昏迷?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共43頁注 意 對患有糖尿病的病人應(yīng)注意控制血 糖

12、及滲透壓情況，嚴(yán)密檢測血電解 質(zhì)情況，并根據(jù)電解質(zhì)情況隨時調(diào) 整營養(yǎng)液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共43頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素 葡萄糖：是營養(yǎng)液中能量的主要來源。 作為營養(yǎng)支持時的常用量約每日812g/kg，供給熱量達836810041.6Kj； 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共43頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素 脂肪乳劑：為另一種重要的供熱物質(zhì)，與葡萄糖同時應(yīng)用可提供更多的能量，并改善氮平衡。 成人常用量每日1.01.5g/kg?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共43頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素 氨基酸：氨基酸制劑是氮的主要來源。 氮的常用量為每日0.2g/kg0.4g/kg。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共43頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素 電解質(zhì)

13、和微量元素：鉀、鈉、鈣、鎂、磷、氯等可通過電解質(zhì)液補充。 安達美為含有多種微量元素的復(fù)合制劑，每日用10ml加入氨基酸中靜脈滴注，可滿足機體每日對微量元素的需要。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共43頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素 維生素：長期腸外營養(yǎng)支持病人，需全面足量補充維生素。 如脂溶性維生素維他利匹特和水溶性維生素水樂維他各一支分別加入脂肪乳劑和葡萄糖溶液中靜脈滴注，可以滿足每日機體對脂溶性維生素和水溶性維生素的需要?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共43頁腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)素 三升袋：多采用嚴(yán)格無菌操作，在層流室中配制，將要輸注的營養(yǎng)物質(zhì)混合到一個密閉的無菌袋內(nèi)，再輸入病人體內(nèi)。 可減輕護理工作，利用度好，減少污

14、染，安全性高。 總滲透壓可降低至600mmol/L左右，相當(dāng)于10%葡萄糖，適用于周圍靜脈輸入，并且很少發(fā)生血栓性靜脈炎?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共43頁輸入方式 經(jīng)周圍靜脈輸入：等滲或中濃度的 營養(yǎng)液可經(jīng)此途徑輸入； 中心靜脈輸入：高滲的營養(yǎng)液必須 經(jīng)中心靜脈輸入。目前臨床上常用 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈置管法及PICC置管?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共43頁并發(fā)癥 氣胸、血胸或血氣胸：見于鎖骨下靜脈穿刺時。 空氣栓塞：多在置管、輸液及拔管過程中發(fā)生。為預(yù)防空氣栓塞發(fā)生，置管時應(yīng)讓患者頭低腳高位，并注意防止氣體自穿刺針頭處進入，拔管時應(yīng)壓緊入口處竇道35分鐘。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共43頁并發(fā)

15、癥 導(dǎo)管性敗血癥：致病菌多為金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和念珠菌屬。 當(dāng)懷疑患者導(dǎo)管感染并出現(xiàn)發(fā)熱，要行血培養(yǎng)，及時拔除導(dǎo)管，并在導(dǎo)管處抽血樣進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗給予敏感的抗生素治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十七頁，共43頁并發(fā)癥 導(dǎo)管性敗血癥：為避免導(dǎo)管性敗血癥，須做到： 嚴(yán)格無菌技術(shù)； 導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道進入血管； 穿刺部位遠離感染部位； 營養(yǎng)液應(yīng)由專人在無菌室內(nèi)層流臺配制； 加強導(dǎo)管的護理。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十八頁，共43頁并發(fā)癥 腸源性感染：腸外營養(yǎng)支持患者由于長期禁食，腸粘膜萎縮，腸道屏障功能受損易引起腸源性感染，故需長期腸外營養(yǎng)支持者，可添加谷氨酰胺、雙歧桿菌腸溶膠囊等。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十九頁，共43頁營養(yǎng)支持的使用原則 當(dāng)胃腸功能良好并且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，因腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理需要，價格便宜，操作簡便，并且比較適合于家庭營養(yǎng)支持的開展。 當(dāng)腫瘤病人胃腸功能障礙，如化療、放療導(dǎo)致嚴(yán)重的胃腸毒副作用，手術(shù)導(dǎo)致短腸綜合征，腹、盆腔廣泛癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致癌性腸梗阻時，使用腸內(nèi)營養(yǎng)支持已不可能，此時，通過靜脈途徑進行腸外營養(yǎng)支持是主要選擇?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四十頁，共