不良事件上報制度及實施

1、不良事件上報制度及實施定 義JCI相關條款三級醫(yī)院評審條款醫(yī)院管理規(guī)定網絡直報操作定 義 不良事件（不良事件（Adverse Event）：在醫(yī)療機構中）：在醫(yī)療機構中發(fā)生的，預料之外的、不預期的，或潛在發(fā)生的，預料之外的、不預期的，或潛在的危險事件。的危險事件。（JCI）不良事件列表不良事件列表確認的輸血反應嚴重的不良藥物事件重要的用藥錯誤術前術后主要的診斷差異使用中深度鎮(zhèn)靜和麻醉時的不良事件或不良事件模式傳染病暴發(fā)設施設備報修無果其他JCI相關條款 MMU 2.1 醫(yī)療機構有監(jiān)督用藥目錄和藥物使用的措施。（新藥引進使用時的不良事件） MMU 7對患者用藥療效進行監(jiān)測。 （醫(yī)療機構應按照要求

2、建立報告藥物不良事件的機制，并規(guī)定報告的時間要求。 ） QPS 14質量改進與患者安全信息傳達到全體員工。 （不良事件的通報） QPS6數(shù)據(jù)反映不良趨勢和變異時，應對數(shù)據(jù)進行分析。 （強調不良事件的分析） QPS8達到和保持質量與安全的改進。 （對數(shù)據(jù)進行分析減少潛在不良事件） QPS10 建立并執(zhí)行一項持續(xù)性的項目，發(fā)現(xiàn)并減少對患者和員工的意外不良事件和安全風險。 JCI相關條款三級綜合醫(yī)院評審標準 第三章第三章 患者安全（患者安全（PSG）九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件

3、呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。第五章第五章 護理管理與質量持續(xù)改進護理管理與質量持續(xù)改進（NQI）四、護理安全管理（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。三級綜合醫(yī)院評審標準第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理（HM）九、醫(yī)學裝備管理九、醫(yī)學裝備管理（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。三級綜合醫(yī)院評審標準體現(xiàn)在各個監(jiān)測

4、指標中 PSG.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。 PSG9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程。 PSG9.1.2開展主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與工作流程的培訓與教育，并讓醫(yī)務人員充分了解。三級綜合醫(yī)院評審標準 PSG9.2有激勵措施，鼓勵不良事件呈報 PSG9.3將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大不安全事件有根本原因分析。三級綜合醫(yī)院評審標準大坪醫(yī)院異常事件管理規(guī)程 報告原則 上報的部門 處理程序 監(jiān)督及質量改進 獎懲（一

5、）報告原則（一）報告原則堅持非懲罰性、主動報告的原則。醫(yī)院鼓勵醫(yī)務人員主動、自愿報告異常事件。包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，將嚴格保密。同時，各科室將異常事件上報規(guī)定納入醫(yī)務人員的教育培訓計劃中。（二）上報的部門（二）上報的部門1. 八小時工作時間內：（1）醫(yī)療異常事件上報醫(yī)療科；（2）護理異常事件上報護理部；（3）感染相關異常事件上報感控中心；（4）藥品異常事件上報藥劑科；（5）醫(yī)療器械異常事件上報醫(yī)學工程科；（6）信息相關異常事件上報信息資料科；（7）設施異常良事件上報營房科；（8）服務及風紀異常事件上

6、報醫(yī)德醫(yī)風辦公室；（9）安全異常事件上報軍務科。2. 八小時工作時間外：（1）業(yè)務異常事件上報醫(yī)療總值班；（2）行政后勤異常事件上報院總值班。（三）處理程序（三）處理程序1. 意外事件、醫(yī)療缺陷（1）當事人或發(fā)現(xiàn)人第一時間緊急處理、補救，防止異常事件擴大、蔓延，避免造成人員傷亡。（2）當事人或發(fā)現(xiàn)人收集與事件相關的材料，盡快逐級報告，時間不超過8小時。（3）當事人或發(fā)現(xiàn)人填寫異常事件上報表（附表1）、科室負責人出具書面報告（各兩份，一份科室留存，一份上報）盡快上報對口部門，報告時間不超過12小時。（4）對口部門接報后應在24小時內展開調查，運用管控工具及時分析事件原因，并召集科室內部會議討論善

7、后處理措施，所有內容均需有文字記錄。（5）對口部門須在一周內將異常事件分析和處置結果上報品質管理辦公室，由品質管理辦公室對異常事件進行討論并提出意見，報院辦公會確定，按異常事件等級公布處理結果。如必要，需上報院所上級部門或地方相關行政部門。2. 臨界差錯（1）當事人或發(fā)現(xiàn)人收集事件相關資料，做好相關記錄，盡快報告科室領導，報告時間不超過12小時。（2）當事人或發(fā)現(xiàn)人填寫異常事件上報表，盡快通過網絡、信件、傳真，或通過書面報告、電話、面談等形式上報對口部門。報告時間不超過24小時。（3）對口部門接報后應在24小時內聯(lián)系當事人或發(fā)現(xiàn)人，收集資料、調查、研究、討論，制定整改措施。如需和患者及其家屬談

8、話，應由患者主管醫(yī)生或指定人員完成，同時做好相關保密工作；（4）對口部門將整改方案上報品質管理辦公室審查討論通過后，將處理結果反饋到當事人或發(fā)現(xiàn)人科室。（5）科室執(zhí)行處理結果，并下令整改，必要時修改規(guī)章制度。（四）監(jiān)督及質量改進（四）監(jiān)督及質量改進 品質管理辦公室負責督促科室限期整改、審核討論對口科室整改方案、追蹤調查整改措施執(zhí)行情況及效果（如有需要，應持續(xù)改進），并就事件處置結果提出意見。1. 對口部門在接到科室上報異常事件后，須在規(guī)定時限內予以回答及解決，如逾時未解決，需將原因書面上報品質管理辦公室；對口科室隱瞞不報，一旦被查，將按相應管理規(guī)定對其進行處罰；2. 科室上報異常事件后，在規(guī)定

9、時限內未得到回答或解決，科室需直接上報品質管理辦公室，品質管理辦公室在接報后需在24小時內展開調查并予以回復；3. 科室須定期（每月至少一次）分析本科室內部異常事件相關數(shù)據(jù)，并采取預防措施；對口部門定期（每月至少一次）分析部門收集的各類異常事件相關數(shù)據(jù)，并于月底將具體情況上報至至品質管理辦公室，品質管理辦公室會同職能部門須在接報后45天內完成根本原因分析（事件發(fā)生的所有相關人員必須參與討論），分析全院異常事件相關數(shù)據(jù)，積極制定整改措施并設置品質監(jiān)測指標，以確保改善效果；4. 醫(yī)院須將預防和發(fā)現(xiàn)異常事件納入質量與安全改進計劃，并記錄和保持已取得的改進。定期向員工傳遞有關質量改進與患者安全工作信息

10、。 (五)上報獎懲 1.發(fā)現(xiàn)自身原因導致的異常事件并收集到相關材料的報告者，視異常事件輕重，予以免責或從輕處罰。 2. 發(fā)現(xiàn)或被告知發(fā)現(xiàn)他人或其他因素導致的異常事件，視事件輕重，予以現(xiàn)金獎勵50-300元。 3. 對發(fā)現(xiàn)并阻止重大異常事件發(fā)生的報告者或科室予以500元現(xiàn)金獎勵。 4. 年終對提供異常事件報告較多、質量改進效果顯著的科室給予5000元現(xiàn)金獎勵。 5. 發(fā)現(xiàn)異常事件，卻知情不報者，一經查實，視情節(jié)嚴重程度予以通報批評和扣除科室當月獎金的500-1000元處罰；凡發(fā)生嚴重異常事件但隱瞞不報的科室和個人，一經查實，上報院辦公會研究處理。 6. 對口部門接到科室上報的異常事件逾期未處理，

11、卻未上報品質管理辦公室原因者，將視情節(jié)嚴重程度予以通報批評和扣除科室當月獎金的500-1000元處罰； 7. 獎懲金額由品質管理辦公室視具體情況上報院領導批準后執(zhí)行。網上直報流程及操作進入進入JCI專題網站后，點擊紅圈所示，進入專題網站后，點擊紅圈所示，進入“異常事件上報異常事件上報”系統(tǒng)系統(tǒng)異常事件上報主界面異常事件上報主界面點擊第一個按鈕，進入異常事件上報點擊第一個按鈕，進入異常事件上報點擊第一個按鈕，進入異常事件上報點擊第一個按鈕，進入異常事件上報異常事件上報主界面異常事件上報主界面異常事件上報管理主界面，可進行修改、刪除操作。但是一旦對該事件做了反異常事件上報管理主界面，可進行修改、刪除操作。但是一旦對該事件做了反饋后，則不能進行修改、刪除操作，只能進行查看。饋后，則不能進行修改、刪除操作，只能進行查看。用戶密碼修改用戶密碼修改點擊第二個按鈕，進入異常事件上報處理點擊第二個按鈕，進入異常事件上報處理異常事件上報處理主界面異常事件上報處理主界面點擊異常事件上報處理進入該界面點擊異常事件上報處理進入該界面點擊點擊“反饋反饋”按鈕，進入該界面，對異常事件進行處理操作。按鈕，進入該界面，對異常事件進行處理操作。點擊第三個按鈕，進入異常事件上報管理點擊第