壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范

1、關(guān)于壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡的概念及發(fā)生原因（一）、概念 壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。（二）、發(fā)生原因 壓力因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）、營(yíng)養(yǎng)狀況、潮濕、年齡等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡發(fā)生因素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁(yè)，共28頁(yè)4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁(yè)，共28頁(yè)皮膚組織耐力下降的常見(jiàn)因素常見(jiàn)因素有：低蛋白血癥、水腫、糖尿病、年邁、浸漬?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡評(píng)估中應(yīng)注意的問(wèn)題壓瘡的特點(diǎn) 部位、范圍、程度、性質(zhì)等。壓瘡的前驅(qū)癥狀和伴隨癥狀 如水腫、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。誘發(fā)和加

2、重壓瘡的因素 身體狀況、精神狀況、環(huán)境因素等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡的預(yù)防措施減少對(duì)組織的壓力。避免摩擦力和剪切力。保護(hù)患者的皮膚。增強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)。鼓勵(lì)患者活動(dòng)?；颊呓逃F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁(yè)，共28頁(yè)具體預(yù)防措施：1、根據(jù)病情使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者。2、對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，至少每2小時(shí)變換體位或使用氣墊床或采取局部減壓措施。3、保持皮膚清潔、光滑、干爽、無(wú)汗液，衣服和床單元清潔干燥、無(wú)皺褶。4、減少摩擦力和剪切力：保持床頭低于30度角，避免身體移動(dòng)或滑動(dòng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁(yè)，共28頁(yè)5、大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑。6、病情需要限制體位的患者，采取可行

3、的壓瘡預(yù)防措施。7、營(yíng)養(yǎng)支持：糾正營(yíng)養(yǎng)不良，改善代謝紊亂。8、每班嚴(yán)密觀察并嚴(yán)格交接患者皮膚狀況?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)第一期：淤血紅潤(rùn)期。局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木，短時(shí)間內(nèi)不見(jiàn)消退。第二期：炎性浸潤(rùn)期。受壓部位呈紫紅色，皮下硬結(jié)，皮膚因水腫變薄，可出現(xiàn)水泡，極易破潰。第三期：淺度潰瘍期。 表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織壞死形成潰瘍。第四期：壞死潰瘍期。 壞死組織侵入真皮下層和肌層，膿性分泌物多，壞死組織發(fā)黑，可深達(dá)骨面，易引起全身感染?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡的護(hù)理措施第一期護(hù)理原則 去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)預(yù)防，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展。常用

4、護(hù)理措施增加翻身次數(shù)，避免局部過(guò)度受壓。避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。改善局部血液循環(huán)：賽膚潤(rùn)外涂。避免拿捏現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁(yè)，共28頁(yè)第二期護(hù)理原則 保護(hù)創(chuàng)面，防止感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。常用護(hù)理措施 減少摩擦，局部皮膚可給予賽膚潤(rùn)外涂或貼透明薄膜或薄的水膠敷料，改變局部皮膚的缺血缺氧狀況。觀察局部皮膚的顏色變化。增加翻身次數(shù)。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收。大水泡可用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁(yè)，共28頁(yè)第三期護(hù)理原則 清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。常用護(hù)理措施避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。增加翻身

5、次數(shù)。按醫(yī)囑進(jìn)行換藥，并以無(wú)菌敷料包扎。第四期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁(yè)，共28頁(yè)第四期護(hù)理原則 清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促進(jìn)愈合。常用護(hù)理措施避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，保持床單位平整、清潔。增加翻身次數(shù)。有全身感染的患者遵醫(yī)囑給予抗感染按醫(yī)囑進(jìn)行清創(chuàng)換藥，并以無(wú)菌敷料包扎。有全身感染的患者遵醫(yī)囑給予抗感染現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁(yè)，共28頁(yè)具體措施（1）避免壓瘡局部受壓。（2）長(zhǎng)期臥床患者可使用氣墊床或采取局部減壓措施，至少每2小時(shí)變換體位，避免壓瘡加重或出現(xiàn)新的壓瘡。（3）壓瘡期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，保持床單元平整，避免摩擦、潮濕對(duì)皮膚的刺激，改善微循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝取以增加機(jī)體的抵

6、抗力?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁(yè)，共28頁(yè)（4）壓瘡期期患者采取針對(duì)性的治療和護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清潔創(chuàng)面，采用等滲鹽水，浸濕半干敷料，每6-8小時(shí)更換1次，干燥創(chuàng)面每2-4小時(shí)更換1次；清除壞死組織，選擇合適的敷料，感染創(chuàng)面遵醫(yī)囑用藥對(duì)癥處理。（5）對(duì)無(wú)法判斷的壓瘡和懷疑深層組織損傷的壓瘡需進(jìn)一步全面評(píng)估，采取必要的清創(chuàng)措施，根據(jù)組織損傷程度選擇相應(yīng)的護(hù)理方法。（6）根據(jù)患者情況加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁(yè)，共28頁(yè)17 記錄記錄壓瘡的部位，大小，分度，壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無(wú)存在感染。潛行隧道，有無(wú)存在感染。周?chē)つw情況，病人一

7、般情周?chē)つw情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄錄現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡評(píng)估、報(bào)告、認(rèn)定制度護(hù)士應(yīng)對(duì)新入患者及時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄，評(píng)分15分者應(yīng)及時(shí)報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)。若評(píng)分15分說(shuō)明有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)定后在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡上報(bào)表”上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。對(duì)評(píng)分15分的患者，每周評(píng)估2次，按1、2條重新進(jìn)行評(píng)估認(rèn)定記錄；若患者有病情變化，應(yīng)隨即按1、2條再次重新進(jìn)行評(píng)估認(rèn)定記錄?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡評(píng)估、報(bào)告、認(rèn)定制度患者一旦發(fā)生壓瘡或入院時(shí)帶入的壓瘡，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)填寫(xiě)“壓瘡上報(bào)表”并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理。相應(yīng)的護(hù)理措

8、施。護(hù)士長(zhǎng)每周2次監(jiān)控并記錄。護(hù)理部對(duì)病房上報(bào)的壓瘡及難免壓瘡病例由壓瘡管理小組在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行實(shí)地復(fù)查評(píng)估并簽名，經(jīng)認(rèn)定后采取相應(yīng)的監(jiān)控措施，即護(hù)理部每周1次專(zhuān)人監(jiān)控記錄?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)后，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分15分，應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)理部。因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的壓瘡或者發(fā)現(xiàn)隱瞞不報(bào)或報(bào)告內(nèi)容與事實(shí)不符合者，經(jīng)護(hù)理部查實(shí)后按“獎(jiǎng)懲制度”從嚴(yán)處理?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡的監(jiān)控程序現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡護(hù)理安全管理制度病房護(hù)士應(yīng)認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，杜絕因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生的壓瘡。對(duì)所有新入院患者，護(hù)士應(yīng)根據(jù)“住院患者壓瘡評(píng)估表”對(duì)其進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分15分的患者，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)定后應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的

9、預(yù)防措施，如使用氣墊床、避免局部長(zhǎng)期受壓（至少每2小時(shí)翻身1次）、增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、協(xié)助進(jìn)行肢體鍛煉等，并做好交接班。若15分，也應(yīng)進(jìn)行壓瘡預(yù)防和觀察?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁(yè)，共28頁(yè)對(duì)評(píng)分15分的患者，護(hù)士長(zhǎng)每周2次監(jiān)控并記錄于“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)控表“中；護(hù)理部每周監(jiān)控并記錄。做好患者、家屬及陪護(hù)有關(guān)壓瘡預(yù)防知識(shí)的宣教和指導(dǎo)。如因護(hù)理不當(dāng)而發(fā)生壓瘡，經(jīng)護(hù)理部查實(shí)后按“獎(jiǎng)懲制度“從嚴(yán)處理現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡防范預(yù)案增加患者翻身頻率，避免局部過(guò)度受壓。建立翻身卡，鼓勵(lì)和協(xié)助患者每1-2h翻身1次（翻身后發(fā)紅的皮膚15min內(nèi)不消退，則需每小時(shí)翻身1次）；長(zhǎng)期臥床患者床頭抬高30；使用氣墊床

10、等減輕身體壓力。避免患者翻身及搬運(yùn)時(shí)拖、拉、推，防止皮膚損傷。保持患者皮膚清潔、避免局部刺激。內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單位整潔平整、無(wú)皺折、無(wú)碎屑；對(duì)大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈、更換衣物和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時(shí)更換。避免使用肥皂和含乙醇用品清潔皮膚?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁(yè)，共28頁(yè)防范預(yù)案規(guī)范實(shí)施護(hù)理操作，避免局部擦傷。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防刮傷皮膚；翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免擦傷皮膚。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁(yè)，共28頁(yè)壓瘡防范預(yù)案促進(jìn)皮膚血液循環(huán)：可采用溫水浴。改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況：對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良以及長(zhǎng)期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營(yíng)養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類(lèi)等高蛋白質(zhì)食物，西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，也可采用支持療法。健康教育：向患者及