病理生理學(xué)休克

1、休休 克克ShockShock1.癥狀描述階段癥狀描述階段臉色蒼白或發(fā)紺四肢濕冷，出冷汗脈搏細(xì)速尿量減少、甚至無(wú)尿神志淡漠、昏迷血壓降低脈壓變小 休克綜合征（Shock syndrome）認(rèn)識(shí)休克認(rèn)識(shí)休克(Shock)(Shock)的歷史的歷史2.急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段急性循環(huán)衰竭的認(rèn)識(shí)階段 交感衰竭交感衰竭血管張力血管張力 血壓大量用升壓藥后，部分患者病情惡化大量用升壓藥后，部分患者病情惡化?3.微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立微循環(huán)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)立階段階段1964 年，Lillehei 微循環(huán)學(xué)說(shuō)41.休克時(shí)交感是休克時(shí)交感是興奮興奮而不是衰竭而不是衰竭2.交感興奮交感興奮血管收縮血管收縮組織灌流量組織灌流量

2、3.休克發(fā)生的關(guān)鍵不在于血壓休克發(fā)生的關(guān)鍵不在于血壓，而而在于在于血流血流補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量4.細(xì)胞分子水平研究階段細(xì)胞分子水平研究階段20世紀(jì)80年代以來(lái)，研究熱點(diǎn)從低血容量性休克轉(zhuǎn)向感染性休克，并認(rèn)為休克的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞損傷、血管通透性增加、促炎/抗炎細(xì)胞因子大量釋放等有關(guān)。 休克是指機(jī)體在休克是指機(jī)體在嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷嚴(yán)重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、等強(qiáng)烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、組織血液灌流量嚴(yán)重不足，引起組織細(xì)胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)缺氧、各重要生命器官的功能

3、、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的損傷的病理過(guò)程。病理過(guò)程。典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)：血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、精神萎靡、神志淡漠等細(xì)速、尿量減少、精神萎靡、神志淡漠等概念：概念：第一節(jié)第一節(jié) 病因和分類病因和分類1、按病因分類、按病因分類2、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類一、按病因分類一、按病因分類u 低血容量性休克：低血容量性休克： 失血失血25253 30%0%； 失體液失體液20%20%u 創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷性休克u 感染性休克感染性休克u 心源性休克：心源性休克：CO急劇降低急劇降低u 過(guò)敏性休克：過(guò)

4、敏性休克：血管床容積擴(kuò)張血管床容積擴(kuò)張, 毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加u 神經(jīng)源性休克：神經(jīng)源性休克：全身阻力血管擴(kuò)張全身阻力血管擴(kuò)張維持機(jī)體有效循環(huán)血量的因素維持機(jī)體有效循環(huán)血量的因素9血容量充足心泵功能正常血管床容量正常二、二、按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類按休克的始動(dòng)發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)分類休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)l 血容量降低血容量降低l 血管床容積增加血管床容積增加 l 心泵功能障礙心泵功能障礙 大量血液、血漿及體液?jiǎn)适Т罅垦?、血漿及體液?jiǎn)适а萘考眲⊙萘考眲?微循環(huán)灌流明顯微循環(huán)灌流明顯外周血管擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張血管床容積血管床容積血液淤滯在血液淤滯在微循環(huán)微循環(huán)有效循環(huán)血

5、量不足有效循環(huán)血量不足心輸出量銳減心輸出量銳減組織灌流組織灌流休克發(fā)生的共休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)：同基礎(chǔ)：有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量心臟或心包病變 失血失液燒傷創(chuàng)傷過(guò)敏脊髓麻醉或損傷感染 休克休克微循環(huán)功能障礙微循環(huán)功能障礙血容量減少血管床容量增加心泵功能障礙有效循環(huán)有效循環(huán)血量減少血量減少二、休克的分類二、休克的分類1.低血容量性休克（hypovolemic shock） 失血性、失液性休克失血性、失液性休克 創(chuàng)傷性休克，燒傷性休克創(chuàng)傷性休克，燒傷性休克2.血管源性休克（vasogenic shock） （分布異常性休克,maldistributive shock） 過(guò)敏性、高動(dòng)力型感染性、神經(jīng)源

6、性休克過(guò)敏性、高動(dòng)力型感染性、神經(jīng)源性休克3.心源性休克（cardiogenic shock） 心肌源性休克，非心肌源性休克心肌源性休克，非心肌源性休克 12第二節(jié)第二節(jié) 發(fā)發(fā) 生生 機(jī)機(jī) 制制l直捷通路直捷通路l動(dòng)靜脈短路動(dòng)靜脈短路l迂回通路迂回通路 ( (真毛細(xì)血管通路真毛細(xì)血管通路) )TXATXA2 2ETETLTLTS SPGIPGI2 2NONOTNFTNF(+)(+)(-)(-)毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌前括約肌與后微與后微動(dòng)脈收縮動(dòng)脈收縮真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積血管平滑肌的收縮血管平滑肌的收縮毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌前括約肌與后微與后微動(dòng)脈

7、舒張動(dòng)脈舒張真毛細(xì)血管真毛細(xì)血管網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走血管平滑肌的收縮血管平滑肌的收縮毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)毛細(xì)血管灌流的局部反饋調(diào)節(jié)（一）休克代償期（一）休克代償期（休克早期休克早期） 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力后阻力后阻力 灌流特點(diǎn)：灌流特點(diǎn)：少灌少流、灌少于流少灌少流、灌少于流血液經(jīng)動(dòng)血液經(jīng)動(dòng)- -靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈靜脈短路和直捷通路迅速流入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多關(guān)閉的毛細(xì)血管增多（一）（一）休克代償期（休克早期）休克代償期（休克早期）1. 微循環(huán)變化特點(diǎn)：微循環(huán)變化特點(diǎn)：(1)(1)

8、交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮192. 機(jī)制機(jī)制不同病因的休克引起不同病因的休克引起交感興奮的機(jī)制交感興奮的機(jī)制(1)(1)交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮nBP頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈弓壓力感受器沖動(dòng)減壓反射受抑制交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。212. 機(jī)制機(jī)制n疼痛、內(nèi)毒素交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮微血管顯著收縮皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的微血管的受體受體動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路靜脈短路的的受體受體動(dòng)動(dòng)- -靜脈短路開(kāi)放靜脈短路開(kāi)放CACA大量釋放大量釋放2. 機(jī)制機(jī)制對(duì)心腦血管影響不大對(duì)心腦血管影響不大(1)

9、 (1) 交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮BP、疼痛、內(nèi)毒素交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮。232. 機(jī)制機(jī)制(2) (2) 其他體液因子其他體液因子 Ang VP(ADH) TXA2 ET-1 LTS 回心血量回心血量自身輸血自身輸血: : 靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放靜脈收縮、動(dòng)靜脈短路開(kāi)放自身輸液自身輸液: : 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管 心輸出量心輸出量( (心源性休克除外心源性休克除外) ): : 心率心率, ,收縮力收縮力, ,回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 ( (1) 1) 有利于維持動(dòng)脈血壓有利于維持動(dòng)脈血壓3 3. .意義：意義：( (2) 2) 血液重新分布血液重新分布 腦

10、血管腦血管: : 交感縮血管纖維分布稀疏；交感縮血管纖維分布稀疏；受體密受體密度低度低 冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈: : 受體興奮受體興奮( (擴(kuò)血管效應(yīng)擴(kuò)血管效應(yīng)) )強(qiáng)于強(qiáng)于受體受體興奮興奮( (縮血管效應(yīng)縮血管效應(yīng)) )3 3. .意義：意義：交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺兒茶酚胺出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮膚腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BP () ()脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓脈壓腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力（二）休克進(jìn)展期

11、（二）休克進(jìn)展期（休克中期休克中期） 微血管擴(kuò)張微血管擴(kuò)張 前阻力前阻力 后阻力后阻力 真真毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放，血液流速顯著減慢毛細(xì)血管網(wǎng)開(kāi)放，血液流速顯著減慢 灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): : 灌而少流，灌大于流灌而少流，灌大于流1. 微循環(huán)變化特點(diǎn)：微循環(huán)變化特點(diǎn)：（二）休克進(jìn)展期（二）休克進(jìn)展期（休克中期休克中期）血液流變學(xué)改變血液流變學(xué)改變?u 酸中毒酸中毒u 局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積u 內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素的作用u 白細(xì)胞粘附、聚集加重白細(xì)胞粘附、聚集加重u 血液濃縮血液濃縮2. 2. 機(jī)制機(jī)制微血管擴(kuò)張微血管擴(kuò)張血液淤滯血液淤滯l血液淤滯在微循環(huán)血液淤滯在微循環(huán)l血漿外滲至組織間隙血漿

12、外滲至組織間隙 有效循環(huán)血量進(jìn)行性有效循環(huán)血量進(jìn)行性3.3.對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響l有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量l外周阻力外周阻力 BPBP進(jìn)行性進(jìn)行性 重要器官供血重要器官供血，功能障礙，功能障礙l心肌舒縮功能障礙，心輸出量心肌舒縮功能障礙，心輸出量微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（三）休克難治期（休克晚期）（三）休克難治期（休克晚期）微循環(huán)灌流特點(diǎn)：微循環(huán)灌流特點(diǎn)：u 微循環(huán)血管麻痹性擴(kuò)張微循環(huán)血管麻痹性擴(kuò)張 u 血細(xì)胞粘附聚集加重，微血

13、栓形成（血細(xì)胞粘附聚集加重，微血栓形成（DIC）灌流特點(diǎn)灌流特點(diǎn): 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止（三）休克難治期（休克晚期）（三）休克難治期（休克晚期）無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no-reflow phenomenon）輸血補(bǔ)液治療后，雖血壓可一度回升，但微循環(huán)灌流無(wú)明顯改善，毛細(xì)血管中淤滯停止的血流仍不能恢復(fù)的現(xiàn)象稱無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。 342. 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的機(jī)制的機(jī)制 內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 組織損傷組織損傷(1) 凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活(2) 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)促進(jìn)凝血、促進(jìn)血小板聚集促進(jìn)凝血、促進(jìn)血小板聚集3. 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 口唇發(fā)紺、四肢冰冷、呼吸困

14、難、心音低弱、口唇發(fā)紺、四肢冰冷、呼吸困難、心音低弱、血壓嚴(yán)重下降或測(cè)不到、無(wú)尿、昏迷、多部血壓嚴(yán)重下降或測(cè)不到、無(wú)尿、昏迷、多部位出血等位出血等1）循環(huán)衰竭：進(jìn)行性頑固性的低血壓2）并發(fā)DIC3）重要器官功能衰竭v 細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和功能受損 v 線粒體受損線粒體受損v 溶酶體酶釋放溶酶體酶釋放v 細(xì)胞壞死和凋亡細(xì)胞壞死和凋亡細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷第三節(jié)第三節(jié) 機(jī)體代謝和功能變化機(jī)體代謝和功能變化一、物質(zhì)代謝紊亂一、物質(zhì)代謝紊亂 分解代謝增強(qiáng) 合成代謝減弱39二、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂二、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.代謝性酸中毒2.呼吸性堿中毒3.高鉀血癥40( (一一) )肺功能的變化肺

15、功能的變化 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征( ARDS )( ARDS ): 在感染、休克及創(chuàng)在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)傷等病理過(guò)程中，特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn), ,表現(xiàn)為表現(xiàn)為呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧。呼吸窘迫和進(jìn)行性缺氧。 病理變化：病理變化：肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等。栓形成、肺不張以及肺泡內(nèi)透明膜形成等。三、器官功能障礙三、器官功能障礙 ( (二二) ) 腎功能的變化腎功能的變化早期早期: :腎血流灌注腎血流灌注少尿少尿急性功能性腎衰急性功能性腎衰 急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)

16、腎缺血持續(xù)腎缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚期晚期: :急性急性腎小管壞死腎小管壞死(三) 心功能的變化休克引起心功能障礙的機(jī)制休克引起心功能障礙的機(jī)制: :v 冠脈血流量冠脈血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高鉀血癥酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力心肌收縮力v 心肌內(nèi)心肌內(nèi)DICv 多種毒性因子抑制心功能多種毒性因子抑制心功能( (五五) ) 消化系統(tǒng)功能障礙消化系統(tǒng)功能障礙( (四四) ) 腦功能改變腦功能改變多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS）45第四節(jié)第四節(jié) 幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)幾種常見(jiàn)休克的特點(diǎn)一、失血性休克一、失血性休克休克研究的基礎(chǔ)模型15分鐘

17、內(nèi)快速大量失血超過(guò)總量的20%46二、感染性休克二、感染性休克感染性休克是指病原微生物感染所致的休克。外科多見(jiàn)，治療較困難。又稱敗血癥休克（膿毒性休克）。內(nèi)毒素性休克：由革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素引起的以發(fā)熱、低血壓及多器官功能衰竭為主要特征的休克綜合征。47（一）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類（一）按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類1. 高動(dòng)力型 高排低阻型（暖休克） 心輸出量心輸出量、外周阻力外周阻力2. 低動(dòng)力型 低排高阻型（冷休克） 心輸出量心輸出量、外周阻力外周阻力48（二）兩型感染性休克特點(diǎn)的比較（二）兩型感染性休克特點(diǎn)的比較49心輸出量外周阻力脈搏脈壓皮膚色澤皮膚溫度高動(dòng)力型低動(dòng)力型高低緩慢有力較高（30

18、mmHg）淡紅或潮紅溫暖干燥低高細(xì)速較低（30mmHg）蒼白或紫紺濕冷高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克可能發(fā)生機(jī)制：1.早期心功能尚未受抑制 交感興奮CO2.擴(kuò)血管物質(zhì)外周阻力3.動(dòng)-靜脈短路開(kāi)放微循環(huán)血液灌流量 50低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克可能的發(fā)生機(jī)制：1.酸中毒心肌收縮力CO2.嚴(yán)重感染交感興奮PR51三、過(guò)敏性休克三、過(guò)敏性休克發(fā)病環(huán)節(jié)：1.血管床容量2.血容量52四、心源性休克四、心源性休克按血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類：1.高阻力型： 低排高阻型2.低阻力型： 低排低阻型53在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時(shí)或在其復(fù)蘇后，短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能損害的綜合征，稱為MODS（multiple organ dysfunction syndrome)。54肝腎綜合征？多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（MODSMODS） 全身全身性性炎癥反應(yīng)綜合征炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic inflammatory response syndrome，SIRS） 是指感染或非感染因素作用于機(jī)體，刺激炎癥細(xì)