腦出血臨床路徑

1、腦出血臨床路徑（2009年版）一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦出血（ICD-10：I61）（二）診斷依據(jù)。全國高等教育學(xué)校教材 供八年制及七年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社1.臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2.頭顱CT證實腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實用神經(jīng)病學(xué)（醫(yī)師文庫,上?？茖W(xué)技術(shù)出版社） 1.一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2.控制血壓,原則上應(yīng)逐漸降到腦出血前原有水平或150/70mmHg左右,降壓不可過速或過低, 過低會引起腦缺血.3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓:高滲脫水劑

2、20的甘露醇250毫升靜脈快速滴注,每天2-4次,并檢查腎功能或10甘油果糖250毫升靜脈點滴,特別適用于腎功能不全,合并糖尿病者.4.控制體溫。5.防治癲癇。6.必要時外科手術(shù)。7.早期康復(fù)治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：I61腦出血疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院后檢查的項目。1.必需檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等

3、）；（3）頭顱CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：頭顱CTA（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：主張采取個體化原則，根據(jù)患者年齡，高血壓病史的長短，腦出血病史的長短，腦出血的病因，發(fā)病后的血壓情況，顱內(nèi)壓的水平及距離發(fā)病時間間隔的等進行血壓調(diào)控。3.抗菌藥物：對上尿管的病人若在沒有合并明顯肺部感染及尿道感染的情況下可預(yù)防給予奎諾酮類（依諾沙星、左氧氟沙星）若合并感染根據(jù)藥敏情況選擇用藥。4.緩瀉藥。5.糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6.繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實際情況選用胰島素、抑酸劑等對癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體

4、征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH卒中量表和GCS量表評分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU或NICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。(十一)人均費用:6000元左右二、腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：

5、住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分） 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理T P R BP（必要時降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣 控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物，速尿，甘露醇，甘油果糖。 若出現(xiàn)下列情況考慮手術(shù)治療：1、基底節(jié)區(qū)出血，根據(jù)病情出血部位，醫(yī)療條件，合適機會選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)，及時清除血腫；2、小腦出血；3、腦葉出血；

6、4、腦室出血； 記錄會診意見 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會診意見 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇： CTA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危

7、通知 神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗 復(fù)查頭CT（必要時） 依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 異?；瀼?fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護理工作執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 一級護理，暫禁食或少食多餐 絕對臥床休息，吸氧， 正確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用藥物，按時按量應(yīng)用。護理與健康指導(dǎo) 入院護理評估 監(jiān)測生命體征,入院時T,P,R,BP,神志，瞳孔，對光反射. 入院介紹，環(huán)境，責(zé)任醫(yī)生，護士護士長，禁止

8、吸煙。 衛(wèi)生處置，三短九潔 危重病人觀察神志、瞳孔情況，及時記錄。 囑急性期應(yīng)加強絕對臥床46周保持呼吸道通暢，吸氧。 加強病情觀察。 用藥指導(dǎo)，告知藥名，作用，副作用 觀察病情，給予相應(yīng)護理執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行神經(jīng)內(nèi)科護理常規(guī) 協(xié)助患者完成各種輔助檢查，并審閱結(jié)果 正確執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)用藥物，按時按量應(yīng)用護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征T,P,R,BP,神志，瞳孔，對光反射.與入院時比較. 飲食指導(dǎo)，高維生素清淡飲食 保持呼吸道通暢,翻身拍背 皮膚護理 口腔護理 觀察輸液部位有無紅腫,外滲,觀察尿量,注意出入量. 加強病情觀察 講解絕對臥床 觀察病情，給予相應(yīng)護理執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥

9、護理與健康指導(dǎo) 監(jiān)測生命體征T,P,R,BP,神志，瞳孔 絕對臥床休息,限制探視 保持情緒穩(wěn)定 皮膚護理 口腔護理 指導(dǎo)家屬為患者按摩 協(xié)助翻身. 進食高維生素，清淡飲食 保持大便通暢, 預(yù)防便秘大便燥結(jié)，排便用力 觀察病情病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護士簽名醫(yī)師簽名第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患

10、者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二三級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時行CTA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護理工作執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級護理 協(xié)助復(fù)查CT護理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 臥床休息

11、 逐漸加大進食量,多食粗纖維食物,保持大便通暢. 用藥指導(dǎo)，藥物的作用，副作用，注意事項 講解疾病的相關(guān)知識，觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級護理 協(xié)助復(fù)查CT護理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 協(xié)助復(fù)查CT,保護頭部 臥床休息,可逐步抬高床頭 給予低鹽低脂,適量蛋白,豐富維生素,清淡飲食. 禁煙禁酒 講解藥物作用,副作用. 為患者及家屬講解腦出血的相關(guān)知識 觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 停止醫(yī)囑,整理病案. 遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù). 向患者送聯(lián)系卡,留患者電話,交代出院注意事項.出院健康指導(dǎo) 鼓勵家屬建立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的心態(tài)適應(yīng)生活 飲食飲食要注意低脂、低鹽、低糖。少吃動物的

12、腦、內(nèi)臟，多吃蔬菜、水果、豆制品，配適量瘦肉、魚、蛋 限制濃茶,咖啡. 詳細(xì)交代用藥方法,不可突然停藥,增減藥量. 定期復(fù)查血脂血糖。 保持個人衛(wèi)生,每天開窗通風(fēng). 囑患者2周,一個月,三個月復(fù)查. 一周內(nèi)電話隨訪.病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介

13、紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二三級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時行CTA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護理工作執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級護理 協(xié)助復(fù)查CT護理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 臥床休息 逐漸加大進食量,多食粗纖維食物,保持大便通暢. 用藥指導(dǎo)，藥物的作用，副作用，注意事項 講解疾病的相關(guān)知識，觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 正確執(zhí)行醫(yī)囑,護理常規(guī) 遵醫(yī)囑用藥 給予二級護理 協(xié)助復(fù)查CT護理與健康指導(dǎo) 觀察生命體征 協(xié)助復(fù)查CT,保護頭部 臥床休息,可逐步抬高床頭 給予低鹽低脂,適量蛋白,豐富維生素,清淡飲食. 禁煙禁酒 講解藥物作用,副作用. 為患者及家屬講解腦出血的相關(guān)知識 觀察病情執(zhí)行醫(yī)囑 停止醫(yī)囑,整理病案. 遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù). 向患者送聯(lián)系卡,