穩(wěn)定型心絞痛及其治療課件

1、 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 穩(wěn)定型心絞痛的定義穩(wěn)定型心絞痛的定義1藥物治療進(jìn)展藥物治療進(jìn)展5病因病因2臨床癥狀及體征臨床癥狀及體征3 急性發(fā)作時的治療急性發(fā)作時的治療 4 穩(wěn)定型心絞痛的定義穩(wěn)定型心絞痛的定義穩(wěn)定心絞痛：是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。穩(wěn)定型心絞痛：指在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)(1979年WHO規(guī)定病程穩(wěn)定1個月以上)病情比較穩(wěn)定，心絞痛發(fā)生的頻率、持續(xù)的時間誘因及緩解方式均相當(dāng)固定的心絞痛。病情穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，無潰瘍破裂夾層及血栓形成等不穩(wěn)定因素 病因冠狀動冠狀動脈粥樣脈粥樣硬化硬化冠狀動脈冠狀動脈痙攣痙攣冠狀動脈其冠狀動脈其他病變：他病變：

2、炎癥栓塞或炎癥栓塞或先天畸形先天畸形非冠狀動非冠狀動脈病變脈病變低血壓、低血壓、血液黏滯血液黏滯度增高或度增高或血流緩慢血流緩慢肥厚型肥厚型心肌病心肌病二尖瓣二尖瓣脫垂脫垂臨床癥狀及體征臨床癥狀及體征 部位：發(fā)作性胸痛為主要慢性穩(wěn)定性心絞痛臨床癥狀表現(xiàn)。典型的心絞痛部位是在胸骨上、中段后，或左前胸，手掌大小;胸痛癥狀可橫貫前胸，界限不清，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)等。 性質(zhì)：胸痛的性質(zhì)常呈緊縮、壓迫、發(fā)悶、絞榨感、不尖銳的燒灼感，或有窒息瀕死感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個體差異很大，少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為乏力、氣短。持續(xù)時間：多呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分

3、鐘，一般不會超過10分鐘，數(shù)分鐘內(nèi)癥狀逐漸消失。轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時的胸痛往往不是心絞痛。體征：心絞痛發(fā)作時可有心率增快、血壓升高、焦慮、出汗，有時可聞及第四心音、第三心音或奔馬律，或出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第二心音逆分裂。急性發(fā)作時的治療急性發(fā)作時的治療 1. 在心絞痛突然發(fā)作時要立即停止活動并休息，喜取立位或坐位,不喜臥位。2.若癥狀仍不緩解可使用作用較快的硝酸酯類藥物，一般首選硝酸甘油（舌下含服0.30.6mg,藥效0.5h）和硝酸異山梨酯（510mg 舌下含服，藥效2h）。3. 及時到附近醫(yī)療中心就診。 藥物治療藥物治療穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療有兩個主要目標(biāo)： 預(yù)防心肌梗死(MI)和死亡，

4、改善預(yù)后，從而延長壽命。減輕心絞痛癥狀，減少缺血發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量?？善鸬矫黠@作用的藥物：阿司匹林，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），受體阻斷劑，羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類藥物）等阿司匹林關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)炎炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛 消消炎、炎、抗風(fēng)抗風(fēng)濕濕 抗抗血血栓栓解解熱熱預(yù)防預(yù)防消化消化道腫道腫瘤瘤鄰乙酰水楊酸的適用病癥 阿司匹林 阿司匹林對患者有保護(hù)作用，通過抑制環(huán)氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成達(dá)到抗血小板聚集的作用，服用阿司匹林可降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡危險。2007中國指南建議穩(wěn)定型心絞痛患者均應(yīng)口服阿司匹林一日75-150mg，有禁忌者以氯吡格雷替代。阿司匹林阿司匹林主要不

5、良反應(yīng)為胃腸道出血或過敏 有以下情況者禁用：出血癥狀的潰瘍病，血友病或血小板減少癥，痛風(fēng)，肝功能減退或不全者，心功能不全或高血壓，腎功能衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)常見的ACEI藥物1 含巰基(-SH)或硫基(-SR)類 卡托普利、阿拉普利。2 含羧基(-COOH)類 依那普利、賴諾普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、貝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪達(dá)普利。3 含次膦酸基(-POO-)類 福辛普利。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)1.腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAS)在高血壓發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，其中血管緊

6、張素是主要的效應(yīng)肽。2.ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換為血管緊張素，不滅活緩激肽，產(chǎn)生降壓效應(yīng)。 3.ACEI這組藥物的等效劑量如下：依那普利 10mg，西拉普利 2.5mg，奎那普利15mg，雷米普利 2.5mg，苯那普利 7.5mg，培哚普利 4mg，螺普利 6mg，福辛普利 15mg均相當(dāng)于卡托普利 50mg。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 依那普利福辛普利 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 副作用：發(fā)生率較低，在大規(guī)模臨床研究中，不良反應(yīng)發(fā)生率低于10 %，較其它藥物低。ACEI在下列的情況下慎用：重度血容量減少；重度主動脈、二尖瓣狹窄

7、；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4級）；腎性高血壓尤其是雙側(cè)腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄；原因未明的腎功不全；有血管雜音的老年吸煙者；服用非甾體抗炎藥的腎功不全者。受體阻斷劑常見的受體阻斷劑藥物1.心得安,也叫普萘洛爾, 是最早用于臨床的-受體阻斷劑.2.氨酰心安, 也稱阿替洛爾.3.美多心安 ,也稱倍他樂克.4. 比索洛爾 ,也稱康可或康心.受體阻斷劑1.受體阻斷劑能降低心室顫動的危險性，縮小梗死面積。2.長期治療可明顯減少猝死，降低死亡率。3.受體阻斷劑通過降低心率、心肌收縮力和血壓而減少心肌耗氧量4.通過降低缺血心臟兒茶酚胺水平，促使冠脈血流發(fā)生有利的再分布。作用受體阻斷劑 由

8、于在具體應(yīng)用中屢屢遇到的耐受性問題，2007年中國指南更突出使用時應(yīng)從低劑量開始，逐步增量。 美托洛爾(美多心安)：脂溶性，主要經(jīng)肝臟代謝，劑量25200mg/d； 阿替洛爾(氨酰心安)和比索洛爾(康可)：為水溶性，主要經(jīng)腎臟代謝，阿替洛爾(氨酰心安)12.5100mg/d；比索洛爾(康可)2.510mg/d；受體阻斷劑下列情況應(yīng)禁用：支氣管哮喘；心源性休克；心傳導(dǎo)阻滯(至度房室傳導(dǎo)阻滯)；重度心力衰竭；竇性心動過緩下列情況應(yīng)慎用：過敏史；充血性心力衰竭；糖尿??；肺氣腫或非過敏性支氣管炎；肝功能不全；甲狀腺功能低下；雷諾綜合征或其他周圍血管疾??；腎功能減退。受體阻斷劑 不良反應(yīng)及解決措施： 少

9、數(shù)患者服心得安或倍他樂克后有頭暈、多夢、失眠、抑郁等癥，可換用氨酰心安、比索洛爾，它們進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)少，因而這方面的副作用小。 羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑冠心病的病變基礎(chǔ)是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，脂質(zhì)沉著于血管壁內(nèi),脂質(zhì)異常是動脈粥樣硬化和冠心病重要危險因素，因而如何保持粥樣硬化斑塊穩(wěn)定，延緩其進(jìn)展是穩(wěn)定型心絞痛二級預(yù)防的重要內(nèi)容。背景背景羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑 羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，是一類新型抗高血脂藥物。由于這類藥物能有效的阻止內(nèi)源性膽固醇的合成,所以能顯著的降低血中膽固醇的水平，它還具有調(diào)整血脂，改善血管內(nèi)皮功能、增強(qiáng)血凝纖溶、逆轉(zhuǎn)AS、降低冠狀動脈疾病等作用，療效確切，不良

10、反應(yīng)較少，目前已廣泛用于臨床。羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑1.血漿中的膽固醇來源有外源性和內(nèi)源性兩種途徑2.外源性膽固醇主要來自食物，可通過調(diào)節(jié)食物結(jié)構(gòu)來控制攝入量；3.內(nèi)源性的則在肝臟中合成。在肝細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，由乙酸經(jīng)26步生物合成步驟合成內(nèi)源性膽固醇。 其中羥甲戊二酰輔酶A還原酶(3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶)是該合成過程中的限速酶，能催化HMG-CoA還原為甲羥戊酸。此步驟是內(nèi)源性膽固醇合成中關(guān)鍵一步，若抑制HMG-CoA還原酶，則內(nèi)源性膽固醇合成減少。羥甲戊二酰輔酶A還原酶抑制劑目前上市的藥物有：洛伐他汀(Lovastati n)：1987年美國默克公司上市的第一個他汀類調(diào)血脂藥物 普伐他汀(Pravastatin)：源于微生物的產(chǎn)品，由日本三共株式會社研究成功后于1989年率先在日本上市