第12章神經系統(tǒng)疾病患兒的_護理

1、兒科護理學兒科護理學（第（第3 3版）版）主主 編：熊杰平編：熊杰平 張玉蘭張玉蘭副主編：王玉香副主編：王玉香國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五”規(guī)劃教材全國衛(wèi)生職業(yè)教育教材建設指導委員會“十二五”規(guī)劃教材全國高職高專院校教材供護理、助產專業(yè)用兒科護理學兒科護理學第十二章神經系統(tǒng)疾病患兒的護理第十二章神經系統(tǒng)疾病患兒的護理1234化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、驚厥的身體狀況、護理診斷化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、驚厥的身體狀況、護理診斷及護理措施；及護理措施；上述疾病的病因、治療原則；上述疾病的病因、治療原則；上述疾病的輔助檢查及腦脊液變化特點；上述疾病的輔助檢查及腦脊液變化特點；按照護理程序對神經系統(tǒng)

2、疾病患兒實施整體護理。按照護理程序對神經系統(tǒng)疾病患兒實施整體護理。參見第二章第三節(jié)內容（已講）參見第二章第三節(jié)內容（已講）覓食反射、擁覓食反射、擁抱反射、握持反射、吸吮反射等，多于生后抱反射、握持反射、吸吮反射等，多于生后34個月消失個月消失角膜反射、瞳孔角膜反射、瞳孔反射、結膜反射、吞咽反射等反射、結膜反射、吞咽反射等腹壁反射、提睪反射、腱反射等腹壁反射、提睪反射、腱反射等2歲以內巴賓斯基征呈陽性為正常生理現(xiàn)象歲以內巴賓斯基征呈陽性為正常生理現(xiàn)象若單側出現(xiàn)或若單側出現(xiàn)或2歲后仍出現(xiàn)則為病理現(xiàn)象歲后仍出現(xiàn)則為病理現(xiàn)象 包括包括頸強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征頸強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征嬰兒

3、嬰兒34個月凱爾尼格征可為陽性個月凱爾尼格征可為陽性因嬰兒顱骨骨縫和前囟未完全閉合，腦膜刺激征因嬰兒顱骨骨縫和前囟未完全閉合，腦膜刺激征表現(xiàn)不明顯或出現(xiàn)較晚表現(xiàn)不明顯或出現(xiàn)較晚 v 隨著年齡增長，腦脊液的量逐漸增多，壓力逐漸升高隨著年齡增長，腦脊液的量逐漸增多，壓力逐漸升高v 正常腦脊液正常腦脊液外觀清亮透明外觀清亮透明，壓力，壓力0.690.691.96kPa1.96kPa，白細白細胞數(shù)不超過胞數(shù)不超過1010106/L106/L（嬰兒（嬰兒2020106/L106/L），糖含量，糖含量2.82.84.5mmol/L4.5mmol/L，氯化物，氯化物117117127mmol/L127mmo

4、l/L，蛋白，蛋白0.20.20.4g/L0.4g/L（新生兒（新生兒0.20.21.2g/L1.2g/L） 是由各種是由各種化膿性細菌化膿性細菌感染所致的急性腦膜炎癥。臨感染所致的急性腦膜炎癥。臨床上以床上以急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激征和腦脊液膿性刺激征和腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。改變?yōu)樘卣鳌?好發(fā)于嬰幼兒；好發(fā)于嬰幼兒； 死亡率高，可遺留神經系統(tǒng)后遺癥。死亡率高，可遺留神經系統(tǒng)后遺癥。 主要由主要由腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌和和流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌種細菌引起，占種細菌引起，占2/32/3。其中腦膜炎雙球菌腦膜

5、炎具有。其中腦膜炎雙球菌腦膜炎具有流行特征流行特征 新生兒和新生兒和2 2個月嬰兒以及免疫缺陷者，易發(fā)生大腸個月嬰兒以及免疫缺陷者，易發(fā)生大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌感染埃希菌和金黃色葡萄球菌感染 血源感染血源感染是最常見途徑是最常見途徑 鄰鄰近組織器官感染擴散波及腦膜近組織器官感染擴散波及腦膜 與與顱腔存在直接通道顱腔存在直接通道 全身感染中毒癥狀全身感染中毒癥狀：表現(xiàn)為：表現(xiàn)為發(fā)熱發(fā)熱、面色蒼白、煩躁不安。奈瑟菌、面色蒼白、煩躁不安。奈瑟菌感染起病急驟，可迅速出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑和休克。感染起病急驟，可迅速出現(xiàn)皮膚瘀點、瘀斑和休克。 急性腦功能障礙急性腦功能障礙：進行性加重的：進行性加重的意識

6、障礙意識障礙（萎靡、嗜睡、昏睡、（萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷），可有反復昏迷），可有反復驚厥驚厥發(fā)作發(fā)作 顱內壓增高顱內壓增高：表現(xiàn)為年長兒持續(xù)性頭痛、頻繁嘔吐，嬰兒則有尖：表現(xiàn)為年長兒持續(xù)性頭痛、頻繁嘔吐，嬰兒則有尖叫、前囟飽滿、張力增高、頭圍增大等表現(xiàn)，嚴重者合并叫、前囟飽滿、張力增高、頭圍增大等表現(xiàn)，嚴重者合并腦疝腦疝 腦膜刺激征腦膜刺激征：以頸項強直：以頸項強直最常見，克氏征、布氏征呈陽性最常見，克氏征、布氏征呈陽性 發(fā)熱可有可無，甚至體溫不升。發(fā)熱可有可無，甚至體溫不升。驚厥可不典型，僅有面部、肢體驚厥可不典型，僅有面部、肢體抽動。腦膜刺激征不明顯抽動。腦膜刺激征不明顯 顱內壓增高表現(xiàn)多

7、不明顯，僅有吐奶、尖叫、顱骨縫分離顱內壓增高表現(xiàn)多不明顯，僅有吐奶、尖叫、顱骨縫分離可出現(xiàn)可出現(xiàn)硬腦膜下積液硬腦膜下積液、腦室管膜炎、腦積水等并、腦室管膜炎、腦積水等并發(fā)癥?？蛇z留神經性耳聾、智力低下、腦性癱瘓、癲癇等后遺癥發(fā)癥。可遺留神經性耳聾、智力低下、腦性癱瘓、癲癇等后遺癥 外觀混濁似米湯樣外觀混濁似米湯樣，壓力增高壓力增高，白細胞數(shù)多達，白細胞數(shù)多達1000100010106 6/L/L以上，以以上，以中性粒細胞中性粒細胞為主，為主，蛋白含量增多，糖和氯化物含量明顯降低；腦脊液涂片檢查和蛋白含量增多，糖和氯化物含量明顯降低；腦脊液涂片檢查和培養(yǎng)可進一步明確致病菌培養(yǎng)可進一步明確致病菌使

8、用抗生素前做血培養(yǎng)，以幫助確定病原菌使用抗生素前做血培養(yǎng)，以幫助確定病原菌 白細胞總數(shù)及中性粒細胞大多明顯增高，但嚴重感白細胞總數(shù)及中性粒細胞大多明顯增高，但嚴重感染者白細胞計數(shù)可減少染者白細胞計數(shù)可減少：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡單方法：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡單方法頭顱頭顱MRI或或CT檢查，明確腦部病變和并發(fā)癥檢查，明確腦部病變和并發(fā)癥：第三代頭孢菌素：第三代頭孢菌素 藥敏結果，應早期、藥敏結果，應早期、足量、足療程（奈瑟菌足量、足療程（奈瑟菌7-10天，流、肺天，流、肺10-14天，金葡天，金葡菌菌3-4周以上）靜脈給藥周以上）靜脈給藥：地塞米松靜脈注射：地塞米松靜脈注射2-3天天

9、：降溫、止驚、降顱壓，維持水電平衡：降溫、止驚、降顱壓，維持水電平衡 ：穿刺引流，注入抗生素，分流：穿刺引流，注入抗生素，分流 與細菌感染有關與細菌感染有關顱內壓增高顱內壓增高 與攝入不足、與攝入不足、機體消耗增多有關機體消耗增多有關 與驚厥發(fā)作有關與驚厥發(fā)作有關 與家長擔心預后不良有關與家長擔心預后不良有關環(huán)境、休息、監(jiān)測環(huán)境、休息、監(jiān)測T T、降溫、飲水等、降溫、飲水等 監(jiān)測患兒生命體征和神志變化，識別顱內壓增高，腦疝監(jiān)測患兒生命體征和神志變化，識別顱內壓增高，腦疝 觀察硬腦膜下積液、腦積水等并發(fā)癥觀察硬腦膜下積液、腦積水等并發(fā)癥昏迷、驚厥患兒，防墜床，舌咬傷，窒息等昏迷、驚厥患兒，防墜床

10、，舌咬傷，窒息等 給予三高清淡、易消化的流質或半流質飲食，少量多餐給予三高清淡、易消化的流質或半流質飲食，少量多餐 頻繁嘔吐不能進食者應靜脈營養(yǎng)頻繁嘔吐不能進食者應靜脈營養(yǎng)預防上呼吸道、消化道感染，按期接種疫苗。解預防上呼吸道、消化道感染，按期接種疫苗。解釋病情，有神經系統(tǒng)后遺癥患兒，及早康復訓練釋病情，有神經系統(tǒng)后遺癥患兒，及早康復訓練 是由各種是由各種病毒病毒感染引起的感染引起的顱內顱內急性炎癥。分病毒性急性炎癥。分病毒性腦膜炎、病毒性腦炎和病毒性腦膜腦炎。臨床以腦膜炎、病毒性腦炎和病毒性腦膜腦炎。臨床以發(fā)熱、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神異常及意識障礙頭痛、嘔吐、精神異常及意識障礙為特征。為特征

11、。大多數(shù)呈自限性病程，危重者急進性加重，可留下大多數(shù)呈自限性病程，危重者急進性加重，可留下后遺癥，甚至死亡。后遺癥，甚至死亡。僅僅1/4-1/3能確定致病病毒，其中能確定致病病毒，其中80為為腸道病毒，腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等病毒經呼吸道或消化道進入淋巴系統(tǒng)內繁殖，然病毒經呼吸道或消化道進入淋巴系統(tǒng)內繁殖，然后通過血液循環(huán)感染顱外某些臟器，若病毒在定居的臟器中后通過血液循環(huán)感染顱外某些臟器，若病毒在定居的臟器中進一步大量繁殖，可能侵入腦或腦膜組織，對腦或腦膜組織進一步大量繁殖，可能侵入腦或腦膜組織，對腦或腦膜

12、組織造成直接破壞，如變性、滲出、壞死等，更可以由于宿主對造成直接破壞，如變性、滲出、壞死等，更可以由于宿主對病毒發(fā)生強烈免疫反應，導致神經及其周圍血管、組織損傷，病毒發(fā)生強烈免疫反應，導致神經及其周圍血管、組織損傷，故而表現(xiàn)出中樞神經受累癥狀故而表現(xiàn)出中樞神經受累癥狀 起病急，因病變部位和范圍不同，表現(xiàn)不同起病急，因病變部位和范圍不同，表現(xiàn)不同 彌漫性大腦病變表現(xiàn)：彌漫性大腦病變表現(xiàn)：發(fā)熱、驚厥、意識障礙和顱內壓增高發(fā)熱、驚厥、意識障礙和顱內壓增高 累及額葉皮質運動區(qū)：反復驚厥發(fā)作累及額葉皮質運動區(qū)：反復驚厥發(fā)作 累及額葉底部和顳葉邊緣系統(tǒng)：精神情緒異常累及額葉底部和顳葉邊緣系統(tǒng)：精神情緒異常

13、 部分以癱瘓或不自主運動為主要表現(xiàn)部分以癱瘓或不自主運動為主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、嗜睡發(fā)熱、嘔吐、嗜睡，年長兒訴頭，年長兒訴頭痛，嬰兒則煩躁不安、易激惹，可有痛，嬰兒則煩躁不安、易激惹，可有頸項強直頸項強直等腦膜刺激征，等腦膜刺激征，很少有嚴重意識障礙、驚厥及局限性神經系統(tǒng)體征很少有嚴重意識障礙、驚厥及局限性神經系統(tǒng)體征外觀清亮外觀清亮，壓力正常或增高，白細胞數(shù)正常或輕度增，壓力正常或增高，白細胞數(shù)正常或輕度增多，一般少于多，一般少于30030010106 6/L/L，早期以中性粒細胞為主，晚期以淋巴，早期以中性粒細胞為主，晚期以淋巴細胞為主，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物

14、含量正常。涂細胞為主，蛋白含量正?；蜉p度增高，糖和氯化物含量正常。涂片或培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)片或培養(yǎng)無細菌發(fā)現(xiàn)部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測陽性部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體檢測陽性以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征頭部頭部CTCT和磁共振檢查可協(xié)助診斷和磁共振檢查可協(xié)助診斷：休息，降溫、止驚、消除腦水腫、降低：休息，降溫、止驚、消除腦水腫、降低顱內壓顱內壓：維持水、電解質平衡，供給營養(yǎng)：維持水、電解質平衡，供給營養(yǎng)：阿昔洛韋是皰疹病毒治療的首選藥；：阿昔洛韋是皰疹病毒治療的首選藥；更昔洛韋對巨細胞病毒；利巴韋林對更昔洛韋對巨細胞病毒；利巴韋林對

15、RNARNA病毒有效。病毒有效。療程為療程為10-1410-14天天 與病毒血癥有關與病毒血癥有關 與腦實質炎癥有關與腦實質炎癥有關與昏迷、癱瘓有關與昏迷、癱瘓有關 與攝入不足有關與攝入不足有關v 維持正常體溫維持正常體溫 v 促進腦功能恢復：促進腦功能恢復：臥床休息，保持安靜，減少刺激。遵醫(yī)囑給臥床休息，保持安靜，減少刺激。遵醫(yī)囑給予抗病毒藥物、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑等，必要時給予吸氧，以減輕腦予抗病毒藥物、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑等，必要時給予吸氧，以減輕腦缺氧缺氧v 促進肢體功能恢復促進肢體功能恢復 置軀體于功能位，病情穩(wěn)定后及早行主、被動功能鍛煉置軀體于功能位，病情穩(wěn)定后及早行主、被動功能鍛煉 昏迷患兒

16、護理：日常生活和衛(wèi)生護理。常翻身拍背，防壓瘡昏迷患兒護理：日常生活和衛(wèi)生護理。常翻身拍背，防壓瘡和墜積性肺炎；仰臥位時，頭應偏向一側，利于分泌物排出；和墜積性肺炎；仰臥位時，頭應偏向一側，利于分泌物排出；尿潴留留置尿管者，定期沖洗膀胱，防泌尿道感染尿潴留留置尿管者，定期沖洗膀胱，防泌尿道感染v 保證營養(yǎng)供應；保證營養(yǎng)供應；密切觀察病情；密切觀察病情；心理護理；健康指導心理護理；健康指導 是指全身或局部骨骼肌群是指全身或局部骨骼肌群突然突然發(fā)生發(fā)生不自主收縮不自主收縮，以，以強直性或陣攣性運動發(fā)作為主要表現(xiàn)，常伴強直性或陣攣性運動發(fā)作為主要表現(xiàn)，常伴意識喪失意識喪失。 是是兒科常見急癥兒科常見急

17、癥，尤其是嬰幼兒，發(fā)生率可達，尤其是嬰幼兒，發(fā)生率可達4%-10%4%-10%，是成人的是成人的10-1510-15倍。倍。 反復反復發(fā)作可導致腦組織缺氧性損傷。發(fā)作可導致腦組織缺氧性損傷。 顱內感染顱內感染：細菌、病毒、寄生蟲、真菌等引起的腦細菌、病毒、寄生蟲、真菌等引起的腦炎或腦膜炎等炎或腦膜炎等 顱外感染：顱外感染：熱性驚厥熱性驚厥、感染中毒性腦病、破傷風等、感染中毒性腦病、破傷風等 顱內疾?。猴B內疾?。猴B腦損傷與出血、先天發(fā)育畸形、顱內顱腦損傷與出血、先天發(fā)育畸形、顱內占位性病變、癲癇等占位性病變、癲癇等顱外疾病顱外疾病：營養(yǎng)性疾?。ㄊ肿愦まY）、營養(yǎng)性疾病（手足搐搦癥）、代謝代謝性性

18、疾疾?。ǖ脱}）、心?。ǖ脱}）、心源性源性疾?。ǚ逅穆?lián)癥）、疾?。ǚ逅穆?lián)癥）、腎源腎源性性疾病（腎性高血壓腦病）等疾?。I性高血壓腦?。┑韧蝗煌蝗灰庾R喪失意識喪失，面部及四肢等全身，面部及四肢等全身骨骼肌強骨骼肌強直陣攣性收縮直陣攣性收縮，眼球固定、斜視或上翻，口吐白沫，牙，眼球固定、斜視或上翻，口吐白沫，牙關緊閉關緊閉，舌后墜，面色，舌后墜，面色發(fā)青，部分患兒還有發(fā)青，部分患兒還有大小便失禁大小便失禁。新生兒和小嬰兒驚厥常不典型，多為微小新生兒和小嬰兒驚厥常不典型，多為微小發(fā)作，如反復眨眼、雙眼凝視、面部和肢體局部抽動等發(fā)作，如反復眨眼、雙眼凝視、面部和肢體局部抽動等驚厥持續(xù)發(fā)作驚厥持

19、續(xù)發(fā)作3030分鐘以上分鐘以上，或兩次發(fā)作，或兩次發(fā)作間歇意識不能完全間歇意識不能完全恢復?？芍氯毖跣阅X損害甚至死亡恢復。可致缺氧性腦損害甚至死亡 3月月-5歲，體溫歲，體溫38以上時突然出現(xiàn)以上時突然出現(xiàn)驚厥，排驚厥，排出顱內感染和其他致驚厥的器質性和代謝性疾病，即可出顱內感染和其他致驚厥的器質性和代謝性疾病，即可診斷。診斷。70%70%以上發(fā)生于上呼吸道感染，以上發(fā)生于上呼吸道感染，是是嬰幼兒最常見嬰幼兒最常見驚驚厥厥。以單純型熱性驚厥最為常見，具備以下特點：。以單純型熱性驚厥最為常見，具備以下特點： 持續(xù)時間短，持續(xù)時間短，10分鐘分鐘 一一次熱程僅次熱程僅1次，偶有次，偶有2次次 再次

20、發(fā)熱時，可再次驚厥再次發(fā)熱時，可再次驚厥 少有驚厥持續(xù)狀態(tài)少有驚厥持續(xù)狀態(tài)單純型熱性驚厥單純型熱性驚厥復雜型熱性驚厥復雜型熱性驚厥占占FS的比例的比例7030起病年齡起病年齡6個月個月5歲歲6個月、個月、6個個月月5歲、歲、5歲歲發(fā)作形式發(fā)作形式全身性發(fā)作全身性發(fā)作局灶性發(fā)作或全身性發(fā)作局灶性發(fā)作或全身性發(fā)作持續(xù)時間持續(xù)時間多短暫，多短暫，10分鐘分鐘時間長，時間長，15分鐘以上分鐘以上發(fā)作次數(shù)發(fā)作次數(shù) 一次熱程僅一次熱程僅1 1次，偶有次，偶有2次次24小時反復多次發(fā)作小時反復多次發(fā)作 神經系統(tǒng)異常神經系統(tǒng)異常陰性陰性可陽性可陽性驚厥持續(xù)狀態(tài)驚厥持續(xù)狀態(tài)少有少有可常見可常見單純型熱性驚厥與復雜型熱性驚厥的臨床特點單純型熱性驚厥與復雜型熱性驚厥的臨床特點 根據(jù)病情做生化、根據(jù)病情做生化、腦脊液等檢查。必要腦脊液等檢查。必要時做腦電圖、頭部時做腦電圖、頭部CTCT、MRIMRI或腦血管造影等或腦