糖尿病用藥課件

1、糖尿病的合理糖尿病的合理( (H LH L) )用藥用藥第一頁，共三十六頁。糖尿病用藥 糖尿病糖尿病（diabetes mellitus）是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足，以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低對(duì)胰島素敏感性降低引起蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝(dixi)紊亂綜合征，以高血糖高血糖為主要代謝特點(diǎn)。 國際2010年最新研究報(bào)告指出，全世界共有糖尿病者2.8億例，預(yù)計(jì)到2030年將達(dá)到4.38億。 我國每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬萬人 每天有新發(fā)糖尿病患者3400人 每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者143人第二頁，共三十六頁。糖尿病用藥糖尿病的診斷糖尿病的診斷(

2、(ZHZH NDU NNDU N) )第三頁，共三十六頁。糖尿病用藥美國糖尿病學(xué)會(huì)(xuhu)（ADA）推薦將糖化血紅蛋白（HbA1c）為新的診斷指標(biāo)，減低漏診患者的數(shù)量，不僅可評(píng)估23 個(gè)月內(nèi)患者的血糖控制水平，而且還可用于判斷患者自我血糖檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性及次數(shù)安排是否足夠。治療之初至少每三個(gè)月檢測(cè)一次，治療達(dá)標(biāo)后每六個(gè)月檢查一次在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果以及 HbA1c 水平綜合判斷良好一般差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.5-7.57.5第

3、四頁，共三十六頁。糖尿病用藥 分類分類： 1型糖尿病，即胰島素依賴型，胰島素分泌絕對(duì)不足所致(SU ZH )； 2型糖尿病，即非胰島素依賴型，胰島素分泌相對(duì)不足或不敏感； 1型糖尿病2型糖尿病起病年齡多25歲多40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時(shí)體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，老年患者易發(fā)生高滲性高血糖昏迷慢性并發(fā)癥腎病30-40%，主要死因20%左右心血管病較少70%左右，主要死因腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴外源性胰島素生存，對(duì)胰島素敏感生存不依賴胰

4、島素，應(yīng)用時(shí)對(duì)胰島素抵抗第五頁，共三十六頁。糖尿病用藥第六頁，共三十六頁。糖尿病用藥糖尿病教育飲食控制(kngzh)運(yùn)動(dòng)治療合理用藥合理用藥自我監(jiān)測(cè)糖尿病綜合(zngh)治療原則第七頁，共三十六頁。糖尿病用藥藥物藥物( (Y OW Y OW ) )分類分類 胰島素胰島素 胰島素增敏劑（雙胍類、噻唑胰島素增敏劑（雙胍類、噻唑(sizu)(sizu)烷二酮類烷二酮類TZDTZD） 胰島素促分泌劑（磺酰脲類胰島素促分泌劑（磺酰脲類SUSU、格列奈類、）、格列奈類、） 腸道葡萄糖抑制劑腸道葡萄糖抑制劑 第八頁，共三十六頁。糖尿病用藥第九頁，共三十六頁。糖尿病用藥 1 1型糖尿病型糖尿病需終身使用胰島素

5、治療，根據(jù)病情與治療效果可選用胰島素常規(guī)治療（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）和胰島素強(qiáng)化治療（餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素）。 胰島素劑量必須個(gè)體化，通常每34天調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到(zhdo)空腹血糖達(dá)標(biāo)。開始時(shí)，每天10-20U，分3次餐前注射。一般每餐前15-45分鐘皮下注射。 若患者胰島功能很差，不能維持基礎(chǔ)性胰島素分泌，則應(yīng)加用精蛋白鋅胰島素，或者在晚上10-12時(shí)在增加一次胰島素注射，以保持黎明時(shí)血糖維持在正常范圍。第十頁，共三十六頁。糖尿病用藥雙胍類藥物鹽酸(Y N SUN)二甲雙胍鹽酸二甲雙胍片（格華止） 中美上海施貴寶制藥 500mg*20片 /緩釋片（麥特美） 青島黃海

6、 0.5g*30片作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖的輸出； 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2%； 其他作用：減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率，防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展，可用于糖尿病預(yù)防，降低體重用法：隨餐服用隨餐服用（普通(ptng)片）、餐前半小服用（腸溶片餐前半小服用（腸溶片）；作為超重和肥胖2型糖尿病患者的一線用藥。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乳酸酸中毒（罕見） 第十一頁，共三十六頁。糖尿病用藥注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)： 與胰島素或促分泌劑聯(lián)合使用可能增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn); 禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受大手術(shù)的患者; 使用碘化造影劑前后碘化造影劑前后4848小時(shí)小時(shí)暫停

7、使用、不推薦孕婦(ynf)使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用; 與速尿、西咪替丁速尿、西咪替丁合用血藥濃度增加，副作用增強(qiáng); 與地高辛地高辛合用應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能腎功能; 增加華法林華法林的抗凝傾向，會(huì)增加出血增加出血的不良反應(yīng)。第十二頁，共三十六頁。糖尿病用藥噻唑噻唑( (S S IZU IZU ) )烷二酮類藥物烷二酮類藥物主要藥物：主要藥物：羅格列酮、 鹽酸吡格列酮片（歐迪貝）鹽酸吡格列酮片（歐迪貝） 石藥集團(tuán)石藥集團(tuán) 15mg15mg* *1414片片作用機(jī)制：作用機(jī)制： 促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%用法：與進(jìn)食無關(guān)，適用于用法：與進(jìn)

8、食無關(guān)，適用于2 2型糖尿病型糖尿病（與飲食和體育鍛煉結(jié)合），單藥（與飲食和體育鍛煉結(jié)合），單藥不能滿意控制不能滿意控制(kngzh)(kngzh)血糖時(shí)，與磺酰脲類、二甲雙胍或胰島素合用血糖時(shí)，與磺酰脲類、二甲雙胍或胰島素合用不良反應(yīng)不良反應(yīng): :第十三頁，共三十六頁。糖尿病用藥可引起貧血(pnxu)和紅細(xì)胞減少可引起(ynq)體重增加和水腫與骨折和心衰風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)增加有關(guān)單用不引起低血糖，與磺脲類及胰島素合用可增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)第十四頁，共三十六頁。糖尿病用藥噻唑烷二酮類應(yīng)用噻唑烷二酮類應(yīng)用(yngyng)(yngyng)注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)自身胰島功能很差時(shí),單用降糖作用不明顯應(yīng)定期檢查

9、肝功能肝功能，若有活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶增高轉(zhuǎn)氨酶增高2 2倍以倍以上者禁用 肝功能不全者禁用（活動(dòng)性肝病或肝酶升高大于2.5倍） 不用于1型糖尿病、不用于心功能不全者第十五頁，共三十六頁。糖尿病用藥磺酰脲類藥物胰島素促分泌(FNM )劑主要藥物(yow)：格列本脲、格列美脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮作用機(jī)制：刺激胰島作用機(jī)制：刺激胰島b b細(xì)胞分泌胰島素細(xì)胞分泌胰島素 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1%-2%1%-2%藥名廠家、規(guī)格相互作用格列齊特緩釋片格列齊特緩釋片天津施維雅天津施維雅 30mg30mg* *6060片片禁止與雙氯苯咪唑連用，可能出現(xiàn)禁止與雙氯苯咪唑

10、連用，可能出現(xiàn)低血糖，甚至昏迷低血糖，甚至昏迷格列吡嗪緩釋片（秦蘇）格列吡嗪緩釋片（秦蘇） 江蘇揚(yáng)子江江蘇揚(yáng)子江 5mg5mg* *2424片片與香豆素類、磺胺類、氯霉素、與香豆素類、磺胺類、氯霉素、環(huán)磷酰胺、水楊酸類等合用可增環(huán)磷酰胺、水楊酸類等合用可增加降血糖作用加降血糖作用格列喹酮片（糖適平）格列喹酮片（糖適平） 北京萬輝雙鶴北京萬輝雙鶴30mg30mg* *6060片片與水楊酸類、磺胺類、四環(huán)素類、與水楊酸類、磺胺類、四環(huán)素類、氯丙嗪等加強(qiáng)降糖作用氯丙嗪等加強(qiáng)降糖作用格列美脲片（佑蘇）格列美脲片（佑蘇） 揚(yáng)子江揚(yáng)子江 2mg2mg* *1010片片與水楊酸類，磺胺類，抗結(jié)核病藥，與水楊

11、酸類，磺胺類，抗結(jié)核病藥，四環(huán)素類，氯霉素，氯丙嗪，香豆四環(huán)素類，氯霉素，氯丙嗪，香豆素類等合用可加強(qiáng)降糖作用素類等合用可加強(qiáng)降糖作用第十六頁，共三十六頁。糖尿病用藥用法(yn f)：餐前餐前30 min30 min服用服用不良反應(yīng)： 使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者，體重增加；注意事項(xiàng)： 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者可選擇每日一次服用的藥物第十七頁，共三十六頁。糖尿病用藥l妊娠糖尿病或哺乳期l合并嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷及大手術(shù)期間l酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷l嚴(yán)重肝腎功能不全l造血(zo xu)系統(tǒng)受抑制、白細(xì)胞缺乏者注意：對(duì)磺胺類

12、藥物過敏者慎用。第十八頁，共三十六頁。糖尿病用藥格列奈類主要藥物主要藥物 瑞格列奈片（北京萬生藥業(yè)）瑞格列奈片（北京萬生藥業(yè)） 0.5mg0.5mg* *3030片片、 那格列奈片（河南天方那格列奈片（河南天方(Tinfng)(Tinfng)） 60mg60mg* *2424片片作用機(jī)制及特點(diǎn)作用機(jī)制及特點(diǎn) 刺激胰島素的早期分泌；吸收快、起效快和作用時(shí)間短；適合降低餐適合降低餐后糖后糖，該類藥物大部分從肝臟排泄，僅有8%從腎臟排泄，適用于糖尿病糖尿病腎病患者腎病患者。降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%用法：餐前即刻服用用法：餐前即刻服用第十九頁，共三十六頁。糖尿病用藥 副作

13、用副作用 低血糖（頻率和程度(chngd)低于磺脲類藥物） 胃腸道反應(yīng) 肝腎功能不全者禁用服用(f yn)方法餐時(shí)服用餐時(shí)服用，每日3次第二十頁，共三十六頁。糖尿病用藥-糖苷酶抑制劑主要藥物主要藥物阿卡波糖片（拜糖平） 北京拜耳 50mg*30片、 （卡博平） 杭州中美華東(Hudng)制藥 50mg*45片伏格列波糖分散片 江蘇晨牌 0.2mg*30片作用機(jī)制作用機(jī)制 抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，改善空腹血糖，適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%用法：用餐前即刻

14、或與第一口食物咀嚼同服用法：用餐前即刻或與第一口食物咀嚼同服第二十一頁，共三十六頁。糖尿病用藥其他作用：其他作用： 不增加體重 阿卡波糖可防止或延緩糖耐量減低IGT進(jìn)展為2型糖尿病 可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)-葡萄糖酐酶抑制劑注意事項(xiàng)葡萄糖酐酶抑制劑注意事項(xiàng) 在與其他降糖藥物合用時(shí)，若出現(xiàn)低血糖，不應(yīng)使用蔗糖，應(yīng)使用葡萄糖糾正。第二十二頁，共三十六頁。糖尿病用藥有明顯消化和吸收障礙(zhng i)的慢性胃腸功能紊亂患者禁用； 孕婦兒童；重度肝腎功能異常；感染發(fā)熱、糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙患有由于腸脹氣而可能惡化的疾患胃腸道反應(yīng)(fnyng)，腹脹、排氣偶見

15、轉(zhuǎn)氨酶增高、皮膚過敏反應(yīng)副作用禁忌癥第二十三頁，共三十六頁。糖尿病用藥第二十四頁，共三十六頁。糖尿病用藥1 1型糖尿病患者型糖尿病患者2 2型糖尿病患者型糖尿病患者生活方式+口服藥聯(lián)合治療仍未達(dá)標(biāo)者。最大劑量口服藥治療后糖化血紅蛋白仍大于7.0%時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療，口服降糖藥可以保留。僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，不必停用胰島素促分泌劑。新診斷的 2 型糖尿病患者伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療。與與1 1型糖尿病鑒別型糖尿病鑒別(jinbi)(jinbi)困難的消瘦患者困難的消瘦患者無明顯誘因的體重下降者無明顯誘因的體重下降者第二十五頁，共三十六頁。糖尿病用藥的使用包括中效包括中效 or

16、or 長效胰島素長效胰島素適應(yīng)證：適應(yīng)證： 口服藥失效時(shí)，口服藥+胰島素治療的首選用藥使用方法：使用方法：繼續(xù)OAD（口服降糖藥物）治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射起始劑量約為0.2 U/kg體重根據(jù)(gnj)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3-4天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4個(gè)單位直至空腹血糖達(dá)標(biāo)白天血糖不達(dá)標(biāo)者可改為每天多次注射第二十六頁，共三十六頁。糖尿病用藥適應(yīng)征適應(yīng)征 在基礎(chǔ)胰島素和口服藥物聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳者 需要進(jìn)餐時(shí)間靈活的患者 在預(yù)混胰島素治療的基礎(chǔ)上血糖仍然未達(dá)標(biāo)或反復(fù)出現(xiàn)低血糖者使用方法：使用方法： 根據(jù)空腹血糖和三餐前后血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前 胰島素用量

17、，每3-5天調(diào)整一次，每次調(diào)整1-4單位，直到(zhdo)血糖達(dá)標(biāo)第二十七頁，共三十六頁。糖尿病用藥胰島素強(qiáng)化治療的一種形式胰島素強(qiáng)化治療的一種形式(xngsh)(xngsh)，更接近生理性胰島素分泌模式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射。需要胰島素泵來實(shí)施需要胰島素泵來實(shí)施。適用人群：適用人群：1 1型糖尿病型糖尿病患者患者；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女；需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者第二十八頁，共三十六頁。糖尿病用藥老年人糖尿病的的藥物(Y OW )治療 低血糖對(duì)老年人的危害較大

18、，因此既要做到較好的血糖控制，又要防止低血糖?？刹扇捤芍委煼桨?，即將空腹血糖控制在空腹血糖控制在8 8mmol/L以下，餐后以下，餐后2 2小時(shí)小時(shí)血糖控制在血糖控制在1212mmol/L以下為標(biāo)準(zhǔn)。以下為標(biāo)準(zhǔn)。 老年人在選擇口服藥時(shí)注意： 老年人常有器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍忌用二甲雙胍； 有心功能不全者心功能不全者避免使用噻唑烷二酮類； 避免避免選用作用強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間長的SU類降糖藥如格列本脲等，以避免降血糖； 可選擇 - -葡萄葡萄(p to)(p to)糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑，或半衰期短的胰島素半衰期短的胰島素促分泌劑，根據(jù)血糖變化逐漸加

19、量。第二十九頁，共三十六頁。糖尿病用藥糖尿病急性糖尿病急性( (J X NGJ X NG) )并發(fā)癥的藥物治療并發(fā)癥的藥物治療 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病尤其是1型糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥。常采用短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，這樣既能有效地抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀和血漿滲透壓降低過快帶來的各種( zhn)危險(xiǎn)。 開始時(shí)，以0.1U/(Kgh)(成人5-7U/h)胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注，通常血糖可依2.8-4.2mmol/(Lh)下降，如在第1小時(shí)內(nèi)下降未達(dá)2.8mmol/L,且脫水狀態(tài)已基本糾正，胰島素劑量可加倍，每1-2小時(shí)測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況進(jìn)行調(diào)整，使

20、血糖下降速率穩(wěn)定在上述范圍內(nèi)。 對(duì)于重癥患者重癥患者，補(bǔ)液補(bǔ)液也十分重要，不僅能糾正失水，恢復(fù)腎灌注，還有助于血糖下降和酮體的清除。通常首先補(bǔ)給生理鹽水，第二階段補(bǔ)5%葡萄糖或糖鹽第三十頁，共三十六頁。糖尿病用藥 水。注意(zh y)在胰島素和補(bǔ)液治療的同時(shí)同時(shí)可采用口服或靜脈滴注的方式補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀，避免低鉀血癥的發(fā)生。對(duì)于重度酸中毒者，當(dāng)pH降至6.9-7.0時(shí)，用5%碳酸氫鈉0.51ml/kg，稀釋成1.5%等滲溶液靜滴。pH上升至7.0，停止補(bǔ)堿。第三十一頁，共三十六頁。糖尿病用藥糖尿病慢性并發(fā)癥的藥物(Y OW )治療糖尿病合并糖尿病合并(hbng)(hbng)高血壓時(shí)，血壓控制目標(biāo)為高血

21、壓時(shí)，血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg130/80mmHg以下，以降低心以下，以降低心血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管病變及微血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性，藥物治療首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（抑制劑（ACEIACEI，如卡托普利）和血管緊張素，如卡托普利）和血管緊張素受體拮抗藥（受體拮抗藥（ARBARB，如氯沙，如氯沙坦）。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使用坦）。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，使用受體拮抗受體拮抗藥和噻藥和噻 類利尿劑時(shí)，應(yīng)注意藥物對(duì)糖代謝的不良影響。類利尿劑時(shí)，應(yīng)注意藥物對(duì)糖代謝的不良影響。2 2型糖尿病合并以總膽固

22、醇或低密度脂蛋白增高為主的脂質(zhì)異常血癥者，型糖尿病合并以總膽固醇或低密度脂蛋白增高為主的脂質(zhì)異常血癥者，宜選用羥甲基戊二酸單酰輔酶宜選用羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)A(HMG-CoA)還原酶抑制劑（他汀類藥物），還原酶抑制劑（他汀類藥物），以甘油三酯升高為主者可選用貝特類藥物。煙酸類調(diào)血脂藥可升高血糖，以甘油三酯升高為主者可選用貝特類藥物。煙酸類調(diào)血脂藥可升高血糖，故應(yīng)禁用。故應(yīng)禁用。第三十二頁，共三十六頁。糖尿病用藥新診斷(ZHNDU N)的糖尿病患者無須用藥新診斷(ZHNDU N)的糖尿病患者無須用藥誤區(qū)一新診斷的糖尿病患者無須用藥 以往對(duì)于新診斷的糖尿病人通常先進(jìn)行以往對(duì)于新診斷的糖尿病人通常先進(jìn)行2 23 3個(gè)月的生活方式干預(yù)個(gè)月的生活方式干預(yù)( (包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和減輕體重包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和減輕體重) )，倘若血糖仍然控制不好，才給，倘若血糖仍然控制不好，才給予予(jy)(jy)藥物治療。藥物治療。 長期研究發(fā)現(xiàn)長期研究發(fā)現(xiàn), ,僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達(dá)僅靠生活方式干預(yù)，絕大多數(shù)患者的血糖都不能控制達(dá)標(biāo)，而持續(xù)高血糖會(huì)損害血管和胰島細(xì)胞。標(biāo)，而持續(xù)高血糖會(huì)損害血管和胰島細(xì)胞。 為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對(duì)胰島及各臟器血管為了使血糖能夠盡早控制達(dá)標(biāo)，解除高血糖對(duì)胰島及各臟器血管的毒性作用，保護(hù)和逆轉(zhuǎn)殘存